Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - zamknięcie tętnicy płucnej lub jej oddziałów przez masy zakrzepowe, prowadzące do zagrażających życiu zaburzeń hemodynamiki płucnej i ogólnoustrojowej. Klasycznymi objawami zatorowości płucnej są: ból w klatce piersiowej, duszenie, sinica twarzy i szyi, zapaść, tachykardia. W celu potwierdzenia rozpoznania zatorowości płucnej i diagnostyki różnicowej z innymi podobnymi objawami wykonuje się EKG, RTG płuc, echoCG, scyntygrafię płuc i angiopulmografię. Leczenie zatorowości płucnej obejmuje terapię trombolityczną i infuzję, inhalację tlenową; z nieskutecznością - tromboembolektomia z tętnicy płucnej.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - nagłe zatkanie gałęzi lub tułowia tętnicy płucnej przez skrzep krwi (zator) powstały w prawej komorze lub przedsionku serca, żylnej linii dużego krążenia i przyniesionej strumieniem krwi. W rezultacie zator tętnicy płucnej zatrzymuje dopływ krwi do tkanki płucnej. Rozwój zatorowości płucnej następuje często szybko i może prowadzić do śmierci pacjenta.

Zator płucny zabija 0,1% światowej populacji. Około 90% pacjentów, którzy zmarli z powodu zatorowości płucnej, nie miało wówczas prawidłowej diagnozy, a niezbędne leczenie nie zostało wykonane. Wśród przyczyn zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, PEH znajduje się na trzecim miejscu po IHD i udarze. Zatorowość płucna może prowadzić do śmierci w patologii nie kardiologicznej, powstałej po operacjach, urazach, porodzie. Dzięki terminowemu, optymalnemu leczeniu zatorowości płucnej dochodzi do szybkiego zmniejszenia śmiertelności do 2 - 8%.

Przyczyny zatorowości płucnej

Najczęstszymi przyczynami zatorowości płucnej są:

• zakrzepica żył głębokich (DVT) nogi (70-90% przypadków), często z towarzyszącym zakrzepowym zapaleniem żył. Zakrzepica może wystąpić w tym samym czasie głębokie i powierzchowne żyły nogi
• zakrzepica żyły głównej dolnej i jej dopływów
• choroby sercowo-naczyniowe predysponujące do powstawania zakrzepów krwi i zatorowości płucnej (choroba wieńcowa, czynny reumatyzm ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i migotaniem przedsionków, nadciśnienie, infekcyjne zapalenie wsierdzia, kardiomiopatia i niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego)
• septyczny uogólniony proces
• choroby onkologiczne (najczęściej trzustki, żołądka, raka płuc)
• trombofilia (zwiększona zakrzepica wewnątrznaczyniowa z naruszeniem systemu regulacji hemostazy)
• zespół antyfosfolipidowy - powstawanie przeciwciał przeciwko fosfolipidom płytek krwi, komórkom śródbłonka i tkance nerwowej (reakcje autoimmunologiczne); objawia się zwiększoną tendencją do zakrzepicy różnych miejsc.

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej to:

• przedłużony stan bezruchu (odpoczynek w łóżku, częste i przedłużone podróże lotnicze, podróże, niedowład kończyn), przewlekła niewydolność krążenia i niewydolność oddechowa, czemu towarzyszy spowolnienie przepływu krwi i przekrwienie żył.
• przyjmowanie dużej liczby leków moczopędnych (duża utrata wody prowadzi do odwodnienia, zwiększonego hematokrytu i lepkości krwi);
• nowotwory złośliwe - niektóre typy hemoblastozy, czerwienicy prawdziwej (wysoka zawartość czerwonych krwinek i płytek krwi prowadzi do ich hiperagregacji i tworzenia się skrzepów krwi);
• długotrwałe stosowanie niektórych leków (doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza) zwiększa krzepliwość krwi;
• choroba żylakowa (z żylakami kończyn dolnych, stany tworzą stagnację krwi żylnej i tworzenie się skrzepów krwi);
• zaburzenia metaboliczne, hemostaza (hiperlipidemia białkowa, otyłość, cukrzyca, trombofilia);
• zabiegi chirurgiczne i inwazyjne zabiegi wewnątrznaczyniowe (na przykład cewnik centralny w dużej żyle);
• nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca, udary, zawały serca;
• urazy rdzenia kręgowego, złamania dużych kości;
• chemioterapia;
• ciąża, poród, okres poporodowy;
• palenie papierosów, starość itd.

Klasyfikacja TELA

W zależności od lokalizacji procesu zakrzepowo-zatorowego rozróżnia się następujące opcje zatorowości płucnej:

• masywny (skrzeplina jest zlokalizowana w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej)
• Zator tętnic płucnych odcinkowych lub lobarowych gałęzi tętnicy płucnej
• zator małych gałązek tętnicy płucnej (zwykle obustronny)

W zależności od objętości odłączonego przepływu krwi tętniczej w zatorowości płucnej rozróżnia się następujące formy:

• małe (dotyczy to mniej niż 25% naczyń płucnych) - wraz z dusznością, prawostronna funkcjonuje normalnie
• submasywny (submaksymalnie - objętość dotkniętych naczyń płucnych od 30 do 50%), w którym pacjent ma duszność, normalne ciśnienie krwi, niewydolność prawej komory jest niezbyt wyraźna
• masywny (objętość upośledzonego przepływu krwi płucnej ponad 50%) - utrata przytomności, niedociśnienie, tachykardia, wstrząs kardiogenny, nadciśnienie płucne, ostra niewydolność prawej komory
• śmiertelne (objętość przepływu krwi w płucach przekracza 75%).

Zatorowość płucna może być ciężka, umiarkowana lub łagodna.

Kliniczny przebieg zatorowości płucnej może być:

• ostry (piorunujący), gdy występuje natychmiastowe i całkowite zablokowanie zakrzepu głównego tułowia lub obu głównych gałęzi tętnicy płucnej. Rozwijaj ostrą niewydolność oddechową, zatrzymanie oddechu, zapaść, migotanie komór. Uderzenie śmiertelne następuje w ciągu kilku minut, a zawał płucny nie ma czasu na rozwój.
• ostry, w którym występuje gwałtownie narastająca obturacja głównych gałęzi tętnicy płucnej i części płata lub segmentu. Zaczyna się nagle, postępuje gwałtownie i pojawiają się objawy niewydolności oddechowej, sercowej i mózgowej. Trwa maksymalnie 3 do 5 dni, co jest skomplikowane z powodu rozwoju zawału płucnego.
• podostre (długotrwałe) z zakrzepicą dużych i średnich gałęzi tętnicy płucnej i rozwojem wielu zawałów płucnych. Trwa kilka tygodni, powoli postępując, czemu towarzyszy wzrost niewydolności oddechowej i prawej komory. Powtarzająca się choroba zakrzepowo-zatorowa może wystąpić z zaostrzeniem objawów, co często prowadzi do śmierci.
• przewlekły (nawracający), któremu towarzyszy nawracająca zakrzepica płata, odcinkowe odgałęzienia tętnicy płucnej. Przejawia się to w powtarzającym się zawale płucnym lub powtarzającym się zapaleniu opłucnej (często obustronnym), a także stopniowo wzrastającym nadciśnieniu krążenia płucnego i rozwoju niewydolności prawej komory. Często rozwija się w okresie pooperacyjnym, na tle już istniejących chorób onkologicznych, patologii sercowo-naczyniowych.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy zatorowości płucnej zależą od liczby i wielkości zakrzepowych tętnic płucnych, odsetka zakrzepowo-zatorowych, stopnia zatrzymania dopływu krwi do tkanki płucnej oraz stanu początkowego pacjenta. W zatorowości płucnej występuje szeroki zakres stanów klinicznych: od prawie bezobjawowego przebiegu do nagłej śmierci.

