Zwężenie tętnicy nerkowej (PA): przyczyny, oznaki, diagnoza, leczenie, operacja

Zwężenie tętnicy nerkowej (SPA) jest poważną chorobą, której towarzyszy zwężenie światła naczynia, które odżywia nerkę. Patologia leży w jurysdykcji nie tylko nefrologów, ale także kardiologów, ponieważ główną manifestacją zwykle staje się ciężkie nadciśnienie, które trudno jest skorygować.

Pacjenci ze zwężeniem tętnic nerkowych to przeważnie osoby starsze (po 50 latach), ale u ludzi młodych można również zdiagnozować zwężenie. Wśród starszych osób z miażdżycą naczyń krwionośnych, mężczyźni są dwukrotnie więksi od kobiet, a w przypadku wrodzonej patologii naczyniowej przeważają kobiety, u których choroba pojawia się po 30-40 latach.

Co dziesiąta osoba cierpiąca na nadciśnienie ma główną przyczynę tego stanu zwężeniem głównych naczyń nerkowych. Obecnie ponad 20 różnych zmian jest już znanych i opisanych, co prowadzi do zwężenia tętnic nerkowych (PA), wzrostu ciśnienia i wtórnych procesów twardzinowych w miąższu narządu.

Częstość występowania patologii wymaga zastosowania nie tylko nowoczesnych i dokładnych metod diagnozowania, ale także szybkiego i skutecznego leczenia. Uznaje się, że najlepsze wyniki można osiągnąć podczas chirurgicznego leczenia zwężenia, podczas gdy leczenie zachowawcze odgrywa rolę wspierającą.

Przyczyny zwężenia PA

Miażdżyca i dysplazja włóknisto-mięśniowa ściany tętnicy są najczęstszymi przyczynami zawężenia tętnicy nerkowej. Miażdżyca stanowi do 70% przypadków, a dysplazja włókniako-mięśniowa stanowi około jednej trzeciej przypadków.

Miażdżyca tętnic nerkowych ze zwężeniem światła jest zwykle spotykana u starszych mężczyzn, często z istniejącą chorobą wieńcową, cukrzycą, otyłością. Blaszki lipidowe są częściej zlokalizowane w początkowych segmentach naczyń nerkowych, w pobliżu aorty, na którą może również wpływać miażdżyca, środkowa część naczyń krwionośnych i strefa rozgałęziania w miąższu organów są znacznie mniej powszechne.

Dysplazja włóknisto-mięśniowa jest wrodzoną patologią, w której ścianka tętnicy pogrubia, co prowadzi do zmniejszenia jej światła. Ta zmiana jest zwykle zlokalizowana w środkowej części PA, 5 razy częściej diagnozowana u kobiet i może być obustronna.

miażdżyca (po prawej) i dysplazja włókniako-mięśniowa (po lewej) - główne przyczyny zwężenia PA

Około 5% OSO jest spowodowane innymi przyczynami, w tym zapaleniem ścian naczyń, powiększeniem tętniaka, zakrzepicą i zatorowością tętnic nerek, uciskiem nowotworu, położeniem na zewnątrz, chorobą Takayasu, wypadaniem nerki. U dzieci występuje wewnątrzmaciczne zaburzenie rozwojowe układu naczyniowego ze zwężeniem PA, które objawi się jako nadciśnienie w dzieciństwie.

Możliwe jest zarówno jednostronne, jak i obustronne zwężenie tętnic nerkowych. Klęskę obu naczyń obserwuje się w wrodzonych dysplazjach, miażdżycy, cukrzycy i postępuje bardziej złośliwie, ponieważ dwie nerki są jednocześnie w stanie niedokrwienia.

W przypadku naruszenia przepływu krwi przez naczynia nerkowe uruchamia się system regulacji poziomu ciśnienia krwi. Hormon reniny i enzym przekształcający angiotensynę przyczyniają się do powstawania substancji powodujących skurcz małych tętniczek i wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Rezultatem jest nadciśnienie. W tym samym czasie nadnercza wytwarzają nadmiar aldosteronu, pod którego wpływem zatrzymywany jest płyn i sód, co również przyczynia się do wzrostu ciśnienia.

Po pokonaniu nawet jednej z tętnic, prawej lub lewej, wyzwalane są wyżej opisane mechanizmy nadciśnienia. Z biegiem czasu, zdrowa nerka jest "przebudowywana" na nowy poziom ciśnienia, który jest nadal utrzymywany, nawet jeśli chore nerki są całkowicie usunięte lub przepływ krwi jest przywracany w niej przez angioplastykę.

Oprócz aktywacji systemu utrzymywania ciśnienia chorobie towarzyszą zmiany niedokrwienne w samej nerce. Na tle braku krwi tętniczej dochodzi do dystrofii kanalików, tkanka łączna wzrasta w zrębie i kłębuszkach ciała, co z czasem prowadzi do atrofii i stwardnienia zrogowaciałego. Nerka jest zagęszczona, zredukowana i niezdolna do wykonywania przypisanych jej funkcji.

Manifestacje SPA

Przez długi czas uzdrowisko może istnieć bezobjawowo lub w postaci łagodnego nadciśnienia. Jasne objawy kliniczne choroby pojawiają się, gdy zwężenie naczynia osiąga 70%. Objawy obejmują najczęściej występujące wtórne nadciśnienie tętnicze nerkowe oraz oznaki upośledzenia miąższu (zmniejszona filtracja moczu, zatrucie produktami metabolicznymi).

Ciągły wzrost ciśnienia, zwykle bez przełomów nadciśnieniowych, u młodych pacjentów skłania lekarza do wyobrażenia o możliwej dysplazji włóknisto-mięśniowej, a jeśli pacjent przekroczył 50-letni okres, najprawdopodobniej nastąpi zmiana miażdżycowa naczyń nerkowych.

Nadciśnienie nerkowe charakteryzuje się wzrostem nie tylko skurczowego, ale również rozkurczowego ciśnienia, które może osiągnąć 140 mm Hg. Art. i więcej. Stan ten jest niezwykle trudny w leczeniu standardowymi lekami przeciwnadciśnieniowymi i powoduje wysokie ryzyko wypadków sercowo-naczyniowych, w tym udaru i zawału mięśnia sercowego.

Wśród dolegliwości pacjentów z nadciśnieniem nerkowym są:

• Ostre bóle głowy, szumy uszne, migotanie "latać" przed oczami;
• Zmniejszona pamięć i wydajność mentalna;
• Słabość;
• Zawroty głowy;
• Bezsenność lub senność w ciągu dnia;
• Drażliwość, niestabilność emocjonalna.

Stały duży nacisk na serce stwarza warunki do jego hipertrofii, pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, poczucie niewydolności narządu, pojawia się duszność, w ciężkich przypadkach rozwija się obrzęk płuc, wymagający opieki w nagłych wypadkach.

Oprócz nadciśnienia tętniczego, możliwe nasilenie i ból w okolicy lędźwiowej, pojawienie się krwi w moczu, osłabienie. W przypadku nadmiernego wydalania aldosteronu przez nadnercza, pacjent pije dużo, uwalnia dużą ilość niezagęszczonego moczu nie tylko w ciągu dnia, ale w nocy możliwe są konwulsje.

W początkowej fazie choroby praca nerek zostaje zachowana, ale pojawia się nadciśnienie, które jednak można leczyć za pomocą leków. Podkompensacja charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem pracy nerek, a na etapie dekompensacji wyraźnie widoczne są oznaki niewydolności nerek. Nadciśnienie w stadium końcowym staje się złośliwe, ciśnienie osiąga maksymalną liczbę i nie jest "tracone" przez leki.

SPA jest niebezpieczne nie tylko ze względu na objawy, ale także z powodu powikłań, takich jak krwotoki w mózgu, zawał mięśnia sercowego, obrzęk płuc na tle nadciśnienia. U większości pacjentów dotknięta jest siatkówka oka, możliwe jest jej oderwanie i ślepota.

Przewlekłej niewydolności nerek, jako końcowy etap patologii, towarzyszy zatrucie produktami metabolicznymi, osłabienie, nudności, ból głowy, niewielka ilość moczu, którą nerki mogą filtrować samodzielnie, ze wzrostem obrzęku. Pacjenci są podatni na zapalenie płuc, zapalenie osierdzia, zapalenie otrzewnej, uszkodzenie błony śluzowej górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego.

Jak rozpoznać zwężenie tętnicy nerkowej?

