Przegląd zatorowości płucnej: co to jest, objawy i leczenie

Z tego artykułu dowiesz się: czym jest zatorowość płucna (zatorowość jamy brzusznej), co powoduje jej rozwój. W jaki sposób objawia się ta choroba i jak niebezpiecznie, jak ją leczyć.

Autor artykułu: Nivelichuk Taras, kierownik wydziału anestezjologii i intensywnej terapii, staż pracy od 8 lat. Szkolnictwo wyższe w specjalności "Medycyna".

W chorobie zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej zakrzep zamyka tętnicę, która przenosi krew żylną z serca do płuc w celu wzbogacenia jej w tlen.

Zator może być inny (na przykład gaz - kiedy naczynie jest zablokowane przez pęcherzyk powietrza, bakteryjne - zamknięcie światła naczynia przez wiązkę mikroorganizmów). Zwykle światło tętnicy płucnej jest blokowane przez zakrzep powstały w żyłach nóg, ramion, miednicy lub w sercu. Wraz z przepływem krwi ten skrzep (zator) przenosi się do krążenia płucnego i blokuje tętnicę płucną lub jedną z jego gałęzi. To zaburza przepływ krwi do płuc, co powoduje obniżenie wymiany tlenu z dwutlenkiem węgla.

Jeśli zatorowość płucna jest ciężka, wówczas organizm ludzki otrzymuje niewielką ilość tlenu, co powoduje kliniczne objawy choroby. Przy krytycznym braku tlenu istnieje bezpośrednie zagrożenie dla ludzkiego życia.

Problem zatorowości płucnej są praktykowane przez lekarzy różnych specjalności, w tym kardiologów, kardiochirurgów i anestezjologów.

Przyczyny zatorowości płucnej

Patologia rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich (DVT) w nogach. Zakrzep krwi w tych żyłach może oderwać się, przenieść do tętnicy płucnej i zablokować. Przyczyny zakrzepicy w naczyniach opisują triadę Virkhov, do której należą:

1. Zakłócenie przepływu krwi.
2. Uszkodzenie ściany naczyniowej.
3. Zwiększona krzepliwość krwi.

1. Upośledzony przepływ krwi

Główną przyczyną zaburzeń przepływu krwi w żyłach nóg jest ruchliwość człowieka, która prowadzi do stagnacji krwi w tych naczyniach. Zwykle nie stanowi to problemu: gdy tylko osoba zaczyna się poruszać, zwiększa się przepływ krwi i nie tworzą się skrzepy krwi. Jednak długotrwałe unieruchomienie prowadzi do znacznego pogorszenia krążenia krwi i rozwoju zakrzepicy żył głębokich. Takie sytuacje występują:

• po udarze;
• po operacji lub urazie;
• z innymi poważnymi chorobami, które powodują leżenie osoby;
• podczas długich lotów samolotem, podróżując samochodem lub pociągiem.

2. Uszkodzenie ściany naczynia

Jeśli ściana naczynia jest uszkodzona, jej światło może być zwężone lub zablokowane, co prowadzi do powstania zakrzepu krwi. Naczynia krwionośne mogą ulec uszkodzeniu w przypadku urazów - podczas złamań kości, podczas operacji. Zapalenie (zapalenie naczyń) i niektóre leki (na przykład leki stosowane w chemioterapii na raka) mogą uszkodzić ścianę naczynia.

3. Wzmocnienie krzepliwości krwi

Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc często rozwija się u osób z chorobami, w których skrzepy krwi są łatwiejsze niż zwykle. Choroby te obejmują:

• Nowotwory złośliwe, stosowanie leków chemioterapeutycznych, radioterapia.
• Niewydolność serca.
• Trombofilia jest chorobą dziedziczną, w której krew osoby ma zwiększoną tendencję do tworzenia zakrzepów krwi.
• Zespół antyfosfolipidowy jest chorobą układu odpornościowego, która powoduje wzrost gęstości krwi, co ułatwia tworzenie się skrzepów krwi.

Inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej

Istnieją inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej. Do nich należą:

1. Wiek powyżej 60 lat.
2. Wcześniej przeniesiona zakrzepica żył głębokich.
3. Obecność krewnego, który w przeszłości miał zakrzepicę żył głębokich.
4. Nadwaga lub otyłość.
5. Ciąża: ryzyko zatorowości płucnej zwiększa się do 6 tygodni po porodzie.
6. Palenie
7. Przyjmowanie pigułek antykoncepcyjnych lub terapia hormonalna.