Objawy kliniczne PE są niespecyficzne, można je zaobserwować w innych chorobach płuc i sercowo-naczyniowych, ich główną różnicą jest ostry, nagły początek przy braku innych widocznych przyczyn tego stanu (niewydolność sercowo-naczyniowa, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc itp.). Dla TELA w wersji klasycznej charakteryzuje się szeregiem syndromów:

1. Układ sercowo-naczyniowy:

• ostra niewydolność naczyń. Występuje spadek ciśnienia krwi (zapaść, wstrząs krążeniowy), tachykardia. Tętno może osiągnąć więcej niż 100 uderzeń. za minutę.
• ostra niewydolność wieńcowa (u 15-25% pacjentów). Objawia się nagłym silnym bólem za mostkiem o innej naturze, trwającym od kilku minut do kilku godzin, migotaniem przedsionków, dodatkowym zwężeniem zastawki.
• ostre serce płucne. Ze względu na masywną lub bezobjawową zatorowość płucną; objawia się tachykardią, obrzękiem (pulsacją) żył szyjnych, dodatnim tętnem żylnym. Obrzęk w ostrym sercu płucnym nie rozwija się.
• ostra niewydolność naczyniowo-mózgowa. Zaburzenia mózgowe lub ogniskowe, niedotlenienie mózgu i ciężka postać, obrzęk mózgu, krwotoki mózgowe. Objawia się przez zawroty głowy, szumy uszne, głębokie omdlenie z drgawkami, wymiotami, bradykardią lub śpiączką. Może wystąpić pobudzenie psychoruchowe, niedowład połowiczy, zapalenie wielonerwowe, objawy meningalne.

• ostra niewydolność oddechowa objawia się jako duszność (od odczucia braku powietrza do bardzo wyraźnych objawów). Liczba oddechów powyżej 30-40 na minutę, sinica jest zanotowana, skóra jest popielato-szara, blada.
• umiarkowanemu zespołowi bronchospastycznemu towarzyszą suche świstaki.
• zawał płucny, zapalenie płuc wywołane przez infekcję rozwija się od 1 do 3 dni po zatorowości płucnej. Istnieją skargi na duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej od strony zmiany, pogarszany przez oddychanie; krwioplucie, gorączka. Delikatnie bulgoczące wilgotne rzęsy, hałas tarcia opłucnowego są słyszalne. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca mają znaczny wysięk opłucnowy.

3. Zespół gorączkowy - stan podgorączkowy, gorączkowy. Związany z procesami zapalnymi w płucach i opłucnej. Czas trwania gorączki wynosi od 2 do 12 dni.

4. Zespół brzuszny jest spowodowany przez ostry, bolesny obrzęk wątroby (w połączeniu z niedowładem jelitowym, podrażnieniem otrzewnej i czkawką). Objawia się przez ostry ból w prawym podżebrzu, odbijanie, wymioty.

5. Zespół immunologiczny (zapalenie płuc, nawracający zapalenie opłucnej, wysypka skórna podobna do pokrzywki, eozynofilia, pojawienie się krążących kompleksów immunologicznych we krwi) rozwija się po 2-3 tygodniach choroby.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może powodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Kiedy uruchamiane są mechanizmy kompensacyjne, pacjent nie umiera natychmiast, ale jeśli nie jest leczony, wtórne zaburzenia hemodynamiczne bardzo szybko postępują. Choroby sercowo-naczyniowe obecne u pacjenta znacznie zmniejszają możliwości kompensacyjne układu sercowo-naczyniowego i pogarszają rokowanie.

Rozpoznanie zatorowości płucnej

W rozpoznaniu zatorowości płucnej głównym zadaniem jest ustalenie umiejscowienia skrzepów krwi w naczyniach płucnych, ocena stopnia uszkodzenia i nasilenia zaburzeń hemodynamicznych, określenie źródła zakrzepicy z zatorami, aby zapobiec nawrotom.

Złożoność rozpoznawania zatorowości płucnej determinuje potrzebę znalezienia takich pacjentów w specjalnie wyposażonych oddziałach naczyniowych, posiadających jak najszersze możliwości specjalnych badań i leczenia. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej mają następujące testy:

• ostrożna historia, ocena czynników ryzyka DVT / PE i objawów klinicznych
• ogólne i biochemiczne analizy krwi, moczu, analizy gazowej krwi, koagulogramu i D-dimeru w osoczu (metoda diagnozowania skrzepów krwi żylnej)
• EKG w dynamice (aby wykluczyć zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność serca)
• RTG płuc (w celu wykluczenia odmy opłucnowej, pierwotnego zapalenia płuc, nowotworów, złamań żeber, zapalenia opłucnej)
• Echokardiografia (do wykrywania podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej, przeciążenia prawego serca, skrzepów krwi w jamach serca)
• scyntygrafia płucna (upośledzona perfuzja krwi przez tkankę płucną wskazuje na zmniejszenie lub brak przepływu krwi z powodu zatorowości płucnej)
• angiopulmonografia (w celu dokładnego określenia lokalizacji i wielkości krwi)
• Żyły USDG kończyn dolnych, flebografia kontrastowa (w celu określenia źródła zakrzepowo-zatorowej)

Leczenie zatorowości płucnej

Pacjenci z zatorowością płucną są umieszczani na oddziale intensywnej terapii. W nagłym przypadku pacjent jest w pełni reanimowany. Dalsze leczenie zatorowości płucnej jest ukierunkowane na normalizację krążenia płucnego, zapobieganie przewlekłemu nadciśnieniu płucnemu.

Aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, należy przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku. Aby utrzymać utlenowanie, tlen jest w sposób ciągły wdychany. Przeprowadza się masową terapię infuzyjną w celu zmniejszenia lepkości krwi i utrzymania ciśnienia krwi.

We wczesnym okresie wskazano terapię trombolityczną w celu jak najszybszego rozpuszczenia skrzepu krwi i przywrócenia przepływu krwi do tętnicy płucnej. W przyszłości, aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, przeprowadza się terapię heparyną. W przypadkach infarkcji-zapalenia płuc zalecana jest terapia antybiotykowa.

W przypadkach masywnej zatorowości płucnej i nieskuteczności trombolizy chirurdzy wykonują chirurgiczną tromboembolektomię (usunięcie skrzepliny). Fragmentacja cewnika zakrzepowo-zatorowego jest stosowana jako alternatywa dla embolektomii. Kiedy praktykuje się nawracającą zatorowość płucną, ustawiając specjalny filtr w gałęziach tętnicy płucnej, żyle dolnej dolnej.

Prognoza i zapobieganie zatorowości płucnej

Dzięki wczesnemu zapewnieniu pełnej ilości opieki nad pacjentem, prognozy na całe życie są korzystne. Ze znacznymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi i oddechowymi na tle rozległej zatorowości płucnej śmiertelność przekracza 30%. Połowa nawrotów zatorowości płucnej rozwija się u pacjentów, którzy nie otrzymali leków przeciwzakrzepowych. Terminowa, prawidłowo przeprowadzona terapia przeciwzakrzepowa zmniejsza ryzyko zatorowości płucnej o połowę.

Aby zapobiec powikłaniu zakrzepowo-zatorowemu, wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu zakrzepowego zapalenia żył, konieczne jest wyznaczenie pośrednich antykoagulantów u pacjentów z grupy ryzyka.

Leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej płucnej (PE)

Nagła duszność, zawroty głowy, bladość skóry, ból w klatce piersiowej same w sobie są alarmujące. Co to może być - atak dławicy piersiowej, kryzys nadciśnieniowy, atak osteochondrozy?

Jest to możliwe. Ale wśród rzekomych diagnoz musi być inna, groźna i wymagająca pilnej opieki medycznej - zatorowość płucna (PE).

Czym jest PEI i dlaczego się rozwija

Zator płucny - niedrożność światła zakrzepu tętnicy płucnej (ruchomego). Zator może być również stosunkowo rzadkim stanem spowodowanym przez powietrze (zator powietrzny), ciała obce, komórki tłuszczowe i nowotworowe lub płyn owodniowy podczas patologicznej pracy wchodzącej do tętnicy.

Najczęstszą przyczyną blokady tętnicy płucnej są oderwane skrzepy krwi - jedna lub kilka. Ich wielkość i ilość określają nasilenie objawów i wynik patologii: w niektórych przypadkach dana osoba może nawet nie zwracać uwagi na swój stan z powodu braku lub słabości objawów, w innych - być na intensywnej terapii, a nawet nagle umrzeć.

Obszary ryzyka dla prawdopodobieństwa zakrzepów krwi obejmują:

• Głębokie naczynia kończyn dolnych;
• Żyły miednicy i brzucha;
• Naczynia prawego serca;
• Żyły rąk.

Aby pojawił się skrzep krwi w naczyniu, konieczne są kilka warunków: krzepnięcie krwi i jej stagnacja połączone z uszkodzeniem ściany żyły lub tętnicy (triada Virchowa).

Z kolei powyższe warunki nie powstają od zera: są one wynikiem głębokich zaburzeń układu krążenia, jego krzepnięcia, a także stanu funkcjonalnego naczyń krwionośnych.

Jakie są powody?