Badanie pacjenta z podejrzeniem zwężenia lewej lub prawej tętnicy nerkowej rozpoczyna się od szczegółowego wyjaśnienia dolegliwości, czasu ich pojawienia się i odpowiedzi na leczenie zachowawcze nadciśnienia, jeśli zostało już przepisane. Następnie lekarz będzie słuchał serca i dużych naczyń, przepisze badania krwi i moczu oraz dodatkowe badania instrumentalne.

angiograficzne zwężenie obu tętnic nerkowych

Podczas wstępnego badania można już ujawnić powiększenie serca z powodu przerostu lewych podziałów, wzmocnienie drugiego tonu nad aortą. W górnej części brzucha słychać hałas, wskazując na zwężenie tętnic nerkowych.

Głównymi parametrami biochemicznymi dla SPA będzie poziom kreatyniny i mocznika, które wzrastają z powodu niewystarczającej zdolności filtracji nerek. Erytrocyty, leukocyty i butle białkowe można znaleźć w moczu.

Z dodatkowych metod diagnostycznych stosuje się ultradźwięki (nerki są zmniejszone), a dopplerometria umożliwia ustalenie zwężenia tętnicy i zmiany prędkości ruchu krwi wzdłuż niej. Informacje na temat wielkości, lokalizacji, możliwości funkcjonalnych można uzyskać za pomocą badań radioizotopowych.

Arteriografia jest rozpoznawana jako najbardziej pouczająca metoda diagnostyczna, gdy lokalizacja, stopień zwężenia PA i zaburzenia hemodynamiczne są określane za pomocą dyfrakcji rentgenowskiej kontrastu. Możliwe jest również wykonanie CT i MRI.

Leczenie zwężenia tętnicy nerkowej

Przed rozpoczęciem leczenia lekarz zaleci pacjentowi rezygnację ze złych nawyków, rozpoczęcie diety o zmniejszonym spożyciu soli, ograniczenie płynów, tłuszczów i łatwo dostępnych węglowodanów. W przypadku miażdżycy otyłości konieczne jest zmniejszenie masy ciała, ponieważ otyłość może powodować dodatkowe trudności w planowaniu interwencji chirurgicznej.

Leczenie zachowawcze zwężenia tętnicy nerkowej jest pomocnicze, nie pozwala wyeliminować głównej przyczyny choroby. W tym samym czasie pacjenci wymagają korekty ciśnienia krwi i oddawania moczu. Długotrwała terapia jest wskazana dla osób starszych i osób z rozległymi miażdżycowymi zmianami naczyniowymi, w tym naczyniami wieńcowymi.

Ponieważ objawowe nadciśnienie staje się główną manifestacją zwężenia tętnicy nerkowej, leczenie ma na celu przede wszystkim obniżenie ciśnienia krwi. W tym celu zaleca się stosowanie leków moczopędnych i przeciwnadciśnieniowych. Należy pamiętać, że przy silnym zwężeniu światła tętnicy nerkowej zmniejszenie ciśnienia do normalnej liczby przyczynia się do pogorszenia niedokrwienia, ponieważ w tym przypadku będzie mniej krwi do miąższu narządu. Niedokrwienie spowoduje progresję procesów sklerotycznych i dystroficznych w kanalikach i kłębuszkach.

Inhibitory ACE (kapropryl) stają się lekami z wyboru w przypadku nadciśnienia przeciwko stenozie PA, ale są przeciwwskazane do miażdżycowego skurczu naczyń, w tym z zastoinową niewydolnością serca i cukrzycą, dlatego są zastępowane:

1. Cardioselektywne beta-adrenolityki (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Powolne blokery kanału wapniowego (werapamil, nifedypina, diltiazem);
3. Blokery alfa adrenergiczne (prazosyna);
4. Diuretyki pętlowe (furosemid);
5. Agoniści receptora imidazoliny (moksonidyna).

Dawki leków dobierane są indywidualnie, pożądane jest, aby nie dopuszczać do gwałtownego spadku ciśnienia, a przy wyborze właściwej dawki leku kontrolowany jest poziom kreatyniny i potasu we krwi.

Pacjenci ze zwężeniem miażdżycowym potrzebują statyn, aby poprawić zaburzenia metabolizmu tłuszczów, a w cukrzycy wskazane są leki obniżające stężenie lipidów lub insulina. W celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowym stosuje się aspirynę i klopidogrel. We wszystkich przypadkach dawkowanie leków dobierane jest w oparciu o zdolność filtracji nerek.

W ciężkiej niewydolności nerek na tle miażdżycowego miażdżycy nerek, hemodializie lub dializie otrzewnowej podaje się pacjentom ambulatoryjnym.

Leczenie zachowawcze często nie przynosi pożądanego skutku, ponieważ nie można wyeliminować zwężenia za pomocą leków, dlatego główną i najbardziej skuteczną metodą może być jedynie operacja chirurgiczna, której wskazania są brane pod uwagę:

• Ciężkie zwężenie, które powoduje zaburzenia hemodynamiki w nerkach;
• Zwężenie tętnicy w obecności pojedynczej nerki;
• Nadciśnienie złośliwe;
• Przewlekła niewydolność narządowa w pokonaniu jednej z tętnic;
• Komplikacje (obrzęk płuc, niestabilna dławica piersiowa).

Rodzaje interwencji stosowanych w SPA:

1. Stentowanie i angioplastyka balonowa;
2. Manewrowanie;
3. Resekcja i protetyka tętnicy nerkowej;
4. Usunięcie nerki;

angioplastyka i stentowanie PA

Stentowanie polega na zainstalowaniu specjalnej rurki wykonanej z materiałów syntetycznych w świetle tętnicy nerkowej, która jest wzmocniona w miejscu zwężenia i pozwala na ustalenie przepływu krwi. W angioplastyce balonowej przez cewnik wprowadzany jest specjalny balon przez tętnicę udową, która pęcznieje w obszarze zwężenia iw ten sposób rozszerza go.

Wideo: angioplastyka i stentowanie - minimalnie inwazyjna metoda leczenia SPA

W przypadku miażdżycy tętnic nerkowych, przetaczanie daje najlepszy efekt, gdy tętnica nerkowa jest zszyta z aortą, z wyłączeniem miejsca zwężenia z krwioobiegu. Możliwe jest usunięcie części naczynia, a następnie protez z własnymi naczyniami pacjenta lub materiałami syntetycznymi.

A) Proteza tętnic nerkowych i B) Obustronne boczne PA z syntetyczną protezą

Jeśli nie jest możliwe wykonanie interwencji rekonstrukcyjnych i rozwój atrofii i stwardnienia nerki, pokazano usunięcie organów (nefrektomia), które wykonuje się w 15-20% przypadków patologii. Jeśli zwężenie jest spowodowane przyczynami wrodzonymi, rozważa się potrzebę przeszczepienia nerki, natomiast przy miażdżycy naczyń takie leczenie nie jest przeprowadzane.

W okresie pooperacyjnym możliwe powikłania w postaci krwawienia i zakrzepicy w obszarze zespoleń lub stentów. Przywrócenie dopuszczalnego poziomu ciśnienia krwi może wymagać do sześciu miesięcy, podczas których zachowawcza terapia przeciw nadciśnieniu trwa.

Rokowanie choroby zależy od stopnia zwężenia, charakteru wtórnych zmian w nerkach, skuteczności i możliwości chirurgicznej korekcji patologii. W przypadku miażdżycy nieco ponad połowa pacjentów powraca do normalnego ciśnienia po operacji, aw przypadku dysplazji naczyniowej leczenie chirurgiczne pozwala na przywrócenie go u 80% pacjentów.

Przyczyny i leczenie zwężenia tętnicy nerkowej

Zwężenie tętnicy nerkowej jest chorobą nefropatyczną, która jest spowodowana przez zwężenie (zwężenie) lub całkowite zamknięcie (okluzję) tętnic nerkowych. Zwężenie nerek może być jednostronne lub obustronne, gdy dotyczy to naczyń obu nerek. Jednocześnie nasilają się objawy nadciśnienia naczyniowego, zaburzenia dopływu krwi do nerek, aż do niedokrwienia. Zwężenie tętnicy nerkowej jest kilku rodzajów:

1. Miażdżyca tętnic - stanowi 70% wszystkich stenoz nerkowych, często uszkadzając nerki starszych mężczyzn. Ten rodzaj zwężenia zlokalizowany jest w ujściach tętnic nerkowych.
2. Dysplazja włóknisto-mięśniowa jest mniej powszechnym zwężeniem, które występuje częściej u dziewcząt i kobiet w każdym wieku. Zlokalizowane ogniska patologiczne w środkowej lub dalszej części tętnic.