Charakterystyczne objawy

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej ma następujące objawy:

• Ból w klatce piersiowej, który jest zwykle ostry i gorszy przy głębokim oddychaniu.
• Kaszel z krwawą plwociną (hemoptysis).
• Skrócenie oddechu - osoba może mieć trudności z oddychaniem nawet w spoczynku, a podczas ćwiczeń duszność nasila się.
• Zwiększona temperatura ciała.

W zależności od wielkości zablokowanej tętnicy i ilości tkanki płucnej, w której zaburzony jest przepływ krwi, parametry życiowe (ciśnienie krwi, częstość pracy serca, nasycenie tlenem i szybkość oddychania) mogą być normalne lub patologiczne.

Klasyczne objawy zatorowości płucnej obejmują:

• tachykardia - zwiększona częstość akcji serca;
• tachypnea - zwiększona częstość oddechów;
• zmniejszenie nasycenia krwi tlenem, co prowadzi do sinicy (przebarwienia skóry i błon śluzowych na kolor niebieski);
• niedociśnienie - spadek ciśnienia krwi.

Dalszy rozwój choroby:

1. Ciało próbuje zrekompensować brak tlenu, zwiększając częstość akcji serca i oddychanie.
2. Może to spowodować osłabienie i zawroty głowy, ponieważ narządy, szczególnie mózg, nie mają wystarczającej ilości tlenu, aby normalnie funkcjonować.
3. Duży zakrzep może całkowicie zablokować przepływ krwi w tętnicy płucnej, co prowadzi do natychmiastowej śmierci osoby.

Ponieważ większość przypadków zatorowości płucnej jest spowodowana zakrzepicą naczyń w nogach, lekarze muszą zwrócić szczególną uwagę na objawy tej choroby, do której należą:

• Ból, obrzęk i zwiększona wrażliwość w jednej z kończyn dolnych.
• Gorąca skóra i zaczerwienienie w miejscu zakrzepicy.

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby zakrzepowo-zatorowej ustala się na podstawie skarg pacjenta, badania lekarskiego oraz dodatkowych metod badania. Czasami bardzo trudno jest zdiagnozować zator tętnicy płucnej, ponieważ jego obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany i podobny do innych chorób.

W celu wyjaśnienia przeprowadzonej diagnozy:

1. Elektrokardiografia.
2. Badanie krwi D-dimer jest substancją, której poziom wzrasta w obecności zakrzepicy w organizmie. Na normalnym poziomie D-dimeru nie występuje zatorowość zakrzepowo-zatorowa płuc.
3. Oznaczanie poziomu tlenu i dwutlenku węgla we krwi.
4. Radiografia narządu jamy klatki piersiowej.
5. Badanie wentylacyjno-perfuzyjne - służy do badania wymiany gazowej i przepływu krwi w płucach.
6. Angiografia naczyń płucnych jest badaniem rentgenowskim naczyń płucnych za pomocą środków kontrastowych. Podczas tego badania można zidentyfikować zator tętnicy płucnej.
7. Angiografia tętnicy płucnej z wykorzystaniem obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego.
8. Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych.
9. Echokardioskopia to ultrasonografia serca.

Metody leczenia

Wybór taktyki leczenia zatorowości płucnej jest dokonywany przez lekarza na podstawie obecności lub braku bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta.

W zatorowości płucnej leczenie prowadzi się głównie za pomocą antykoagulantów - leków osłabiających krzepnięcie krwi. Zapobiegają one wzrostowi wielkości zakrzepu krwi, tak aby organizm powoli je wchłaniał. Leki przeciwzakrzepowe zmniejszają również ryzyko powstawania kolejnych skrzepów krwi.

W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie, aby wyeliminować skrzepy krwi. Można to zrobić za pomocą leków trombolitycznych (leki, które rozrywają skrzepy krwi) lub chirurgii.

Leki przeciwzakrzepowe

Leki przeciwzakrzepowe są często nazywane lekami rozrzedzającymi krew, ale tak naprawdę nie mają zdolności rozrzedzania krwi. Mają one wpływ na czynniki krzepnięcia krwi, zapobiegając w ten sposób łatwemu tworzeniu się skrzepów krwi.