Różnorodność czynników, które mogą powodować zakrzepicę, zmusza ekspertów do prowadzenia dyskusji na temat mechanizmu wyzwalającego rozwój zatorowości płucnej, chociaż główne przyczyny blokady żył płucnych są następujące:

• Wrodzone i reumatyczne wady serca;
• Choroby urologiczne;
• Onkopatologia w dowolnych narządach;
• Zakrzepowe zapalenie żył i zakrzepica naczyń nóg.

Zator tętnicy płucnej najczęściej rozwija się jako powikłanie istniejących chorób naczyniowych lub onkologicznych, ale może również wystąpić u osób całkiem zdrowych - na przykład tych, którzy muszą spędzać dużo czasu na lotach.

W przypadku ogólnie zdrowych naczyń przedłużony pobyt w siedzeniu samolotu powoduje zaburzenia krążenia krwi w naczyniach nóg i miednicy małej - przekrwienie i skrzepy krwi. Chociaż bardzo rzadko może dojść do zakrzepu krwi i rozpocząć jego śmiertelną "podróż" nawet u tych, którzy nie chorują na żylaki, nie mają problemów z ciśnieniem krwi lub sercem.

Istnieje inna kategoria osób z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych: pacjenci po urazach (najczęściej - złamania w stawie biodrowym), udarach i zawałach serca - to znaczy ci, którzy muszą przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku. Słaba opieka pogarsza sytuację: u unieruchomionych pacjentów przepływ krwi ulega spowolnieniu, co ostatecznie tworzy warunki wstępne do tworzenia się skrzepów krwi w naczyniach.

W praktyce położniczej występuje patologia. Zatorowość płucna jako ciężkie powikłanie porodu występuje najprawdopodobniej u kobiet z historią:

• Żylaki;
• Klęska żył miednicy;
• Otyłość;
• Więcej niż cztery poprzednie porody;
• Stan przedrzucawkowy.

Zwiększ ryzyko zatoru płucnego Cięcie cesarskie w nagłych wypadkach, poród do 36 tygodni, posocznica, która rozwinęła się w wyniku ropnych zmian w tkankach, długiego unieruchomienia, urazów, a także lotów powyżej sześciu godzin tuż przed porodem.

Odwodnienie (odwodnienie) organizmu, często rozpoczynające się od niekontrolowanych wymiotów lub niekontrolowanego entuzjazmu dla środków przeczyszczających w celu zwalczania zaparć, które są tak częste u kobiet w ciąży, prowadzi do powstawania zakrzepów krwi, które mogą powodować tworzenie się skrzepów krwi w naczyniach.

Chociaż niezwykle rzadko, zatorowość płucna jest diagnozowana nawet u noworodków: przyczyny tego zjawiska można wytłumaczyć głęboką wcześniactwem płodu, obecnością wrodzonych patologii naczyniowych i sercowych.

Tak więc zatorowość płucna może rozwinąć się niemal w każdym wieku - istniałyby na to warunki wstępne.

Klasyfikacja TELA

Jak wspomniano powyżej, blokowanie tętnicy płucnej lub jej gałęzi może być skrzepami krwi o różnych rozmiarach, ich liczba może być różna. Największym niebezpieczeństwem są zakrzepy krwi przyczepione do ściany naczynia tylko po jednej stronie.

Skrzep ustępuje podczas kaszlu, gwałtownych ruchów, wysiłku. Odłączony skrzep przechodzi przez żyłę główną, prawe przedsionek, przechodzi przez prawą komorę serca i wchodzi do tętnicy płucnej.

Tam może pozostać nienaruszony lub rozbić się na ściankach naczynia: w tym przypadku występuje zakrzepica żylna małych gałęzi tętnicy płucnej, ponieważ rozmiar kawałków skrzepu jest wystarczający do zakrzepicy naczyń o małej średnicy.

Jeśli występuje wiele zakrzepów krwi, zablokowanie światła w tętnicy prowadzi do wzrostu ciśnienia w naczyniach płucnych, jak również do rozwoju niewydolności serca przez zwiększenie obciążenia prawej komory - to zjawisko jest znane jako ostre serce płucne, jeden z niewątpliwych objawów masywnej zatorowości płucnej.

Nasilenie choroby zakrzepowo-zatorowej i stanu pacjenta zależy od rozległości zmiany naczyniowej.

Wyróżnia się następujące stopnie patologii:

Masywna zatorowość płucna oznacza, że ​​dotyczy to więcej niż połowy naczyń. Zastoinowa zatorowość płucna odnosi się do zakrzepicy od jednej trzeciej do połowy dużych i małych naczyń. Mała choroba zakrzepowo-zatorowa jest chorobą, w której występuje mniej niż jedna trzecia naczyń płucnych.

Obraz kliniczny

Przejawy płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej mogą mieć różny stopień nasilenia: w niektórych przypadkach mijają prawie niezauważalnie, w innych ma ona szybki początek i katastrofalny finał już po kilku minutach.

Główne objawy, które powodują, że lekarz podejrzewa wystąpienie zatorowości płucnej, obejmują:

• Skrócenie oddechu;
• Tachykardia (znaczne przyspieszenie rytmu serca);
• Bóle w klatce piersiowej;
• Pojawienie się krwi w plwocinie podczas kaszlu;
• Wzrost temperatury;
• Mokre rzęsy;
• Wargi sinica (sinica);
• Poważny kaszel;
• Hałas tarcia opłucnej;
• Ostry i szybki spadek ciśnienia krwi (zapaść).

Objawy patologii w pewien sposób łączą się ze sobą, tworząc całe kompleksy objawów (syndromy), które mogą objawiać się w różnym stopniu zakrzepowo-zatorową.

W związku z tym zespół płucno-opłucnowy jest charakterystyczny dla małej i submasywnej choroby zakrzepowo-zatorowej naczyń płucnych: u pacjentów występuje duszność, ból w dolnej klatce piersiowej, kaszel z plwociną lub bez.

Masywna zatorowość występuje z ciężkim zespołem serca: bóle w klatce piersiowej typu dławica piersiowa, gwałtowny i szybki spadek ciśnienia, po którym następuje zapaść. Na szyi pacjenta widoczne są obrzęknięte żyły.

Przybywając na wezwanie, lekarze zauważają u tych pacjentów zwiększony impuls serca, pozytywny puls żylny, akcent z drugiego tonu na tętnicy płucnej, wzrost ciśnienia krwi w prawym przedsionku (CVP).

Zatorowi płucnemu u osób w podeszłym wieku często towarzyszy zespół mózgowy - utrata przytomności, paraliż, napady padaczkowe.

Wszystkie te zespoły można łączyć ze sobą w odmienny sposób.

Jak dostrzec problem w czasie?

Różnorodność objawów i ich kombinacji, a także ich podobieństwo do objawów innych patologii naczyniowych i sercowych, znacznie komplikują diagnozę, co w wielu przypadkach prowadzi do zgonu.

Jaki jest powód różnicowania choroby zakrzepowo-zatorowej? Konieczne jest wykluczenie chorób, które mają podobne objawy: zawał mięśnia sercowego i zapalenie płuc.

Rozpoznanie podejrzenia zatorowości płucnej powinno być szybkie i dokładne, aby podjąć działanie na czas i zminimalizować poważne konsekwencje zatorowości płucnej.

W tym celu stosowane są metody sprzętowe, w tym:

• Tomografia komputerowa;
• Scyntygrafia perfuzji;
• Selektywna angiografia.

EKG i radiografia mają mniejszy potencjał w diagnozowaniu płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej, więc dane uzyskane podczas tego typu badań są wykorzystywane w ograniczonym zakresie.

Tomografia komputerowa (CT) może niezawodnie zdiagnozować nie tylko zatorowość płucną, ale także zawał płucny - jeden z najpoważniejszych skutków zakrzepicy naczyniowej tego narządu.

Magnetyczna tomografia rezonansowa (MRI) jest również całkowicie niezawodną metodą badań, która może być stosowana nawet do diagnozy zatorowości płucnej u kobiet w ciąży z powodu braku promieniowania.

Scyntygrafia perfuzyjna jest nieinwazyjną i stosunkowo tanią metodą diagnostyczną, która umożliwia określenie prawdopodobieństwa zatorowości z dokładnością ponad 90 procent.

Selektywna angiografia ujawnia bezwarunkowe objawy zatorowości płucnej. Przy jego pomocy przeprowadzane jest nie tylko potwierdzenie diagnozy klinicznej, ale także identyfikacja miejsca zakrzepicy, a także monitorowanie ruchu krwi w krążeniu płucnym.

Podczas zabiegu angiografii skrzeplina może być bougie z cewnikiem, a następnie rozpocząć terapię: ta technika pozwala na dalsze uzyskanie wiarygodnych kryteriów, za pomocą których ocenia się skuteczność leczenia.