Etiologia i patogeneza

Przyczynami tej choroby są:

1. Miażdżyca tętnic - z tego powodu występuje 70% wszystkich zwężeń nerek i dwa razy więcej mężczyzn cierpi na tę chorobę niż kobiety.
2. Dysplazja włóknisto-mięśniowa - 25% wszystkich stenoz nerkowych rozwija się z powodu dysplazji tętnic, które mogą być wrodzone lub idiopatyczne, częściej cierpią kobiety w wieku od 30 do 45 lat.
3. Patologie nefrologiczne, takie jak niedorozwój, tętniak, kompresja zewnętrzna lub zamknięcie tętnic nerkowych powodują zwężenie nerek w 5% wszystkich przypadków.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju zwężenia nerek:

• nadwaga;
• podwyższony poziom glukozy we krwi;
• duże ilości cholesterolu we krwi;
• nadciśnienie tętnicze;
• palenie;
• podeszły wiek;
• przewlekła choroba nerek;
• predyspozycje genetyczne.

Zwężenie nerek charakteryzuje się aktywacją złożonego mechanizmu układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Mówiąc prosto, w wyniku tej choroby funkcja nerek jest normalna, w organizmie pozostaje duża ilość płynów, we krwi jest dużo sodu, który wpływa na ściany naczyń krwionośnych, czyniąc je bardziej wrażliwymi na działanie hormonów i zwiększając ich napięcie. Z tego powodu istnieje rekonstrukcyjne podniesienie ciśnienia krwi, które osiąga 250 mmHg.

Schematyczne przedstawienie stentowania tętnic nerkowych

Obraz kliniczny choroby

Klinicznie, zwężenie tętnicy nerkowej objawia się u każdego pacjenta na swój sposób, ale istnieje wiele symptomów wskazujących na rozwój tej dolegliwości:

• wysokie ciśnienie krwi;
• ból głowy;
• zawroty głowy;
• błyskające muchy przed jego oczami;
• szum w uszach;
• ból w gałkach ocznych;
• zaburzenia snu;
• niestabilność emocjonalna;
• zaburzenie pamięci;
• duszność;
• ból w klatce piersiowej, promieniujący w rejon serca i lewej ręki;
• kołatanie serca;
• osłabienie mięśni;
• ból dolnej części pleców;
• mała ilość białka jest obecna w moczu;
• podczas pomiaru ciśnienia krwi wykrywa się asymetrię w różnych kończynach;
• szmer skurczowy i rozkurczowy, słyszany w okolicy tętnic nerkowych.

Diagnostyka

Biorąc pod uwagę fakt, że nadciśnienie tętnicze jest bardzo podobne do nadciśnienia tętniczego, konieczne jest przeprowadzenie szeregu dodatkowych badań w celu postawienia dokładnej diagnozy i ustalenia przebiegu leczenia:

• ogólne i biochemiczne badanie krwi;
• analiza moczu;
• USG nerek;
• MRI nerki;
• badania radioizotopowe;
• skanowanie duplex tętnic nerkowych;
• angiografia.

Leczenie

Do niedawna leczenie zwężenia tętnicy nerkowej było ograniczone do usunięcia uszkodzonego narządu. Ale na szczęście medycyna stale się rozwija, pojawiają się nowe metody diagnozy i leczenia. Obecnie zwężenie nerek jest leczone na kilka sposobów:

• metoda konserwatywna;
• leczenie chirurgiczne;
• tradycyjna medycyna.

Głównym objawem zwężenia nerek jest nadciśnienie tętnicze, które leczy się za pomocą leków. Wybór leków zależy od nasilenia nadciśnienia tętniczego:

1. Pierwszy etap - normotensyjne lub umiarkowane nadciśnienie tętnicze - charakteryzuje się prawidłową czynnością nerek i samopoczuciem pacjenta, którego ciśnienie krwi nie przekracza normy, lub czasami nieznacznie przekracza górną granicę normy. Na tym etapie pacjent może otrzymywać leki moczopędne lub przeciwnadciśnieniowe, które pomagają szybko zatrzymać atak.
2. Drugi etap - kompensacja - cechą charakterystyczną tego etapu jest uporczywe nadciśnienie, obniżona czynność nerek, niewielki spadek jego wielkości. Pacjent potrzebuje stałego leczenia i obserwacji lekarza prowadzącego.
3. Trzeci etap - dekompensacja - charakteryzuje się ciężkim nadciśnieniem, które jest oporne na leki przeciwnadciśnieniowe, wielkość nerek jest znacznie zmniejszona, a ich funkcja jest upośledzona. Leczenie odbywa się tylko w szpitalu, pod ścisłym nadzorem lekarzy.

Ponadto, lekarze znają pojęcie "złośliwego nadciśnienia", gdy ciśnienie wzrasta z prędkością błyskawicy do krytycznych poziomów, wielkość nerek spada do 4 cm, a skuteczność uszkodzonego narządu jest znacznie ograniczona. Zwężenie tętnicy nerkowej często ma takie komplikacje.

Aby znormalizować ciśnienie krwi, należy przepisać przebieg złożonego leczenia, w tym:

• leki przeciwnadciśnieniowe;
• Blokery ACE;
• diuretyki.

Leczenie chirurgiczne

Zwężenie nerek, potwierdzone badaniami laboratoryjnymi, jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. Rodzaj operacji określa lekarz, biorąc pod uwagę ogólny stan pacjenta, nasilenie i rodzaj zwężenia. Najczęściej zwężenie nerek jest leczone za pomocą następujących operacji:

1. Manewrowanie - tworzenie za pomocą układu zastawek, dodatkowej ścieżki przepływu krwi, omijającej dotknięty obszar tętnic.
2. Rozszerzanie balonu wewnątrznaczyniowego (angioplastyka) jest interwencją chirurgiczną, w której światło zwężonego naczynia jest rozszerzane za pomocą napełniania balonu wprowadzonego do wnętrza naczynia.
3. Stentowanie tętnic nerkowych jest przedłużeniem zwężkowego naczynia za pomocą specjalnych stentów sprężystych lub oczkowych, które są zainstalowane wewnątrz naczynia, rozszerzając je i przywracając przepływ krwi.
4. Resekcja miejsca zwężenia tętnicy - usunięcie uszkodzonego obszaru naczynia.
5. Proteza tętnicy nerkowej jest rekonstrukcyjnym typem operacji wykonywanym po resekcji tętnic. Głównym zadaniem jest przywrócenie przepływu krwi za pomocą implantu tętnicy nerkowej.
6. Nefrektomia jest radykalną metodą leczenia zwężenia nerek, która polega na całkowitym usunięciu uszkodzonego narządu.

Tradycyjna medycyna w leczeniu zwężenia nerek

Jak wspomniano powyżej, zwężenie nerek najczęściej jest leczone operacyjnie. Ale w niektórych przypadkach, gdy funkcja nerek i ich rozmiar nie są zmieniane, w celu obniżenia ciśnienia krwi, można użyć metod tradycyjnej medycyny.

Aby oczyścić naczynia i uczynić je elastycznymi, pomoże to infuzji dzikiej róży i głogu. Do jego przygotowania bierzemy biodra i głóg w stosunku 1: 2. Na przykład 4 łyżki dzikiej róży i 8 łyżek głogu. Myjemy owoce i umieszczamy je w termosie, którą napełniamy przez 8 godzin wrzącą wodą o objętości 2 litrów. Po tym, nasz napar jest gotowy, weź 1 szklankę 3 razy dziennie przed posiłkami.

Dobrze pomaga przy wywabieniu zwężenia kory jarzębiny. 100 g kory zalać 300 ml wody i gotować przez około 2 godziny. Po schłodzeniu przesączyć i przechowywać w lodówce. Zaakceptuj ten wywar o 3 łyżki. l przed posiłkami.

Lecznicze zioło Melissa pomaga usunąć szumy uszne, zawroty głowy i bóle głowy. W tym celu możesz dodać go do herbaty lub zrobić specjalną infuzję. Recepty tradycyjnej medycyny nie zwalniają zwężenia, ale znacznie poprawiają ogólne samopoczucie pacjenta.

Usunięcie nadmiaru płynu z organizmu, a tym samym zmniejszenie ciśnienia, pomoże zebrać nerki. Można go przygotować samodzielnie, ale lepiej kupić gotową herbatę z nerkami w aptece.

Zwężenie nerek: rokowanie

W przypadku późnego wykrycia i leczenia choroby zwężenie nerek może mieć następujące powikłania:

Po operacji przywrócenia zdrowia pacjenta zajmuje 4-6 miesięcy. Po zidentyfikowaniu i leczeniu tej choroby pacjent znajduje się na koncie "D" u nefrologa i kardiologa.

Zapobieganie

Zwężenie nerek, podobnie jak każda choroba, jest łatwiejsze do wyleczenia we wczesnej diagnostyce. Aby zapobiec rozwojowi tej choroby, musisz przestrzegać kilku zasad:

• stale monitoruj ciśnienie krwi;
• pozbyć się dodatkowych kilogramów;
• rzucić palenie, ograniczyć spożywanie napojów alkoholowych;
• prowadzić zdrowy i aktywny tryb życia;
• Kiedy pojawią się pierwsze niepokojące objawy, natychmiast szukaj wysoko wykwalifikowanej pomocy medycznej.