Główne antykoagulanty stosowane w zatorowości płucnej to heparyna i warfaryna.

Heparyna jest wstrzykiwana do organizmu poprzez wstrzyknięcia dożylne lub podskórne. Lek ten jest stosowany głównie w początkowych stadiach leczenia zatorowości płucnej, ponieważ jej działanie rozwija się bardzo szybko. Heparyna może powodować następujące działania niepożądane:

• gorączka;
• bóle głowy;
• krwawienie.

Większość pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową płuc wymaga leczenia heparyną przez co najmniej 5 dni. Następnie przepisuje się doustne podawanie tabletek warfaryny. Działanie tego leku rozwija się wolniej, jest przepisywany do długotrwałego stosowania po zaprzestaniu podawania heparyny. Lek ten zaleca się przyjmować co najmniej 3 miesiące, chociaż niektórzy pacjenci wymagają dłuższego leczenia.

Ponieważ warfaryna działa na krzepnięcie krwi, pacjenci powinni być starannie monitorowani pod kątem jej działania poprzez regularne oznaczanie koagulogramu (badanie krwi pod kątem krzepnięcia krwi). Testy te są wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.

Na początku leczenia warfaryną może być konieczne wykonanie testu 2-3 razy w tygodniu, co pomaga określić odpowiednią dawkę leku. Następnie częstotliwość wykrywania koagulogramu wynosi około 1 raz na miesiąc.

Wpływ warfaryny zależy od różnych czynników, w tym odżywiania, przyjmowania innych leków i czynności wątroby.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator płucny (wersja skrócona - zatorowość płucna) jest patologicznym stanem, w którym skrzepy krwi dramatycznie blokują gałęzie tętnicy płucnej. Skrzepy krwi pojawiają się początkowo w żyłach ludzkiego, dużego krążenia.

Obecnie bardzo wysoki odsetek osób cierpiących na choroby układu krążenia umiera właśnie z powodu rozwoju zatorowości płucnej. Dość często zatorowość płucna jest przyczyną śmierci pacjentów w okresie po operacji. Według statystyk medycznych około jedna piąta osób cierpiących na płucną chorobę zakrzepowo-zatorową umiera. W tym przypadku śmierć w większości przypadków występuje w ciągu pierwszych dwóch godzin po rozwinięciu się zatoru.

Eksperci twierdzą, że określenie częstotliwości zatorowości płucnej jest trudne, ponieważ około połowa przypadków choroby przechodzi niezauważona. Częste objawy choroby są często podobne do objawów innych chorób, dlatego diagnoza często jest błędna.

Przyczyny zatorowości płucnej

Najczęściej zatorowość płuc występuje z powodu zakrzepów krwi, które pierwotnie pojawiły się w głębokich żyłach nóg. Dlatego główną przyczyną zatorowości płucnej jest najczęściej rozwój zakrzepicy żył głębokich nóg. W rzadszych przypadkach zakrzepy zakrzepowe są wywoływane przez skrzepy krwi z żył prawego serca, brzucha, miednicy, kończyn górnych. Bardzo często pojawiają się zakrzepy krwi u pacjentów, którzy z powodu innych dolegliwości ciągle podążają za leżeniem w łóżku. Najczęściej są to ludzie, którzy cierpią na zawał mięśnia sercowego, choroby płuc, a także ci, którzy doznali urazu rdzenia kręgowego, przeszli operację na biodrze. Znacząco zwiększa ryzyko zakrzepicy z zatorami u pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył. Bardzo często zatorowość płucna objawia się jako powikłanie chorób sercowo-naczyniowych: reumatyzm, infekcyjne zapalenie wsierdzia, kardiomiopatia, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca.

Jednak zatorowość płucna dotyka niekiedy osób bez oznak przewlekłych chorób. Zdarza się to zwykle, gdy dana osoba znajduje się w pozycji zmuszonej przez długi czas, na przykład często lata samolotem.

Aby powstały zakrzepy krwi w organizmie człowieka, konieczne są następujące warunki: obecność uszkodzenia ściany naczyniowej, powolny przepływ krwi w miejscu urazu, wysokie krzepnięcie krwi.