Jakościowa diagnoza stanu pacjentów z objawami płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest niemożliwa bez usunięcia wskaźnika ciężkości angiograficznej. Wskaźnik ten oblicza się w punktach, wskazując stopień zmian naczyniowych w zatorowości. Oceniany jest również poziom niewydolności zaopatrzenia w krew, który w medycynie nazywany jest niedoborem perfuzji:

• Indeks 16 punktów i poniżej, deficyt perfuzji wynoszący 29 procent lub mniej odpowiada łagodnemu stopniowi zakrzepowo-zatorowej;
• Indeks 17-21 punktów i deficyt perfuzji wynoszący 30-44 procent wskazują na umiarkowany stopień upośledzenia dopływu krwi do płuc;
• Indeks 22-26 punktów i niedobór perfuzji wynoszący 45-59 procent są wskazaniami znacznego stopnia zmiany naczyniowej w płucach;
• Niezwykle poważny stopień patologii ocenia się na 27 lub więcej punktów wskaźnika ciężkości angiograficznej i ponad 60 procent deficytu perfuzji.

Zator tętnicy płucnej jest trudny do zdiagnozowania, nie tylko ze względu na różnorodność występujących w nim objawów i ich zwodniczość. Problem polega również na tym, że badanie należy przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe, ponieważ stan pacjenta może pogorszyć się na jego oczach z powodu powtarzającej się zakrzepicy naczyń płucnych przy najmniejszym wysiłku.

Z tego powodu diagnozę podejrzenia choroby zakrzepowo-zatorowej często łączy się ze środkami terapeutycznymi: przed badaniem pacjentom podaje się dożylnie dawkę heparyny w ilości 10-15 tysięcy jm, a następnie przeprowadza się leczenie zachowawcze lub operacyjne.

Jak leczyć?

Metody leczenia, w przeciwieństwie do metod diagnozowania zatorowości płucnej, nie są szczególnie zróżnicowane i obejmują środki ratunkowe mające na celu ratowanie życia pacjentów i przywracanie przepuszczalności naczyń.

W tym celu stosuje się zarówno chirurgiczne, jak i zachowawcze metody leczenia.

Leczenie chirurgiczne

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej jest chorobą, której powodzenie jest bezpośrednio zależne od masywnej okluzji naczyniowej i ogólnego nasilenia pacjentów.

Wcześniej stosowane metody usuwania zatorów z dotkniętych chorobą naczyń (na przykład chirurgia Trendelenburga) są obecnie stosowane z ostrożnością ze względu na wysoką śmiertelność pacjentów.

Specjaliści wolą cewnikowanie naczyń krwionośnych, co pozwala na usunięcie zakrzepów krwi przez komory serca i naczynia krwionośne. Taka operacja jest uważana za bardziej łagodną.

Leczenie zachowawcze

Terapia konserwatywna służy do upłynniania (lizę) skrzepów krwi w dotkniętych chorobą naczyniach i przywracania do nich przepływu krwi.

W tym celu stosuje się leki fibrynolityczne, antykoagulanty o działaniu bezpośrednim i pośrednim. Fibrinolitikov przyczynia się do rozcieńczania skrzepów krwi, a antykoagulanty zapobiegają powstawaniu zakrzepów krwi i ponownemu zakrzepowi naczyń płucnych.

Leczenie skojarzone zatorowości płucnej ma również na celu normalizację czynności serca, łagodzenie spazmów i korygowanie metabolizmu. W trakcie leczenia stosuje się leki przeciwwstrząsowe, przeciwzapalne, wykrztuśne i przeciwbólowe.

Wszystkie leki są podawane przez cewnik do nosa, dożylnie. Niektórzy pacjenci mogą otrzymywać leki przez cewnik wprowadzony do tętnicy płucnej.

Małe i submasywne stopnie zatorowości płucnej mają dobre rokowanie, jeśli diagnoza i leczenie zostały przeprowadzone w odpowiednim czasie iw całości. Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa kończy się szybką śmiercią pacjentów, jeśli nie są oni w porę podawani fibrynolitycznie lub nie zapewniają pomocy chirurgicznej.

Zalecamy również zapoznanie się z materiałami na stronie, co zagraża zakrzepicy żył głębokich.

Przegląd zatorowości płucnej: co to jest, objawy i leczenie

Z tego artykułu dowiesz się: czym jest zatorowość płucna (zatorowość jamy brzusznej), co powoduje jej rozwój. W jaki sposób objawia się ta choroba i jak niebezpiecznie, jak ją leczyć.

Autor artykułu: Nivelichuk Taras, kierownik wydziału anestezjologii i intensywnej terapii, staż pracy od 8 lat. Szkolnictwo wyższe w specjalności "Medycyna".

W chorobie zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej zakrzep zamyka tętnicę, która przenosi krew żylną z serca do płuc w celu wzbogacenia jej w tlen.

Zator może być inny (na przykład gaz - kiedy naczynie jest zablokowane przez pęcherzyk powietrza, bakteryjne - zamknięcie światła naczynia przez wiązkę mikroorganizmów). Zwykle światło tętnicy płucnej jest blokowane przez zakrzep powstały w żyłach nóg, ramion, miednicy lub w sercu. Wraz z przepływem krwi ten skrzep (zator) przenosi się do krążenia płucnego i blokuje tętnicę płucną lub jedną z jego gałęzi. To zaburza przepływ krwi do płuc, co powoduje obniżenie wymiany tlenu z dwutlenkiem węgla.

Jeśli zatorowość płucna jest ciężka, wówczas organizm ludzki otrzymuje niewielką ilość tlenu, co powoduje kliniczne objawy choroby. Przy krytycznym braku tlenu istnieje bezpośrednie zagrożenie dla ludzkiego życia.

Problem zatorowości płucnej są praktykowane przez lekarzy różnych specjalności, w tym kardiologów, kardiochirurgów i anestezjologów.

Przyczyny zatorowości płucnej

Patologia rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich (DVT) w nogach. Zakrzep krwi w tych żyłach może oderwać się, przenieść do tętnicy płucnej i zablokować. Przyczyny zakrzepicy w naczyniach opisują triadę Virkhov, do której należą:

1. Zakłócenie przepływu krwi.
2. Uszkodzenie ściany naczyniowej.
3. Zwiększona krzepliwość krwi.

1. Upośledzony przepływ krwi

Główną przyczyną zaburzeń przepływu krwi w żyłach nóg jest ruchliwość człowieka, która prowadzi do stagnacji krwi w tych naczyniach. Zwykle nie stanowi to problemu: gdy tylko osoba zaczyna się poruszać, zwiększa się przepływ krwi i nie tworzą się skrzepy krwi. Jednak długotrwałe unieruchomienie prowadzi do znacznego pogorszenia krążenia krwi i rozwoju zakrzepicy żył głębokich. Takie sytuacje występują:

• po udarze;
• po operacji lub urazie;
• z innymi poważnymi chorobami, które powodują leżenie osoby;
• podczas długich lotów samolotem, podróżując samochodem lub pociągiem.

2. Uszkodzenie ściany naczynia

Jeśli ściana naczynia jest uszkodzona, jej światło może być zwężone lub zablokowane, co prowadzi do powstania zakrzepu krwi. Naczynia krwionośne mogą ulec uszkodzeniu w przypadku urazów - podczas złamań kości, podczas operacji. Zapalenie (zapalenie naczyń) i niektóre leki (na przykład leki stosowane w chemioterapii na raka) mogą uszkodzić ścianę naczynia.

3. Wzmocnienie krzepliwości krwi

Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc często rozwija się u osób z chorobami, w których skrzepy krwi są łatwiejsze niż zwykle. Choroby te obejmują:

• Nowotwory złośliwe, stosowanie leków chemioterapeutycznych, radioterapia.
• Niewydolność serca.
• Trombofilia jest chorobą dziedziczną, w której krew osoby ma zwiększoną tendencję do tworzenia zakrzepów krwi.
• Zespół antyfosfolipidowy jest chorobą układu odpornościowego, która powoduje wzrost gęstości krwi, co ułatwia tworzenie się skrzepów krwi.

Inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej

Istnieją inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej. Do nich należą:

1. Wiek powyżej 60 lat.
2. Wcześniej przeniesiona zakrzepica żył głębokich.
3. Obecność krewnego, który w przeszłości miał zakrzepicę żył głębokich.
4. Nadwaga lub otyłość.
5. Ciąża: ryzyko zatorowości płucnej zwiększa się do 6 tygodni po porodzie.
6. Palenie
7. Przyjmowanie pigułek antykoncepcyjnych lub terapia hormonalna.