Dzięki terminowemu leczeniu u lekarza i wdrożeniu wszystkich jego zaleceń każdy ma szansę na powrót do zdrowia. Nie trać tego, samoleczenia.

Pomijanie operacji manewrowania

Pomostowe operacje manewrowania są obecnie szeroko stosowane w klinikach za granicą (Morris i wsp., 1966, Kaufman i wsp., 1969, Maxwell, 1970, i in.). Jako bocznik stosuje się częściej protezy naczyniowe wykonane z dakronu, teflonu o średnicy 7-8 mm, auto-żyły i autoartery (Owen, 1964; Kaufman i Lupu, 1971).

Zaletą operacji manewrowania jest względna prostota techniki, krótki okres wyłączania przepływu krwi w tętnicy nerkowej, możliwość dogodnego umiejscowienia zastawki bez niebezpieczeństwa jej zginania.

W ostatnich latach wskazania do ominięcia przez protezy syntetyczne stały się bardziej ograniczone.

W zwężeniu włóknisto-mięśniowym ze zmianą dystalnej części tętnicy nerkowej, nałożenie skutecznego zespolenia protezy z tętnicą nerkową o małej średnicy (2-3 mm) przedstawia znane trudności techniczne lub jest niewykonalne. W obszarze zespolenia z tętnicą nerkową istnieje znaczna rozbieżność między średnicą protezy a tętnicą, co przyczynia się do naruszenia laminarnego charakteru przepływu krwi i zakrzepicy. Pod tym względem natychmiastowe i długoterminowe wyniki leczenia są często niezadowalające (Kaufman i wsp., 1968). W przypadku stenozy włóknisto-mięśniowej skuteczniejsza jest wymiana lub omijanie obejścia uszkodzonego odcinka tętnicy za pomocą własnej żyły lub tętnicy.

Technika operacji przecieku aortalno-nerkowego jest następująca. Po izolacji i rewizji aorty i tętnicy nerkowej, najbardziej dogodna część tego ostatniego jest wybrana do zastosowania zespolenia dystalnego od miejsca zwężenia. Zespolenie bocznika z tętnicą nerkową wykonuje się od końca do końca, a z niewielką średnicą tętnicy lub jej zmiany aż do punktu podziału na gałęziach pierwszego rzędu - koniec z boku.

Przy zadowalającym stanie ściany bez jej wyraźnego przerzedzania można ją wykorzystać do zespolenia zespolenia na tętnicy. W przypadku szwu zaleca się stosowanie cienkich nici (6-0). Po zastosowaniu zespolenia z tętnicą nerkową, ucisnąć bocznik w pobliżu zespolenia, włączyć przepływ krwi przez tętnicę nerkową i kontynuować nakładanie zespolenia z aortą. W tym celu na aortę nakłada się zacisk naczyniowy w celu wyciskania bocznego poniżej tętnic nerkowych.

W przypadku obustronnego uszkodzenia tętnic nerkowych operację można przeprowadzić w jednym etapie za pomocą protezy bifurkacyjnej (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Operacja aorty i wielkich naczyń", A.A. Shalimov

Nadciśnienie naczyniowe nie ma typowego obrazu klinicznego i niewiele różni się od nadciśnienia w jego objawach. Skargi pacjentów są ograniczone do bólu głowy, zawrotów głowy, bólu w sercu, duszności, zmęczenia, bólu w okolicy lędźwiowej. Często wysokie ciśnienie krwi jest wykrywane losowo w przypadku braku znaczących dolegliwości, co jest bardzo charakterystyczne dla nadciśnienia naczyniowego. Z nadciśnieniem tętniczym znacznie wcześniej...

Dostęp do tętnicy nerkowej odbywa się przez thoracophrenolombotomy na przestrzeni międzyżebrowej X od strony zmiany. Tętnica nerkowa jest mobilizowana do samej nerki, dzięki czemu jest wystarczająco ruchliwa w ranie operacyjnej. Przydziel aortę brzuszną, a pod nią nośniki dystalne i proksymalne do miejsca uwolnienia tętnicy nerkowej. Lepszy dostęp do bocznej powierzchni aorty jest uwięziony...

Dane dotyczące częstotliwości słuchania skurczowego szumu w zwężonych zmianach w tętnicach nerkowych są sprzeczne. Osłuchiwanie najlepiej wykonywać na czczo w okolicy nadbrzusza iw obu hipochondriach. Rejestrujemy również dźwięk hałasu. Skurczowy szmer w tym obszarze może być związany ze zwężeniem trzewnej i wyższych tętnic krezkowych, a także z miażdżycowym zajęciem aorty. Z drugiej strony u pacjentów z podwyższonym...

Resekcja zwężenia tętnicy nerkowej z przywróceniem głównego przepływu krwi jest częściej stosowana u pacjentów z przerostem włóknisto-mięśniowym. Przy ograniczonym uszkodzeniu początkowej sekcji i wystarczającej długości tętnicy, zostaje ona ponownie wszczepiona do aorty z wycięciem uszkodzonego segmentu. Zasadniczo tę metodę rekonstrukcji stosuje się stosunkowo rzadko, na przykład w przypadku zginania i wydłużania tętnicy nerkowej z nefroptozą nerek, która powodowała naruszenie przepływu krwi w...

Renografia izotopowa jest bezpieczną, niedrogą, dość obiektywną metodą oddzielnego badania czynności nerek i górnych dróg moczowych. Preparaty nefrotropowe, to znaczy selektywnie wydalane przez nerki, znakowane radioaktywnym jodem, są stosowane jako izotopy. Hippuran znalazł największe zastosowanie. Ze względu na krótki okres półtrwania (20 min) i niską dawkę radioaktywności wymaganą do jednego badania, można ją powtarzać wiele razy, co jest szczególnie...

Rekonstrukcja tętnicy nerkowej

Przezskórna angioplastyka balonowa jest skutecznym sposobem leczenia dysplazji włóknisto-mięśniowej. W przypadku niedrożności miażdżycowej tętnicy nerkowej metoda aortalno-boczna jest metodą z wyboru. Jeśli wcześniejsze operacje lub wyraźna miażdżyca powodują niedostępność aorty w celu ominięcia tętnicy nerkowej, stosowane są alternatywne interwencje: autotransplantacja nerki, przetoczenie śledzionowe, krętniczo-moczowodowe lub wątrobowe, a w niektórych przypadkach proteza aortalna. Przy porażce gałęzi tętnicy nerkowej czasami możliwa jest korekta in situ, ale może być wymagana pozaustrojowa rekonstrukcja mikrochirurgiczna z następczą autoprzeszczepem nerek. W przypadku ciężkiej atrofii nerki (długość nerki jest mniejsza niż 8 cm) lub jej całkowitego zawału, wykonuje się nefrektomię.

Badanie przedoperacyjne u młodych pacjentów z dysplazją włóknisto mięśniową może być minimalne. U pacjentów w podeszłym wieku miażdżyca wpływa nie tylko na tętnice nerkowe, ale często również na tętnice wieńcowe i szyjne, dlatego należy przeprowadzić test obciążenia za pomocą talu i skanowania duplex tętnic szyjnych. Przed operacją na tętnicach nerkowych zaleca się ominąć tętnice wieńcowe i zrekonstruować tętnice szyjne. Aby zdiagnozować uszkodzenia tętnicy nerkowej, wykonuj angiografię, w tym w projekcji bocznej.
Przed operacją konieczna jest korekta hipokaliemii, podczas operacji, CVP, BP, aw niektórych przypadkach monitorowane jest ciśnienie klina w kapilarach płucnych.

W ciągu 12 godzin przed operacją znaczną objętość płynu wstrzykuje się dożylnie, a na początku operacji i podczas zaciskania tętnicy nerkowej - 12,5 g mannitolu. Jeśli to konieczne, dodaje się również furosemid i mannitol.

Narzędzia. Zestaw podstawowy; zestaw drobnych przyrządów do operacji na narządach moczowych, zaciskach DeBakey, nożycach Metzenbaum i Strulli; żylne zwijacze, w tym do żyły głównej dolnej dolnej; szpatułka endarterektomiczna; 1 proste i 2 wygięte klipsy do aorty, kleszcze do wycięcia migdałków; Nożyczki Potts; taca do operacji naczyniowych na narządach moczowych, chłodzony roztwór do perfuzji, przepływomierz, czujniki ciśnienia, akcesoria do chłodzenia nerki i roztwór heparyny.