Uszkodzenie ścian żył często występuje podczas zapalenia, w trakcie urazu, a także wstrzyknięcia dożylnego. Z kolei przepływ krwi spowalnia z powodu rozwoju niewydolności serca u pacjenta, z przedłużoną siłą wymuszoną (noszenie gipsu, leżenia w łóżku).

Lekarze określają szereg zaburzeń dziedzicznych jako przyczyny zwiększonego krzepnięcia krwi, a ten stan może również powodować stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i AIDS. Wyższe ryzyko zakrzepów krwi stwierdza się u kobiet w ciąży, u osób z drugą grupą krwi, a także u pacjentów otyłych.

Najbardziej niebezpieczne są skrzepy krwi, które z jednej strony są przyczepione do ściany naczynia, podczas gdy wolny koniec zakrzepu krwi znajduje się w świetle naczynia. Czasem wystarczy niewielki wysiłek (osoba może kaszleć, wykonać gwałtowny ruch, nadwyrężyć) i taki zakrzep pęka. Ponadto, skrzep krwi znajduje się w tętnicy płucnej. W niektórych przypadkach zakrzep uderza w ściany naczynia i rozbija się na małe kawałki. W takim przypadku małe naczynia w płucach mogą zostać zablokowane.

Objawy płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Eksperci określają trzy rodzaje zatorowości płucnej, w zależności od tego, ile zaobserwowano uszkodzeń naczyń krwionośnych w płucach. W przypadku masywnej zatorowości płucnej występuje więcej niż 50% naczyń płucnych. W tym przypadku objawy choroby zakrzepowo-zatorowej są wyrażane przez szok, gwałtowny spadek ciśnienia krwi, utratę przytomności, brak funkcji prawej komory. Zaburzenia mózgu czasami stają się konsekwencją niedotlenienia mózgu z masywną chorobą zakrzepowo-zatorową.

Podlegająca choroba zakrzepowo-zatorowa jest określana w zmianach od 30 do 50% naczyń płucnych. W tej postaci choroby osoba cierpi na duszność, ale ciśnienie krwi pozostaje normalne. Dysfunkcja prawej komory jest mniej wyraźna.

W niemasywnej chorobie zakrzepowo-zatorowej czynność prawej komory nie jest zaburzona, ale pacjent cierpi na duszność.

W zależności od ciężkości choroby, zakrzepowo-zatorowy dzieli się na ostry, podostry i nawracający przewlekły. W ostrej postaci choroby PATE zaczyna nagle: niedociśnienie, silny ból w klatce piersiowej, duszność. W przypadku podostrej choroby zakrzepowo-zatorowej obserwuje się wzrost niewydolności prawej komory i układu oddechowego, objawy zapalenia płuc wywołanego zawałem. Nawracająca postać przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej charakteryzuje się nawrotem duszności, objawami zapalenia płuc.

Objawy choroby zakrzepowo-zatorowej zależą bezpośrednio od tego, jak duży jest ten proces, jak również od stanu naczyń krwionośnych pacjenta, serca i płuc. Główne objawy rozwoju płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej to ciężka duszność i szybkie oddychanie. Objawy duszności są zazwyczaj dramatyczne. Jeśli pacjent znajduje się w pozycji na plecach, staje się łatwiejsze. Występowanie duszności jest pierwszym i najbardziej charakterystycznym objawem zatorowości płucnej. Skrócenie oddechu wskazuje na rozwój ostrej niewydolności oddechowej. Można ją wyrazić na różne sposoby: czasami osoba czuje, że nie ma wystarczającej ilości powietrza, w innych przypadkach objawia się szczególnie wyraźna duszność. Również oznaką choroby zakrzepowo-zatorowej jest silny tachykardia: serce kurczy się z częstotliwością ponad 100 uderzeń na minutę.

Oprócz duszności i tachykardii objawia się ból w klatce piersiowej lub pewien dyskomfort. Ból może być inny. Tak więc większość pacjentów zauważa ostry ból sztyletu za mostkiem. Ból może trwać kilka minut i kilka godzin. Jeśli rozwija się zator głównego pnia tętnicy płucnej, wtedy ból może być rozdzierany i wyczuwany za mostkiem. W przypadku masywnej choroby zakrzepowo-zatorowej ból może rozprzestrzenić się poza obszar mostka. Zator w małych gałęziach tętnicy płucnej może pojawić się bez bólu. W niektórych przypadkach może wystąpić plwocina krwi, zaczerwienienie lub blednięcie ust, uszy nosa.