Charakterystyczne objawy

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej ma następujące objawy:

• Ból w klatce piersiowej, który jest zwykle ostry i gorszy przy głębokim oddychaniu.
• Kaszel z krwawą plwociną (hemoptysis).
• Skrócenie oddechu - osoba może mieć trudności z oddychaniem nawet w spoczynku, a podczas ćwiczeń duszność nasila się.
• Zwiększona temperatura ciała.

W zależności od wielkości zablokowanej tętnicy i ilości tkanki płucnej, w której zaburzony jest przepływ krwi, parametry życiowe (ciśnienie krwi, częstość pracy serca, nasycenie tlenem i szybkość oddychania) mogą być normalne lub patologiczne.

Klasyczne objawy zatorowości płucnej obejmują:

• tachykardia - zwiększona częstość akcji serca;
• tachypnea - zwiększona częstość oddechów;
• zmniejszenie nasycenia krwi tlenem, co prowadzi do sinicy (przebarwienia skóry i błon śluzowych na kolor niebieski);
• niedociśnienie - spadek ciśnienia krwi.

Dalszy rozwój choroby:

1. Ciało próbuje zrekompensować brak tlenu, zwiększając częstość akcji serca i oddychanie.
2. Może to spowodować osłabienie i zawroty głowy, ponieważ narządy, szczególnie mózg, nie mają wystarczającej ilości tlenu, aby normalnie funkcjonować.
3. Duży zakrzep może całkowicie zablokować przepływ krwi w tętnicy płucnej, co prowadzi do natychmiastowej śmierci osoby.

Ponieważ większość przypadków zatorowości płucnej jest spowodowana zakrzepicą naczyń w nogach, lekarze muszą zwrócić szczególną uwagę na objawy tej choroby, do której należą:

• Ból, obrzęk i zwiększona wrażliwość w jednej z kończyn dolnych.
• Gorąca skóra i zaczerwienienie w miejscu zakrzepicy.

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby zakrzepowo-zatorowej ustala się na podstawie skarg pacjenta, badania lekarskiego oraz dodatkowych metod badania. Czasami bardzo trudno jest zdiagnozować zator tętnicy płucnej, ponieważ jego obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany i podobny do innych chorób.

W celu wyjaśnienia przeprowadzonej diagnozy:

1. Elektrokardiografia.
2. Badanie krwi D-dimer jest substancją, której poziom wzrasta w obecności zakrzepicy w organizmie. Na normalnym poziomie D-dimeru nie występuje zatorowość zakrzepowo-zatorowa płuc.
3. Oznaczanie poziomu tlenu i dwutlenku węgla we krwi.
4. Radiografia narządu jamy klatki piersiowej.
5. Badanie wentylacyjno-perfuzyjne - służy do badania wymiany gazowej i przepływu krwi w płucach.
6. Angiografia naczyń płucnych jest badaniem rentgenowskim naczyń płucnych za pomocą środków kontrastowych. Podczas tego badania można zidentyfikować zator tętnicy płucnej.
7. Angiografia tętnicy płucnej z wykorzystaniem obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego.
8. Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych.
9. Echokardioskopia to ultrasonografia serca.

Metody leczenia

Wybór taktyki leczenia zatorowości płucnej jest dokonywany przez lekarza na podstawie obecności lub braku bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta.

W zatorowości płucnej leczenie prowadzi się głównie za pomocą antykoagulantów - leków osłabiających krzepnięcie krwi. Zapobiegają one wzrostowi wielkości zakrzepu krwi, tak aby organizm powoli je wchłaniał. Leki przeciwzakrzepowe zmniejszają również ryzyko powstawania kolejnych skrzepów krwi.

W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie, aby wyeliminować skrzepy krwi. Można to zrobić za pomocą leków trombolitycznych (leki, które rozrywają skrzepy krwi) lub chirurgii.

Leki przeciwzakrzepowe

Leki przeciwzakrzepowe są często nazywane lekami rozrzedzającymi krew, ale tak naprawdę nie mają zdolności rozrzedzania krwi. Mają one wpływ na czynniki krzepnięcia krwi, zapobiegając w ten sposób łatwemu tworzeniu się skrzepów krwi.

Główne antykoagulanty stosowane w zatorowości płucnej to heparyna i warfaryna.

Heparyna jest wstrzykiwana do organizmu poprzez wstrzyknięcia dożylne lub podskórne. Lek ten jest stosowany głównie w początkowych stadiach leczenia zatorowości płucnej, ponieważ jej działanie rozwija się bardzo szybko. Heparyna może powodować następujące działania niepożądane:

• gorączka;
• bóle głowy;
• krwawienie.

Większość pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową płuc wymaga leczenia heparyną przez co najmniej 5 dni. Następnie przepisuje się doustne podawanie tabletek warfaryny. Działanie tego leku rozwija się wolniej, jest przepisywany do długotrwałego stosowania po zaprzestaniu podawania heparyny. Lek ten zaleca się przyjmować co najmniej 3 miesiące, chociaż niektórzy pacjenci wymagają dłuższego leczenia.

Ponieważ warfaryna działa na krzepnięcie krwi, pacjenci powinni być starannie monitorowani pod kątem jej działania poprzez regularne oznaczanie koagulogramu (badanie krwi pod kątem krzepnięcia krwi). Testy te są wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.

Na początku leczenia warfaryną może być konieczne wykonanie testu 2-3 razy w tygodniu, co pomaga określić odpowiednią dawkę leku. Następnie częstotliwość wykrywania koagulogramu wynosi około 1 raz na miesiąc.

Wpływ warfaryny zależy od różnych czynników, w tym odżywiania, przyjmowania innych leków i czynności wątroby.

Choroby zakrzepowo-zatorowe tętnic płucnych (PE)

Czym jest zatorowość płucna (PE)?

Zator tętnicy płucnej (zator tętnicy płucnej) - nagłe zatrzymanie przepływu krwi w gałęzi tętnicy płucnej w wyniku zablokowania jej zakrzepu (skrzepliny), co powoduje zatrzymanie przepływu krwi do dopływu krwi do tej gałęzi. Należy wyjaśnić, że wspomniany zakrzep jest fragmentem innego zakrzepu utworzonego i zlokalizowanego poza tętnicą płucną. Stan, w którym dochodzi do rozprzestrzeniania się zakrzepów krwi w naczyniach ciała, nazywany jest zakrzepem z zatorami.

Zator tętnicy płucnej jest jednym z najczęstszych i najtrudniejszych powikłań wielu chorób okresu pooperacyjnego i poporodowego, co niekorzystnie wpływa na ich przebieg i wyniki. Nagła śmierć w 1/3 przypadków jest spowodowana chorobą zakrzepowo-zatorową płuc. Około 20% pacjentów z zatorowością płuc umiera, ponad połowa z nich w ciągu pierwszych 2 godzin po wystąpieniu zatoru.

Przyczyny choroby zakrzepowo-zatorowej i co się dzieje?

Aby możliwe było jego istnienie, organizm ludzki potrzebuje tlenu, a przepływ tlenu do organizmu musi odbywać się w sposób ciągły. Aby to zrobić, płuca nieustannie się wymieniają. Z oddziałami tętnicy płucnej w najmniejszej formacji tkanki płucnej, zwanej pęcherzykami, krew żylna jest dostarczana przez organizm. Tutaj krew ta jest uwalniana z dwutlenku węgla, który jest usuwany z organizmu podczas wydechu i jest nasycony tlenem z powietrza atmosferycznego, które przedostaje się do płuc podczas inhalacji. W wyniku wymiany gazowej krew staje się tętnicza, dotleniona i jest dostarczana do wszystkich narządów i tkanek organizmu.

W wyniku choroby zakrzepowo-zatorowej obszar dotkniętego płuca praktycznie nie jest zasilany krwią, jest on wyłączany z wymiany gazowej, odpowiednio, mniej krwi przechodzi przez płuca, krew przechodząca jest mniej nasycona tlenem, a to może prowadzić do niedostatecznej ilości natlenionej krwi do dotarcia do narządów, w najgorszym przypadku gwałtowny spadek ciśnienia krwi i wstrząs. Wszystko to może towarzyszyć zawał mięśnia sercowego, niedodma (zanik tkanki płucnej) w płucach.

Najczęstszą przyczyną zatorowości płucnej są zakrzepy krwi, które powstały w głębokich żyłach, a najczęściej w głębokich żyłach kończyn dolnych.