Pozycja pacjenta. Pacjent leży na plecach w pozycji "żaby", pod kręgosłupem lędźwiowym umieszczona jest poduszka. Jeśli planuje się wykonać sekcję wielkiej żyły odpiszczelowej, wówczas skórę uda traktuje się roztworem antyseptycznym i izoluje sterylną bielizną. Goleń może nie być pokryta lnem chirurgicznym, ale można na nich umieścić plastikowe torby, aby monitorować krążenie obwodowe podczas operacji.

Wytnij U pacjentów z obniżonym odżywianiem można wykonać nacięcie w linii pośrodkowej, ale w większości przypadków preferowane jest poprzeczne nacięcie w górnej części brzucha, od bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha (po stronie przeciwnej do operowanej) do jedenastej przestrzeni międzyżebrowej (po uszkodzonej stronie). Nacięcie przekracza linię środkową ciała 2,5-4 cm powyżej pępka. Aby uzyskać szerszy dostęp, istniejące nacięcie może zostać przekształcone na odcinek piersiowo-brzuszny lub "szewron". Przeciąć mięśnie brzucha z prawej strony po obu stronach, wewnętrzne i zewnętrzne skośne brzucha i otrzewnej. Okrągłe więzadło wątroby jest skrzyżowane między zaciskami.

Przeprowadzić audyt jamy brzusznej, przeciąć zrosty, pętle jelita cienkiego umieścić w plastikowym worku i odłożyć na bok.

DOSTĘP DO STĘŻENIA lewej tętnicy nerkowej

Chirurg staje się po lewej stronie pacjenta, przecina białą linię Toldta, zmobilizuje kąt śledziony jelita grubego i zstępującą okrężnicę w dół i przyśrodkowo. Przeciąć więzadło gastrocoliczne i wydzielić więzadło śledzionowo-okrężne, aby nie uszkodzić śledziony podczas dalszych manipulacji. Jeśli planowane jest przeciekanie śledzionowo-nerkowe (s. 19-23), tętnica śledzionowa jest izolowana na tym etapie operacji. Przy górnej krawędzi nacięcia identyfikuje się ogon trzustki, a za nim rozcięta jest otrzewna. Wprowadź warstwę między trzustką a powięź Gerota, zabierz ze sobą śledzionę i trzustkę. Zainstalować zwijacz.

Otwórz bramę Gerota nad bramą nerki. Śledziona pokrywa z tkaniny z gazy, aby chronić ją przed uszkodzeniem (splenektomia prowadzi do nadkrzepliwości). Nerki nie powinny być oddzielane od tkanki nerkowej, ponieważ zaburza to krążenie oboczne. Żyła nerkowa na znacznej odległości jest izolowana od otaczających tkanek. Za żyłę nerkową zwykle znajduje się żyła lędźwiowa, która jest izolowana i związana. Krzyż między klipami i ligacji jedwabne ligatury 3-0 lewej żyły nadnerczy i jąder (jajnika). Pod żyłą nerkową przynoszą taśmę i napinają ją.

DOSTĘP DO STĘŻENIA prawej tętnicy nerkowej

A i B. Chirurg stoi na prawo od pacjenta. Wytnij wzdłuż białej linii Toldt. Wąskie zgięcie okrężnicy i wstępującej okrężnicy są skierowane w dół i medialnie, a wątroba i woreczek żółciowy w górę. Zmobilizuj dwunastnicę przez Kochera i odsłaniaj dolną żyłę główną i aortę.

Należy pamiętać o niebezpieczeństwie uszkodzenia więzadła wątrobowego, które są dużymi naczyniami i wspólnym przewodem żółciowym. Zainstalować zwijacz.

Przydziel przednią powierzchnię żyły dolnej dolnej z ujścia prawej żyły nerkowej do góry. Należy zachować szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić żył lędźwiowych, które wpływają do żyły dolnej dolnej. Niektóre z tych żył muszą być dwukrotnie związane i skrzyżowane - aby zapewnić wystarczającą ruchomość żyły głównej dolnej.

Usuwają dolną żyłę główną boczną w poprzek, a lewą żyłę nerkową w górę. Przydziel przednio-boczną powierzchnię aorty do miejsca zrzutu tętnicy nerkowej, małych gałęzi rozciągających się od aorty, ściegu i wiązania. Naczynia limfatyczne są obcięte.

AORTHORENAL ROTATING RIGHT

Stosuje się manewrowanie w przypadku rozszerzonego uszkodzenia tętnicy nerkowej (dysplazja włókniako-mięśniowa, rozszerzona blaszka miażdżycowa). Technika operacji prawej i lewej nerki jest taka sama.

Chirurg staje się na prawo od pacjenta. Aorty i żyły głównej dolnej są szeroko eksponowane, jak opisano powyżej. Aortę izoluje się od poziomu tętnic nerkowych aż do dolnej tętnicy krezkowej. Tętnice lędźwiowe, które uniemożliwiają mobilizację aorty, delikatnie krzyżują się między zaciskami i podwiązaniem.

Prawą żyłę nerkową izoluje się, a wyładowanie tętnicy należy odłożyć ze względu na możliwość skurczu i późniejszego niedokrwienia nerek. Autograft przygotowuje się z tętnicy biodrowej wewnętrznej po stronie dotkniętej nerki. Jeśli tętnica jest zbyt krótka lub stwardniała (zgodnie z przedoperacyjną radiografią), wówczas część żyły odpiszczelowej jest pobierana w celu przetaczania (przygotowanie przeszczepu z dużej żyły odpiszczelowej opisano w paragrafie 43).

Przed zaciśnięciem aorty wstrzykuje się heparynę. Na przednio-bocznej powierzchni aorty stosuje się zacisk DeBakey do wyciskania bocznego, aby utrzymać przepływ krwi w kierunku dalszym i nie ściskać krezkowych i kontralateralnych tętnic nerkowych.

Ze ściany aorty wycięto owalny obszar, którego średnica jest większa niż autoprzeszczep. Jeżeli blaszki miażdżycowe znajdują się w autoprzeszczepie z tętnicy biodrowej wewnętrznej, wykonuje się endarterektomię (pkt 30-38).

Koniec autograftu jest przekrzywiony lub rozcięty wzdłuż. Kiedy autoprzeszczep jest wystarczająco długi, jego koniec jest obrócony "piętą" do krawędzi ogonowej otworu w ścianie aorty, ponieważ zapewnia to bardziej fizjologiczny kąt oddzielenia od aorty i mniejszą turbulencję przepływu krwi. Jeśli autograf jest krótki, pięta znajduje się czoło. Aorta jest obracana do przodu, a tylna ściana autoprzeszczepu jest szyta ciągłym szwem z gwintem 6-0 od góry do dołu. Jeśli aorta nie może być obrócona, tylna ściana autograftu jest szyta od strony światła. Możesz nałożyć przerywane szwy. Ważne jest, aby autoprzeszczep odchodził od przedniej ściany aorty, ale nie od strony lub przedniej.

Wróć aortę do pierwotnej pozycji. Sprawdź tylną ścianę zespolenia od wewnątrz (szwy powinny uchwycić intimę). Drugi ciągły szew lub przerywane nici szwu 6-0 tworzą przednią ścianę zespolenia, sprawdź je pod kątem szczelności. W tym celu do autoprzeszczepu przykładany jest zacisk naczyniowy i przez chwilę poluzowany zacisk aorty. W razie potrzeby nałożyć dodatkową szew 6-0. Tymczasowo usuwając zacisk z autoprzeszczepu, wypłucz z niego krew i ponownie go zaciśnij. Umyj dalszy koniec autoprzeszczepu roztworem heparyny.

Prawą tętnicę nerkową izoluje się od aorty do gałęzi odcinkowych. Na bliższej części tętnicy nakłada się krzyż, kikut jest dwukrotnie związany. Dotknięty obszar tętnicy zostaje wycięty. Autoprzeszczep naczyniowy (ale nie syntetyczną protezę naczyniową) wykonuje się nad żyłą główną dolnej (paragraf 18). Odciąć nadmiar autograftu.

Przed określeniem wymaganej długości autoprzeszczepu aorta powraca do swojej normalnej pozycji, osłabiając retraktory. Sondy rozszerzają autoprzeszczep i tętnicę nerkową, przepłukane heparyną. Na tętnicy nerkowej w okolicy dystalnej, w pobliżu wyładowania gałęzi, nałożyć zacisk naczyniowy.

A i B. Przy dużej średnicy zszywanych naczyń (więcej niż 1 cm) można zastosować zarówno węzłowy, jak i ciągły szew. W tym ostatnim przypadku nitka 5-0 z 2 igłami zaczyna szyć tylną ścianę zespolenia od strony światła. Najpierw jedna igła szyje prawy półokrąg zespolenia do przedniej ściany.