Do powstania zakrzepu krwi potrzebne są trzy warunki:

Co to jest tela w medycynie

Zatorowość płucna jest ostrą patologią sercowo-naczyniową spowodowaną nagłym zablokowaniem tętnicy płucnej z zakrzepem zatorowym. Najczęściej, skrzepy krwi, zamykające gałęzie tętnicy płucnej, powstają w prawidłowych częściach serca lub w naczyniach żylnych krążenia płucnego i powodują gwałtowne zakłócenie dopływu krwi do tkanki płucnej.

Zatorowość płucna charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, której przyczyną jest przedwczesna diagnoza, a także niewystarczające leczenie. Śmiertelność populacji z powodu chorób układu krążenia zajmuje pierwsze miejsce, a udział zatoru płucnego stanowi 30% tego wskaźnika.

Śmierć z powodu zatorowości płucnej może wystąpić nie tylko w chorobach serca, ale także w okresie pooperacyjnym z rozległymi zabiegami chirurgicznymi, podczas porodu i rozległych urazów pourazowych.

Ryzyko zatorowości płucnej wzrasta wraz z wiekiem i istnieje zależność tej patologii od płci (częstość występowania wśród mężczyzn jest 3 razy większa niż wśród kobiet).

Zatorowość płucna jest klasyfikowana zgodnie z lokalizacją zakrzepu w układzie tętnicy płucnej: masywna (skrzeplina znajduje się w projekcji głównego tułowia), segmentowa (masa zakrzepowa w świetle segmentowych tętnic płucnych) i zatorowość małych gałęzi tętnic płucnych.

Przyczyny Tella

Wśród przyczyn zatorowości płucnej należy odnotować:

- ostra zakrzepica żylaków kończyn dolnych, powikłana zakrzepowym zapaleniem żył (90% przypadków);

- Choroby C.S.C. czemu towarzyszy zwiększone tworzenie się skrzeplin w układzie tętnicy płucnej (choroba niedokrwienna serca, wady serca pochodzenia reumatycznego, zapalne i zakaźne patologie serca, kardiomiopatia różnego pochodzenia);

- migotanie przedsionków, które powoduje powstawanie zakrzepów krwi w prawym przedsionku;

- choroby krwi, którym towarzyszy rozregulowanie hemostazy (trombofilia);

- autoimmunologiczny zespół antyfosfolipidowy (zwiększona synteza przeciwciał wobec śródbłonkowych fosfolipidów i płytek krwi, któremu towarzyszy zwiększona tendencja do zakrzepicy).

- siedzący tryb życia;

- Choroby współistniejące obejmujące niewydolność sercowo-naczyniowa;

- Połączenie ciągłego przyjmowania leków moczopędnych z niewystarczającym przyjmowaniem płynów;

- przyjmowanie leków hormonalnych;

- choroba zwyrodnieniowa kończyn dolnych, któremu towarzyszy stagnacja krwi żylnej i charakteryzuje się tworzeniem warunków do zakrzepicy;

- Choroby, którym towarzyszą upośledzone procesy metaboliczne w organizmie (cukrzyca, hiperlipidemia);

- operacje kardiochirurgiczne i inwazyjne zabiegi wewnątrznaczyniowe.

Nie wszystkie zakrzepice są powikłane chorobą zakrzepowo-zatorową, a jedynie pływające skrzepliny mogą oderwać się od ściany naczynia i wejść do układu przepływu krwi płucnej z przepływem krwi. Najczęściej źródłem takich pływających zakrzepów krwi są głębokie żyły kończyn dolnych.

Obecnie istnieje genetyczna teoria występowania flebotrombozy, która jest przyczyną zatorowości płucnej. Rozwój zakrzepicy w młodym wieku i potwierdzone epizody PE u krewnych pacjenta świadczą na korzyść tej teorii.

Objawy Tella

Stopień klinicznych objawów zatorowości płucnej zależy od umiejscowienia skrzepu krwi i objętości płucnego przepływu krwi, który jest wyłączany w wyniku zablokowania.

Po uszkodzeniu nie więcej niż 25% tętnic płucnych rozwija się mała zatorowość płucna, w której zachowana jest funkcja prawej komory, a jedynym objawem klinicznym jest duszność.

Jeśli wystąpi obturacja 30-50% naczyń płucnych, rozwija się podskórna zatorowość płucna, w której pojawiają się początkowe objawy niewydolności prawej komory.

Obraz kliniczny rozwija się, gdy ponad 50% tętnic płucnych zostaje wyłączonych z krwioobiegu w postaci zaburzeń świadomości, spadku ciśnienia krwi lub rozwoju wstrząsu kardiogennego i innych objawów ostrej niewydolności prawej komory.

W sytuacji, gdy objętość dotkniętych naczyń płucnych przekracza 75%, następuje śmierć.

W zależności od szybkości nasilenia objawów klinicznych istnieją 4 warianty przebiegu zatorowości płucnej:

- Piorunujący (śmierć następuje w ciągu kilku minut z powodu rozwoju ostrej niewydolności oddechowej z powodu zablokowania głównego tułowia tętnicy płucnej Objawy kliniczne - ostry początek przed całkowitym samopoczuciem, cardialgia, podniecenie psycho-emocjonalne, znaczna duszność, sinica skóry górnej połowy ciała i głowa, żyła opuchnięta w szyi);

- ostry (charakteryzujący się szybko rosnącymi objawami niewydolności oddechowej i niewydolności serca, rozwija się w ciągu kilku godzin) W tym okresie pacjent skarży się na ciężką duszność, aż do ataków duszności, kaszlu i krwioplucia, silny ból w klatce piersiowej o charakterze ściskającym z napromienianiem kończyny górnej świadczy o zawale mięśnia sercowego );

- podostre (objawy kliniczne nasilają się w ciągu kilku tygodni, podczas których powstaje wiele małych obszarów zawału płucnego, w tym okresie występuje wzrost temperatury pod względem liczby podgorączkowych, nieproduktywny kaszel, ból w klatce piersiowej, nasilony przez ruch i oddychanie. występowanie zapalenia płuc w tle zawału płucnego);

- przewlekłe (charakteryzujące się częstymi epizodami nawracających zatorów i powstawaniem wielu zawałów serca w połączeniu z zapaleniem opłucnej, często występuje bezobjawowo w tym wariancie zatorowości płucnej i wyraźne są objawy kliniczne współistniejących patologii sercowo-naczyniowych).

Zatorowość płucna nie ma specyficznych objawów klinicznych charakterystycznych tylko dla tej patologii, ale podstawową różnicą między zatorowością płucną a innymi chorobami jest pojawienie się jasnego obrazu klinicznego na tle pełnego samopoczucia. Istnieją jednak oznaki zatorowości płucnej, które występują u każdego pacjenta, ale stopień ich manifestacji jest inny: zwiększone tętno, ból w klatce piersiowej, przyspieszony oddech, kaszel z rozlewaniem krwawej plwociny, gorączka, wilgotne rzęski bez wyraźnej lokalizacji, zapaść, bladość i sinica skóry.

Klasyczny wariant rozwoju objawów zatorowości płucnej składa się z pięciu głównych zespołów.

- gwałtowny spadek ciśnienia krwi w połączeniu ze wzrostem częstości akcji serca, jako przejaw ostrej niewydolności naczyń;

- ostry ból ściskający za mostkiem, promieniujący do dolnej szczęki i górnej kończyny w połączeniu z objawami migotania przedsionków, wskazujący na rozwój ostrej niewydolności wieńcowej;

- tachykardia, dodatni impuls żylny i obrzęk żył szyi są oznakami rozwoju ostrego serca płucnego;

- zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia świadomości, zespół konwulsyjny, niejedzące wymioty, a także pozytywne objawy opon mózgowych wskazują na rozwój ostrej niewydolności naczyń mózgowych.

- zespół objawów ostrej niewydolności oddechowej przejawia się w duszności do uduszenia i wyraźnej sinicy skóry;

- obecność suchego świszczącego oddechu wskazuje na rozwój zespołu bronchospastycznego;

- zmiany naciekowe w płucach w wyniku ognisk zawału płuc przejawiają się w postaci podwyższonej temperatury ciała, pojawienia się kaszlu z plwociną trudnego do rozdzielenia, bólu w klatce piersiowej po stronie dotkniętej chorobą oraz gromadzenia się płynu w jamach opłucnowych. Gdy osłuchiwanie płuc jest określone przez obecność miejscowych wilgotnych hałasów i hałasu tarcia opłucnej.

Zespół hipertermiczny objawia się wzrostem temperatury ciała do 38 stopni przez 2-12 dni i jest spowodowany zmianami zapalnymi w tkance płucnej.