A i B. Druga igła szyje lewy półkole zespolenia i węzłowe nici na przedniej ścianie.

A. Wątek 6-0 z 2 igłami zaczyna szyć tylną ścianę zespolenia od strony światła.
B. Pojedyncza igła z ciągłym szwem tworzy półokrąg po prawej stronie zespolenia.
B. Kolejna igła tworzy półokrąg lewego zespolenia. Przed związaniem nici na przedniej ścianie zespolenia, usuń zacisk naczyniowy i umyj spięte zszywki. Usunąć dystalny zacisk naczyniowy i wzmocnić nieszczelne obszary zespolenia za pomocą dodatkowych szwów lub zastosować wchłanialną gąbkę hemostatyczną. Proksymalny zacisk jest usuwany, a krążenie krwi w nerkach jest oceniane przez otwór w powięzi Gerota. Jeżeli uszkodzenie rozszerza się do obszaru rozwidlenia tętnicy nerkowej, wówczas zanim zespolenie zostanie zastosowane do autoprzeszczepu naczyniowego, końce tętnic zostają zszyte ze sobą, tworząc wspólny kanał. Możliwe są również alternatywne metody: dodatkowe wypełnienie do przygotowanej części wielkiej żyły odpiszczelowej przeszczepu włosowego, od końca do boku lub oddzielenie tętnicy biodrowej wewnętrznej od jej gałęzi (do 5).

ALTERNATYWY DLA AORTHORENALNYCH LINII

Obejście splenorealne

Dostęp z przodu

Wykonaj selektywną celiaografię, aby wyeliminować zwężenie naczyń w tym obszarze. Obrazy tułowia trzewnego w projekcji bocznej są niezbędne, aby wykluczyć zwężenie ujścia.

A. Pozycja pacjenta znajduje się z tyłu. Chirurg staje się na lewo od pacjenta. Cewnik Foleya wkłada się do pęcherza. Jeśli planujesz korzystać z miejsca wielkiego żyły odpiszczelowej, skóra uda jest leczona roztworem antyseptycznym i izolowana sterylną bielizną.

Wytnij Wykonaj górną poprzeczną laparotomię (wyciąć "chevron").

B. Odtworzyć otrzewną w kanale bocznym wzdłuż białej linii Toldta i skierować połowicznie lewą połowę jelita grubego i dwunastnicę. Wchodzą do warstwy przedniej do powięzi heroty i oddzielają trzustkę i śledzionę w górę. Rozwiążcie powięź Geroty nad naczyniami nerkowymi. Przydziel lewą żyłę nerkową. Krzyż między zaciskami i podwiązać żyły jąder (jajnika) i nadnerczy. W powięzi Gerota powstaje dziura nad dolnym odcinkiem nerki, aby dodatkowo kontrolować dopływ krwi do miąższu nerek.

Przyporządkuj główny tułów tętnicy nerkowej, przynieś pod nią rękojeści. Jednak lepiej to zrobić po wydaleniu tętnicy śledzionowej w celu uniknięcia niedokrwienia nerek z powodu możliwego skurczu tętnicy.

Trzustka jest podniesiona i palpatorno ocenia stan tętnicy śledzionowej, znajdującej się powyżej i za żyłą śledzionową, aby wykluczyć jej zmiany miażdżycowe. Za pomocą ultradźwięków Dopplera określ przepływ krwi. Wstrzymywanie jest dozwolone przy przepływie krwi co najmniej 125 ml / min. Zainstalować zwijacz. Wybrano obszar tętnicy śledzionowej, który znajduje się najbliżej tętnicy nerkowej (najmniejsze są zmiany miażdżycowe w tej części tętnicy śledzionowej), zaklejony pod nią i wydalony do tułowia trzewnego. Odcięte są małe odgałęzienia tętnic rozciągające się na trzustkę, a także lewa tętnica żołądkowo-epileptyczna w miejscu wyładowania.

Umieść zacisk naczyniowy na proksymalnej tętnicy śledzionowej. Dystalna tętnica jest związana z 2 jedwabnymi ligaturami 3-0 i jest krzyżowana proksymalnie z ligaturami. Śledziona nie jest usuwana, ponieważ jej dopływ krwi jest kompensowany przez kolektory z żołądkowo-jelitowych i krótkich tętnic żołądkowych. Wieńce wieńcowe delikatnie rozszerzają bliższy koniec tętnicy śledzionowej lub pochylają i kroją wzdłuż długości 1 cm, tak aby odpowiadał średnicy tętnicy nerkowej.

Zacisk naczyniowy umieszcza się na dystalnej tętnicy nerkowej. Bliższa część jest związana dwukrotnie z jedwabną podwiązką o długości 2-0 i skrzyżowana. Wyciąć kawałek dotkniętej ściany i wysłać do badania histologicznego. Jeśli tętnica nerkowa jest spasmed, jest rozszerzony dystalnie za pomocą wieńców wieńcowych. Cewnik wprowadza się do tętnicy, a nerkę perfunduje się 250 ml ochłodzonego roztworu.

A. Tętnicze i nerkowe tętnice zespalają się z końcem. Za pomocą alternatywnej metody zespolenie jest stosowane na boki, co jest szczególnie uzasadnione powtarzającymi się operacjami. Tętnice można zespolić za pomocą wstawki z wielkiej żyły odpiszczelowej. Naczynia są zszyte z przerwanymi szwami lub ciągłą nicią 5-0 z 2 igłami, zaczynając od tylnej ściany zespolenia, w przeciwnych kierunkach.

B. Zszyć przednią ścianę zespolenia. Przed związaniem nici należy najpierw usunąć zacisk z nerek, a następnie z tętnicy śledzionowej. Ocenić dopływ krwi przez nerki przez otwór w powięzi Gerota. Nerka jest naprawiona. Zbadaj trzustkę i, upewniając się, że nie ma zgięć we krwi zaopatrującej jej tętnice, układa się w pozycji wyjściowej.

Dostęp Thoracoabdominal do lewej nerki

A. Pozycja pacjenta. Pacjent kładzie się na pół obrotu, lewa strona podnosi się o 75 °. Zainstaluj walec nerek poniżej łuku żebrowego. Chirurg znajduje się po lewej stronie pacjenta.
Wytnij Wykonaj nacięcie w odcinku piersiowo-brzusznym w dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej, kontynuując swój powrót do rogu żeber.
B. Przeciąć przeponę wzdłuż włókien mięśniowych.

Przełóż więzadło śledzionowo-poboczne. Złapanie śledziony okrężnicy jest przesunięte do przodu, a żołądek - do przodu i do góry.

Tylna otrzewna otwiera się przyśrodkowo, a dolna krawędź trzustki jest uniesiona.

Przeciąć powięź Gerota i uwolnić tętnicę i żyłę nerkową. Odetnij żyłę nadnerczą w miejscu jej napływu do żyły nerkowej. Tętnica nerkowa jest przyjmowana na kurek naczyniowy. Kontynuuj przydzielanie tętnicy do peryferii, w tym oddziałów pierwszego rzędu, i zabierz je na uchwyty. Palpate dystalnej tętnicy nerkowej; gdy wykrywane są w niej zmiany atlerowo-sklerotyczne, nie zaleca się ich stosowania do rekonstrukcji.
zalecane.

Przydziel tętnicę śledzionową wzdłuż górnej granicy trzustki; krzyżuj i przywiązuj gałęzie tej tętnicy do trzustki, a także lewą tętnicę żołądkowo-epilepsyjną. Kontynuuj przydzielanie tętnicy śledzionowej do miejsca wypisu z pnia trzewnego i ściskaj ją w dystalnych i proksymalnych częściach zaciskami naczyniowymi. Przejdź przez tętnicę w pobliżu dalszego zacisku. Następnie operacja jest kontynuowana, tak jak w przypadku chirurgii pomostowania okołoporodowego od dostępu z przodu (paragraf 22-23).

Jeśli aortorealne przetaczanie prawej tętnicy nerkowej jest niewykonalne, można zastosować manewrowanie wątrobowo-nerkowe, które w technologii pod wieloma względami przypomina leczenie splenorealne. W zależności od cech anatomicznych, zwykłą tętnicę wątrobową zespala się z tętnicą nerkową, bezpośrednio w połączeniu z cholecystektomią, lub za pomocą wstawki z wielkiej żyły odpiszczelowej nogi. Jeśli częstą tętnicę wątrobową dzieli się bezpośrednio po wypisaniu, wówczas prawą tętnicę wątrobową stosuje się do operacji obejścia, podczas gdy dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego utrzymuje się.