Objaw jamy brzusznej objawia się w obecności ostrego bólu w prawym podżebrzu, wymiotach i odbijaniu. Jej rozwój wiąże się z niedowładem jelitowym i rozciąganiem torebki wątroby.

Zespół immunologiczny przejawia się pojawieniem się pokrzywki podobnej do pokrzywki na skórze i zwiększeniem liczby eozynofilów we krwi.

Zatorowość płucna ma szereg odległych powikłań w postaci zawału płucnego, przewlekłego nadciśnienia płucnego i zatoru w układzie wielkiego koła krążenia krwi.

Diagnostyka TELA

Wszystkie pomiary diagnostyczne zatorowości płucnej mają na celu wczesne wykrycie lokalizacji skrzepliny w układzie tętnicy płucnej, diagnostykę zaburzeń hemodynamicznych oraz obowiązkową identyfikację źródła powstawania skrzepu.

Lista procedur diagnostycznych podejrzewanych o zatorowość płucną jest wystarczająco duża, dlatego w celu postawienia diagnozy zaleca się hospitalizację pacjenta na specjalistycznym oddziale naczyniowym.

Obowiązkowe środki diagnostyczne do wczesnego wykrywania objawów zatorowości płucnej to:

- dokładne obiektywne badanie pacjenta z obowiązkowym gromadzeniem historii choroby;

- szczegółowa analiza krwi i moczu (w celu ustalenia zmian zapalnych);

- oznaczanie składu krwi we krwi;

- Holter monitorowania EKG;

- koagulogram (w celu określenia krzepnięcia krwi);

- metody diagnostyki radiologicznej (radiografia klatki piersiowej) pozwalają na stwierdzenie występowania powikłań zatorowości płucnej w postaci zawału-zapalenia płuc lub obecności wysięku w jamie opłucnej;

- ultradźwięki serca w celu określenia stanu komór serca i obecności skrzepów krwi w ich świetle;

- angiopulmonografia (pozwala dokładnie określić nie tylko lokalizację, ale także wielkość zakrzepu, w miejscu domniemanej lokalizacji skrzepliny określa defekt wypełnienia cylindrycznej formy, a przy całkowitym niedrożności światła naczynia stwierdza się "amputację tętnicy płucnej") Należy pamiętać, że ta manipulacja ma wiele niepożądanych reakcji: alergię na wprowadzenie kontrastu, perforację mięśnia sercowego, różne formy arytmii, wzrost ciśnienia w układzie tętnicy płucnej, a nawet śmierć z powodu rozwoju ostrej niewydolności serca;

- ultradźwięki żył kończyn dolnych (oprócz ustalenia umiejscowienia zakrzepicy możliwe jest określenie zakresu i ruchliwości skrzepliny);

- flebografia kontrastowa (pozwala określić źródło zakrzepu z zatorami);

- tomografia komputerowa z kontrastem (zakrzep jest definiowany jako defekt wypełnienia światła tętnicy płucnej)

- scyntygrafia perfuzyjna (szacowany stopień nasycenia tkanki płucnej cząstkami radionuklidu, wstrzyknięte dożylnie przed badaniem, obszary zawału płuc charakteryzują się całkowitym brakiem cząstek radionuklidów);

- oznaczanie poziomu markerów kardiospecyficznych (troponin) we krwi. Podwyższone wskaźniki troponin wskazują na uszkodzenie prawej komory serca.

Jeśli podejrzewasz pulsy EKG płuc, EKG zapewnia znaczącą pomoc w ustaleniu diagnozy. Zmiany w obrazie elektrokardiograficznym pojawiają się w pierwszych godzinach zatorowości płucnej i charakteryzują się następującymi parametrami:

• Jednokierunkowe przemieszczenie odcinka RS-T w liniach klatki piersiowej III i prawej klatki piersiowej;

• Jednoczesna inwersja fali T w liniach III, aVF i prawej klatce piersiowej;

• Połączenie pojawienia się fali Q w przewodzie III z wyraźnym przesunięciem w górę RS-T w przewodach III, V1, V2;

• Stopniowe zwiększanie stopnia blokady prawej gałęzi wiązki His;

• Oznaki ostrego przeciążenia prawego przedsionka (wzrost załamka P w przewodach II, III, aVF.

Zatorowość płucna charakteryzuje się szybkim odwrotnym rozwojem zmian EKG w ciągu 48-72 godzin.

"Złotym standardem" diagnostyki, który umożliwia niezawodne ustalenie rozpoznania zatorowości płucnej, jest połączenie metod badania nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich: angiopulmonografii i wstecznego lub angiografii.

W kardiologii ratunkowej istnieje opracowany algorytm działań diagnostycznych mających na celu diagnozę na czas i określenie indywidualnych taktyk leczenia pacjenta. Zgodnie z tym algorytmem cały proces diagnostyczny dzieli się na 3 główne etapy:

♦ Etap 1 jest przeprowadzany w okresie monitorowania pacjenta w szpitalu i obejmuje staranne zbieranie danych z wywiadu z identyfikacją chorób współistniejących, a także obiektywne badanie pacjenta, podczas którego należy zwracać uwagę na wygląd pacjenta, wykonywać perkusję i osłuchiwanie płuc i serca. Już na tym etapie możliwe jest określenie ważnych objawów zatorowości płucnej (sinica skóry, zwiększony ton II w punkcie słuchania tętnicy płucnej).

♦ Rozpoznanie zatorowości płucnej drugiego stopnia polega na przeprowadzaniu nieinwazyjnych metod badawczych dostępnych w warunkach każdego szpitala. Wykonano elektrokardiografię w celu wykluczenia zawału mięśnia sercowego, który ma podobny obraz kliniczny z zatorowością płucną. Wykazano, że wszyscy pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej wykorzystują radiografię narządów jamy klatki piersiowej w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z innymi chorobami płuc, którym towarzyszy ostra niewydolność oddechowa (wysiękowy ból opłucnej, niedodma wielosegmentowa, odma opłucnowa). W sytuacji, gdy podczas badania wykryto ostre zaburzenia w postaci niewydolności oddechowej i zaburzeń hemodynamicznych, pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii w celu dalszego badania i leczenia.

♦ Etap 3 obejmuje zastosowanie bardziej złożonych metod badawczych (scyntygrafia, angiopulmonografia, żyła Dopplerowska kończyn dolnych, spiralna tomografia komputerowa) w celu wyjaśnienia lokalizacji zakrzepu i jego możliwej eliminacji.

Leczenie zatorowości płucnej

W ostrym okresie zatorowości płucnej podstawową kwestią w leczeniu pacjenta jest zachowanie życia pacjenta, a w dłuższej perspektywie leczenie ma na celu zapobieganie ewentualnym powikłaniom i zapobieganie powtarzającym się przypadkom zatorowości płucnej.

Główne kierunki leczenia zatorowości płucnej to korekcja zaburzeń hemodynamicznych, usuwanie mas zakrzepowych i przywrócenie przepływu krwi w płucach, zapobieganie nawrotom choroby zakrzepowo-zatorowej.

W sytuacji rozpoznania zatorowości płucnej gałęzi odcinkowych, której towarzyszą niewielkie zaburzenia hemodynamiczne, wystarcza leczenie przeciwzakrzepowe. Preparaty z grupy antykoagulantu mają zdolność do zatrzymania postępu istniejącej zakrzepicy, a małe zakrzepowo-zatorowe w świetle tętnic odcinkowych są samo-lizowane.

W szpitalu zaleca się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, które są pozbawione powikłań krwotocznych, mają wysoką biodostępność, nie wpływają na funkcjonowanie płytek krwi i są łatwe w stosowaniu. Dzienna dawka heparyn drobnocząsteczkowych jest podzielona na dwie dawki, na przykład Fraxiparin stosuje się podskórnie w dawce pojedynczej do 2 razy dziennie. Czas leczenia heparyną wynosi 10 dni, po czym zaleca się kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą pośrednich antykoagulantów w postaci tabletek przez 6 miesięcy (warfaryna 5 mg 1 raz dziennie).

Wszyscy pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe powinni być badani pod kątem wyników laboratoryjnych:

- analiza krwi utajonej w kale;

- wskaźniki krzepliwości krwi (APTT codziennie przez cały okres leczenia heparyną). Pozytywnym efektem leczenia przeciwzakrzepowego jest zwiększenie APTT w porównaniu z wartością wyjściową o 2 razy;

- szczegółowe badanie krwi z określeniem liczby płytek krwi (wskazaniem do zaprzestania leczenia heparyną jest zmniejszenie liczby płytek o więcej niż 50% od wartości początkowej).