Wzdęcie wątrobowo-nerkowe

Korzystanie z innych naczyń manewrowych

ENDARTEREKOMOMIA

Endarterektomia bez plastykowego plastra (operacja Wylie [Wylie])

Wytnij Wykonaj medianę laparotomii. Dostęp boczny jest zwykle niewystarczający, ponieważ konieczne jest odizolowanie obu tętnic nerkowych. Chirurg znajduje się po lewej stronie pacjenta. Krzyżuj włókna przechodzące przez aortę od nóg przepony do trzonów kręgu.

Przekrocz i związaj małe arterie wychodzące z aorty do obu nadnerczy. Głupio rozwarstwiając tkankę palcem wskazującym, za aortą, na poziomie nóg przepony, wykonuje się otwór, aby umieścić zacisk na aorcie między górną arterią krezkową a pniem trzewnej.

Pod aortą, od dołu do góry, przytrzymuje się długi prosty zacisk i 2 pary tętnic lędźwiowych rozciągających się od niego są zaciśnięte razem z otaczającą tkanką łączną.

Wysoka tętnica krezkowa i tętnice nerkowe szczypią poza obszarami dotkniętymi blaszkami miażdżycowymi. Palpacja określa najmniej dotknięty obszar ściany aorty, powyżej i poniżej tego obszaru (miejsce proponowanej aortotomii) na zaciskach aorty. Przeciąć aortę wzdłużnie na 8-10 cm pomiędzy tętnicami nerkowymi; nacięcie powinno kończyć się na lewo od ujścia górnej tętnicy krezkowej. Za pomocą łopatki naczyniowej obszar aorty jest oderwany kołowo i dystalnie, w miejscu jego minimalnego pogrubienia, odcięty od ściany aorty. Endarterektomia jest kontynuowana w kierunku czaszki, omijając ujście tętnic nerkowych (endarterektomia z ujść tętnic nerkowych wykonywana jest jako ostatnia). W części proksymalnej odłączony obszar wnętrza jest wycięty dystalnie do ujścia górnej tętnicy krezkowej.

Plastikowa łatka do endarterektomii

W zmianach miażdżycowych lewej tętnicy nerkowej można użyć plastikowego plastra. Przy porażce prawej tętnicy nerkowej zaleca się wykonanie operacji obejścia. Jako bocznik użyj obszaru wielkiej żyły odpiszczelowej nogi (str. 43), która po izolacji jest umieszczana w fizjologicznym roztworze soli.

A. Pozycja pacjenta znajduje się z tyłu. Wytnij Wykonaj górną poprzeczną laparotomię (wyciąć "chevron"). Chirurg znajduje się po lewej stronie pacjenta.
B. Przeznaczyć lewą tętnicę nerkową i przejść przez żyłę nadnerczą, jak opisano w paragrafie 2-3. Klinowy odcinek szypuły przeponowej za początkowym odcinkiem tętnicy nerkowej wycina się w celu wyeliminowania ewentualnego ciśnienia za strefą rekonstrukcji.

Przyporządkuj lewą boczną ścianę aorty do wyciskania bocznego za pomocą zacisku DeBakey. Zacisk jest nakładany w taki sposób, że jego koniec znajduje się w wystarczającej odległości od górnej tętnicy krezkowej, a pulsacja aorty jest oddalona od szczęki klamry. Uciśnij tętnicę nerkową i zbadaj ją na blaszkach miażdżycowych. Nacięcie kontynuowane jest poza płytką na aorcie - 1 cm, tętnicę myje się 10 ml roztworu heparyny, a zacisk dystalny umieszcza się na dystalnej części.

Łopatka do endarterektomii złuszcza płytkę z podłoża. Używając nożyczek Potts, usuwają płytkę z aorty wewnętrznej. Jeśli to możliwe, usuń całą tablicę; jeśli się rozpadnie, fragmenty są usuwane za pomocą kleszczy do usunięcia migdałków. Konieczne jest dokładne odcięcie dystalnego końca płytki od podłoża, tak aby nie pozostały żadne wolne kawałki błony wewnętrznej. Jeśli takich łat nie można odciąć, są one zszyte z kilkoma szwami 6-0 przez wszystkie warstwy ścian, tak że węzły znajdują się na zewnętrznej ścianie tętnicy.

A. Z zaznaczonego obszaru wielkiej żyły odpiszczelowej, nogi wycinają plaster o wymaganym rozmiarze i kształcie. Łatka jest przyszyta do brzegów nacięcia tętnicy nerkowej za pomocą ciągłego szwu z nicią 6-0. Począwszy od kąta cięcia aorty, górna krawędź łaty jest przyszyta w kierunku kąta nerek, a także częściowo jego dolnej krawędzi. Szwy nakłada się przez przyklejenie igły od wewnątrz na zewnątrz, aby uchwycić tkankę wewnętrzną, szczególnie w tętnicy dystalnej.

B. Dolna krawędź łaty jest przyszyta z drugim nici, oba nici są związane. Dalszy zacisk naczyniowy jest chwilowo osłabiony, a przeciekające obszary są wzmocnione dodatkowo 6-0 szwami. Usuń zacisk DeBakey i oceń dopływ krwi do nerek, obserwując przywrócenie jego koloru, a także palpację (skuteczne pulsowanie tętnicy i brak jej drżenia). Ranę zaszywa się bez drenażu.

Reimplantacja prawej tętnicy nerkowej

Reimplantacja prawej tętnicy nerkowej jest przeprowadzana z niewypukłymi zmianami włóknistymi w proksymalnej części tętnicy nerkowej.

A. Pozycja pacjenta znajduje się z tyłu. Chirurg staje się na prawo od pacjenta.
Wytnij Wykonaj górną poprzeczną laparotomię.
B. Odsłoń aortę i żyłę dolną, jak opisano powyżej. Przydziel właściwą tętnicę nerkową i przyśrodkową ścianę aorty, wiążąc i krzyżując, jeśli to konieczne, gałęzie tętnicze i żylne, które znajdują się w tym przypadku.

Umieść zacisk DeBakey na bocznej ścianie aorty poniżej tętnicy nerkowej i obróć aortę do przodu. Wycięcie owalnej części ściany aorty. Jeśli do tego dochodzą blaszki miażdżycowe, są one usuwane bez rozszerzania nacięcia aorty. Przydziel prawą tętnicę nerkową od aorty do bifurkacji w bramie nerki. Zacisk umieszcza się na tętnicy tylko dystalnej od miejsca zwarcia, tętnicę krzyżuje, kikut dwukrotnie wiąże jedwabną podwiązką 2-0. Zacisk naczyniowy umieszcza się na dystalnej tętnicy. Koniec tętnicy jest cięty ukośnie i przecinany wzdłuż górnej ściany.

A. Przygotowany koniec tętnicy nerkowej jest zszyty "obcasem" do górnej krawędzi owalnego ubytku aorty za pomocą nici 5-0. Ciągły szew od góry do dołu tworzy tylną ścianę zespolenia aortalno- wego ze światła, aby zapewnić uchwycenie wewnętrznej części tętnicy nerkowej w szwie. Możesz również uszyć przerywane szwy.
B. Druga igła nakłada ciągły szew na przednią ścianę zespolenia w kierunku 1., nici są związane. U dzieci, przednia ściana postaci zespolenia przerwała szwy.

PRZYGOTOWANIE TRANSPLANTACJI Z DUŻEJ PODAWANEJ NOGI WENNEJ

A. Wielka żyła odpiszczelowa wpływa do żyły udowej tuż poniżej więzadła pachwinowego. Dopływy wielkiej żyły odpiszczelowej - powierzchowna dolna żyła nadbrzusza, powierzchowna zewnętrzna żyła narządów płciowych i (często) dodatkowa żyła odpiszczelowa.

B. Chirurg staje się na prawo od pacjenta. Wykonaj nacięcie podłużne o długości 12 cm na przedniej powierzchni uda. Nacięcie rozpoczyna się 4 cm poniżej i 4 cm od guza łonowego. Zainstalować 2 zwijaki zębate z regałem.

B. Odsłoń żyłę przez cały nacięcie. Ponieważ są izolowane, wszystkie dopływy żyły są odcinane, starannie szyte i bandażowane do kikuta, tak aby ligatury nie przesuwały się pod wpływem ciśnienia krwi tętniczej. Adventia jest usuwana z zaznaczonego obszaru żyły. W miejscu zlewania się z żyłą udową poniżej zbiegu dużych gałęzi, duża żyła odpiszczelowa jest zaciśnięta, żyła jest skrzyżowana, a kikut wiąże jedwabną nitkę 2-0. Weź spisek żyły 1,5 razy dłuższy niż szacowana łatka. Dalsza część żył jest związana z jedwabną nicią 2-0 i przecina się, koniec izolowanego autoprzeszczepu jest oznaczony cienkim uchwytem, ​​tak, że gdy zespalamy się z aortą, jest on zorientowany z zaworami przez przepływ krwi. Wzdłuż przedniej powierzchni autoprzeszczepu marker rysuje linię, aby zapobiec skręceniu.

D. Bliższy koniec autoprzeszczepu jest zaciśnięty i napełniony heparynizowanym roztworem soli za pomocą strzykawki z igłą przez dystalny koniec, aby wyeliminować skurcz żylnej ściany, sprawdzić jej szczelność i zidentyfikować potencjalne zwężenia przy pomocy adventitycznych sztandarów. Przeszczep autowaty jest przechowywany w zimnym roztworze heparynizowanym Ringera.

Embolektomia z prawej tętnicy nerkowej

Częściowa perfuzja nerki zostaje zachowana nawet w przypadkach, gdy zator znajduje się w dużych gałęziach tętnicy nerkowej. Aby wyjaśnić lokalizację i zakres blokady, angiografię nerkową wykonuje się po wprowadzeniu leków rozszerzających naczynia do tętnicy nerkowej. Wykonaj embolektomię.

ANEURYSMS ARTERII NERWOWEJ

AUTO TRANSPLANTACJA DZIECKA

POWIKŁANIA POSTOPERATYWNE

Niespecyficzne powikłania obejmują niedodmę płuc i zapalenie płuc, mechaniczną i dynamiczną niedrożność jelit, zakażenie rany, zatorowość płucną, zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny.
Krwawienie może być spowodowane nadmiernym napięciem zespolenia, ciężkim uszkodzeniem ściany tętnicy, zbyt dużym odstępem między szwami lub odwróceniem błony wewnętrznej. Źródłem krwawienia mogą być naczynia zastawki nerkowej, miąższ nadnerczy, tętnice lędźwiowe.

Podczas korzystania z autoprzeszczepu z wielkiej żyły odpiszczelowej nogi, należy upewnić się, że wszystkie wpływy żyły są trwale zszyte i związane. Krwawienie może również wynikać z koagulopatii lub epizodu nadciśnienia. Jeśli krwawienie jest nieistotne i nie towarzyszy mu upośledzona hemodynamika, zastosuj taktykę "wyczekuj i zobacz" nawet w obecności krwiaka, który może dodatkowo uciskać tętnicę; jeśli krwawienie jest masywne i nie podlega leczeniu zachowawczemu, konieczne jest zszycie ubytku ściany naczynia.

Opóźnione, masywne krwawienie wymaga nadzwyczajnych środków. Może to być spowodowane zakażeniem linii szwu, pęknięciem tętniaka naczyń krwionośnych i dwunastnicy za pomocą syntetycznej protezy naczyniowej. Tego ostatniego powikłania można uniknąć umieszczając protezę pod żyłą główną dolnej i otaczając ją siecią lub otrzewną.

Zakrzepica tętnic nerkowych występuje wkrótce po operacji. Jest to ułatwione przez niedociśnienie, hipowolemię i nadkrzepliwość, a także zmniejszenie przepływu krwi w połączeniu ze stwardnieniem rozsianym tętnic wewnątrznaczyniowych. Głównymi przyczynami zakrzepicy są błędy w technice operacyjnej, na przykład nałożenie zespolenia z uszkodzoną ścianą naczynia; uszkodzenie intimy; wypadanie błony wewnętrznej w świetle naczynia z powodu zbyt dużej odległości między szwami; niedostateczna endarterektomia; znaczna rozbieżność między średnicami zespolonych naczyń; skurcz zwichnięcia lub skręcenia. Możliwa embolizacja naczynia z masami miażdżycowymi lub kompresja tętnicy z zewnątrz krwiakiem lub potokiem. W późniejszych okresach po operacji, zakrzepica jest zwykle spowodowana postępującą miażdżycą tętnic aorty.

Pierwszymi objawami tego powikłania są nagły wzrost ciśnienia krwi i stężenie kreatyniny w surowicy. 24 godziny po zabiegu zwykle wykonuje się badanie izotopowe z 99mTc. Jeśli scintigramy ujawniły zmiany patologiczne, wykonuj arteriografię. Potwierdzając diagnozę, można skorzystać z dotętniczej iniekcji streptokinazy lub przezskórnego usunięcia skrzepliny. Czasami możliwe jest zastąpienie zastawki, ale częściej wskazane jest usunięcie nieżywotnej nerki.

Ostra niewydolność nerek jest zwykle spowodowana przedłużonym niedokrwieniem nerek. Czas trwania niedokrwienia przez ponad 30 minut jest dopuszczalny tylko wtedy, gdy istnieje dobry przepływ krwi w nerkach. Aby zapobiec niedokrwieniu, konieczne jest podanie wystarczającej ilości płynu, mannitolu, utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi i skrócenie czasu operacji.

Etapy operacji powinny być zaprojektowane w taki sposób, aby skrócić czas zaciskania tętnicy nerkowej - powinien on być ściśle ograniczony do czasu rekonstrukcji. Pierwszymi objawami ostrej niewydolności nerek są zmniejszenie diurezy i zwiększenie poziomu kreatyniny w surowicy krwi; skuteczność korekcji równowagi wody i elektrolitu jest oceniana na podstawie wyników pomiaru CVP lub, korzystnie, ciśnienia zagłuszania w kapilarach płucnych.

Zwężenie tętnicy nerkowej występuje późno po operacji, dlatego konieczne jest regularne badanie kontrolne. Przyczyny tego powikłania są takie same jak zakrzepica tętnicy nerkowej. Najskuteczniejszym leczeniem jest przezskórna angioplastyka balonowa. Tętniak tętnicy nerkowej może rozwinąć się w wyniku miejscowej infekcji, a żylny tętniak autoprzeszczepu jest również możliwy w wyniku względnej słabości jego ściany. Fragmenty miażdżycowych płytek aortalnych, odłączone podczas zaciskania, są przyczyną zatoru tętnic kończyn. Do szybkiego wykrycia tego powikłania wymaga częstego monitorowania tętna w tętnicach obwodowych. Przy małych zatorach skuteczna jest ogólnoustrojowa terapia heparyną i papaweryną, czasami może być wymagana fasciotomia. Jeśli jednak podejrzewa się zator tętnic głównych kończyn, należy wykonać aortografię ratunkową, a następnie zakrzepowo-zatorową.

Nadciśnienie tętnicze często występuje w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i wymaga korekty w celu uniknięcia niewydolności zespolenia naczyniowego. Nitroprusydek sodu podaje się dożylnie, starannie monitorując funkcje życiowe. Po 1-2 dniach nitroprusydek sodu zastąpiono innym lekiem przeciwnadciśnieniowym. Jeśli w ciągu kilku tygodni ciśnienie krwi nie ustabilizuje się, konieczne jest wykluczenie zwężenia w obszarze zespolenia.

Podczas zabiegu możliwe jest pęknięcie śledziony przez retraktor. Luka, z reguły, może być wykryta i zamknięta w trakcie interwencji. Jeżeli żyła śledzionowa zostanie uszkodzona podczas wypisu z tętnicy śledzionowej, wada jest zaszyta cienką nicią. Uszkodzenia narządów wewnętrznych występują zwykle podczas powtarzających się operacji z mobilizacją jelita, oddzieleniem trzustki, śledziony i dwunastnicy od powierzchni nerki.

Komentarz S. Petterssona [S. Pettersson]

Coraz rzadziej stosuje się chirurgiczną korektę zmian naczyniowych w nerkach, w tym nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, z prawidłową lub upośledzoną czynnością nerek. Został w dużej mierze zastąpiony przez przezskórną angioplastykę balonową. W naszej klinice uniwersyteckiej w Salgrenskiej w Göteborgu chirurgiczną korektę zmian naczyniowych nerek wykonuje się tylko u 2% pacjentów, w innych przypadkach wykonuje się przezskórną angioplastykę balonową. Rola chirurga w tej interwencji polega jedynie na leczeniu możliwych powikłań, które pojawiają się bardzo rzadko. Wprowadzenie przezskórnej angioplastyki balonowej poszerzyło wskazania do leczenia zmian w tętnicach nerkowych; liczba pacjentów, którzy ją wytwarzają jest dwa razy większa niż liczba pacjentów poddanych tradycyjnej chirurgii, podczas gdy byli jedyną metodą leczenia takich zmian.

Niemniej jednak takie wypieranie tradycyjnych minimalnie inwazyjnych operacji nie zmniejsza wartości materiału opisanego w tym rozdziale. Przeciwnie, w warunkach, gdy tradycyjne operacje są rzadko wykonywane, chirurdzy muszą często przeglądać podręczniki w celu odświeżenia szczegółów sprzętu. W rozdziale tym chirurgiczne podejścia do naczyń nerek i technika ich rekonstrukcji są w pełni opisane.