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania pośrednich i bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych na zatorowość płucną stanowią poważne naruszenia krążenia mózgowego, raka, jakiejkolwiek formy gruźlicy płuc, przewlekłej niewydolności wątroby i nerek na etapie dekompensacji.

Innym skutecznym kierunkiem w leczeniu zatorowości płucnej jest terapia trombolityczna, ale jej stosowanie musi być przekonującym wskazaniem:

- masywna zatorowość płucna, w której z krwioobiegu dochodzi do zatrzymania ponad 50% objętości krwi;

- poważne naruszenia perfuzji płuc, którym towarzyszy ciężkie nadciśnienie płucne (ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi ponad 50 mm Hg);

- Zmniejszona kurczliwość prawej komory;

- hipoksemia w ciężkiej postaci.

Lekami z wyboru do leczenia trombolitycznego są: Streptokinaza, Urokinaza i Alteplaza zgodnie z opracowanymi schematami. Schemat stosowania streptokinazy: w ciągu pierwszych 30 minut wstrzykuje się dawkę nasycającą, która wynosi 250000 IU, a następnie dawkę zmniejsza się do 100 000 IU na godzinę w ciągu 24 godzin. Urokinazę przepisuje się w dawce 4400 jm / kg masy ciała przez 24 godziny. Alteplaza jest stosowana w dawce 100 mg przez 2 godziny.

Terapia trombolityczna jest skuteczna w lizie skrzepu krwi i przywracaniu przepływu krwi, ale stosowanie leków trombolitycznych jest niebezpieczne ze względu na ryzyko krwawienia. Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania leków trombolitycznych to: wczesny okres pooperacyjny i poporodowy, uporczywe nadciśnienie tętnicze.

W celu oceny skuteczności leczenia trombolitycznego zaleca się powtórzenie scyntygrafii i angiografii, które w tej sytuacji przesiewowe są metodami diagnostycznymi.

Istnieje technika selektywnej trombolizy, która polega na wprowadzeniu trombolizy do zamkniętej żyły płucnej za pomocą cewnika, ale tej manipulacji często towarzyszą powikłania krwotoczne w miejscu wprowadzenia cewnika.

Po zakończeniu leczenia trombolitycznego leczenie przeciwzakrzepowe zawsze prowadzi się przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych.

W przypadku braku efektu stosowania medycznych metod leczenia pokazuje zastosowanie leczenia chirurgicznego, którego głównym celem jest usunięcie zatorów i przywrócenie przepływu krwi w głównym tułowiu tętnicy płucnej.

Najbardziej optymalną metodą embolektomii jest wykonywanie dostępu międzotworowego w warunkach krążenia pomocniczego krążenia międzykręgowego. Emboliektomia jest wykonywana przez fragmentację skrzepliny przy użyciu cewnika wewnątrznaczyniowego umieszczonego w świetle tętnicy płucnej.

Sala pogotowia TELA

Zator tętnicy płucnej jest stanem ostrym, dlatego pacjent wymaga natychmiastowych środków medycznych, aby zapewnić podstawową opiekę medyczną:

Zapewnienie pełnego odpoczynku pacjentowi i natychmiastowe wdrożenie pełnego zakresu środków resuscytacyjnych, w tym tlenoterapii i wentylacji mechanicznej (jeśli wskazano).

Prowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego na etapie przedszpitalnym (dożylne podanie niefrakcjonowanej heparyny w dawce 10 000 IU razem z 20 ml reopolyglucyny).

Dożylne podanie leku No-shpy w dawce 1 ml 2% roztworu, Platyfilina 1 ml 0,02% roztworu i Euphyllinum 10 ml 2,4% roztworu. Przed zastosowaniem Euphyllinum konieczne jest wyjaśnienie kilku punktów: czy pacjent ma padaczkę, żadnych objawów zawału mięśnia sercowego, brak znacznej niedociśnienia tętniczego, brak napadowego częstoskurczu.

W przypadku bólu klatki piersiowej za mostem skośnym wskazana jest neuroleptyczna algia (dożylne podanie Fentanylu 1 ml 0,005% roztworu i Droperidol 2 ml 0,25% roztworu).

W przypadku nasilających się objawów niewydolności serca zaleca się dożylne podanie produktu Strofantin 0,5-0,7 ml 0,05% roztworu lub Korglikon 1 ml 0,06% roztworu w połączeniu z 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Dożylne podanie Novocainu 10 ml 0,25% roztworu i Cordiamine 2 ml.

W przypadku oznak uporczywego zapaści należy zastosować wlew dożylny 400 ml Reopoliglukin z dodatkiem prednizolonu w 2 ml 3% roztworu. Przeciwwskazania do stosowania reopoliglyukin to: organiczne zmiany układu moczowego, któremu towarzyszy bezmocz, wyraźne zaburzenia układu hemostatycznego, niewydolność serca w fazie dekompensacji.

Ciężki zespół bólowy jest wskazaniem do stosowania narkotycznej analgetycznej Morfiny 1 ml 1% roztworu w 20 ml izotonicznego roztworu dożylnego. Przed zastosowaniem morfiny konieczne jest wyjaśnienie występowania zespołu konwulsyjnego u pacjenta w historii.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta konieczne jest pilne dostarczenie do szpitala kardiochirurgicznego w celu ustalenia dalszej taktyki leczenia.

Zapobieganie zatorowości płucnej

Istnieje pierwotna i wtórna prewencja zatorowości płucnej. Pierwotne środki zapobiegawcze zatorowości płucnej mają na celu zapobieganie wystąpieniu zakrzepicy żylnej w układzie głębokich żył kończyn dolnych: ucisk sprężyny kończyn dolnych, skrócenie czasu leżenia w łóżku i wczesna aktywacja pacjentów w okresie pooperacyjnym, wykonywanie ćwiczeń terapeutycznych z pacjentami z łóżeczkami. Wszystkie te czynności muszą być koniecznie wykonywane przez pacjenta, przez długi czas pozostając w leczeniu szpitalnym.

Jako zabieg kompresyjny, szeroko stosowane są specjalne "pończochy przeciwzawałowe" wykonane z dzianin medycznych, a ich ciągłe noszenie znacznie zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył kończyn dolnych. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania pończoch uciskowych jest miażdżycowa choroba naczyniowa kończyn dolnych z wyraźnym stopniem niedokrwienia oraz w okresie pooperacyjnym po operacjach autodermoplastycznych.

Zalecono stosowanie heparyn drobnocząstkowych u pacjentów z ryzykiem zakrzepicy żylnej jako profilaktyki uzależnienia od narkotyków.

Wtórne środki zapobiegawcze zatorowość płucna są stosowane, gdy pacjent ma objawy zakrzepicy żylnej. W tej sytuacji wykazano stosowanie bezpośrednich antykoagulantów w dawce terapeutycznej, a jeśli w naczyniu żylnym występuje pływający skrzep krwi, należy zastosować chirurgiczne metody korekty: plackowanie dolnego żyły głównej, instalację filtrów cava i trombektomię.

Ważną wartością w zapobieganiu zatorowości płucnej jest modyfikacja stylu życia: eliminacja możliwych czynników ryzyka, które wyzwalają procesy zakrzepicy, a także utrzymywanie powiązanych chorób przewlekłych na etapie rekompensaty.

W celu określenia prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej zaleca się pacjentom wykonanie testu w skali genewskiej, co obejmuje udzielenie odpowiedzi na proste pytania i zsumowanie wyników:

- częstość uderzeń serca powyżej 95 uderzeń na minutę - 5 punktów;

- tętno 75-94 uderzeń na minutę - 3 punkty;

- obecność oczywistych klinicznych objawów zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (obrzęk tkanek miękkich, bolesne palpacje żyły) - 5 punktów;

- założenie zakrzepicy żył kończyn dolnych (ból o charakterze ciągnącym w jednej kończynie) - 3 punkty;

- obecność wiarygodnych objawów zakrzepicy w wywiadzie - 3 punkty;

- przeprowadzenie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych w ciągu ostatniego miesiąca - 2 punkty;

- rozładowanie krwawej plwociny - 2 punkty;

- obecność chorób onkologicznych - 2 punkty;

- wiek po 65 latach - 1 punkt.

Kiedy suma punktów nie przekracza 3, prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest niskie, jeśli suma punktów wynosi 4-10, należy mówić o umiarkowanym prawdopodobieństwie, a pacjenci z wynikiem większym niż 10 punktów należą do grupy ryzyka dla tej patologii i potrzebują profilaktycznego leczenia medycznego.