Podczas słuchania specjalista rozpoznaje świszczący oddech w płucach, skurczowy szmer na obszarze serca. Podczas wykonywania echokardiogramu, skrzepy krwi znajdują się w tętnicach płucnych i prawych częściach serca, a także występują oznaki dysfunkcji prawej komory. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są zmiany w płucach pacjenta.

W wyniku zablokowania funkcja pompowania prawej komory zostaje zmniejszona, w wyniku czego do lewej komory wpada za mało krwi. Jest to obarczone spadkiem krwi w aorcie i tętnicy, co powoduje gwałtowny spadek ciśnienia krwi i stan szoku. W takich warunkach u pacjenta rozwija się zawał mięśnia sercowego, niedodma.

Często pacjent ma wzrost temperatury ciała na podgorączkowe, czasami gorączkowe wskaźniki. Wynika to z faktu, że wiele biologicznie aktywnych substancji jest uwalnianych do krwi. Gorączka może trwać od dwóch dni do dwóch tygodni. Kilka dni po zatorowej chorobie zakrzepowo-zatorowej niektóre osoby mogą odczuwać ból w klatce piersiowej, kaszel, kaszel krwi, objawy zapalenia płuc.

Rozpoznanie zatorowości płucnej

W procesie diagnozy przeprowadza się fizyczne badanie pacjenta w celu zidentyfikowania pewnych zespołów klinicznych. Lekarz może określić duszność, niedociśnienie, określa temperaturę ciała, która wzrasta w pierwszych godzinach rozwoju zatorowości płucnej.

Główne metody badania zakrzepowo-zatorowego powinny obejmować badanie EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, badanie echokardiograficzne, biochemiczne badania krwi.

Należy zauważyć, że w około 20% przypadków nie można stwierdzić rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej za pomocą EKG, ponieważ nie obserwuje się zmian. Istnieje wiele specyficznych znaków, które są określone podczas tych badań.

Najbardziej informatywną metodą badania jest przeszukiwanie płuca metodą perfuzji wentylacyjnej. Przeprowadził również badanie metodą angiopulmonografii.

W procesie diagnozy zakrzepowo-zatorowej wykazano również badanie instrumentalne, podczas którego lekarz określa obecność zakrzepicy żył kończyn dolnych. Do wykrywania zakrzepicy żylnej stosuje się wenografię rentgenowską. USG dopplerowskie naczyń nóg umożliwia identyfikację naruszenia drożności żył.

Leczenie zatorowości płucnej

Leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej ma na celu przede wszystkim poprawę perfuzji płuc. Celem terapii jest także zapobieganie występowaniu postembolicznego przewlekłego nadciśnienia płucnego.

Jeśli podejrzewa się podejrzenie zatorowości płucnej, to na etapie przed hospitalizacją ważne jest natychmiastowe upewnienie się, że pacjent przylega do najściślejszego leżenia w łóżku. Zapobiegnie to nawrotowi choroby zakrzepowo-zatorowej.

Cewnikowanie żyły centralnej wykonuje się w celu leczenia infuzji, a także dokładnego monitorowania centralnego ciśnienia żylnego. Jeśli wystąpi ostra niewydolność oddechowa, pacjent jest intubowany przez tchawicę. W celu zmniejszenia silnego bólu i złagodzenia krążenia płucnego konieczne jest przyjmowanie narkotycznych leków przeciwbólowych (w tym celu stosuje się głównie 1% roztwór morfiny). Lek ten skutecznie zmniejsza duszność.

Pacjenci z ostrą niewydolnością prawej komory, wstrząsem, niedociśnieniem tętniczym, otrzymują dożylnie reopolyglucynę. Jednak ten lek jest przeciwwskazany przy wysokim ośrodkowym ciśnieniu żylnym.

W celu zmniejszenia ciśnienia w krążeniu płucnym wskazane jest dożylne podanie aminofiliny. Jeśli skurczowe ciśnienie krwi nie przekracza 100 mm Hg. Art., To ten lek nie jest używany. Jeśli u pacjenta zdiagnozowano zapalenie płuc wywołane przez infekcję, przepisuje się mu antybiotykoterapię.

W celu przywrócenia drożności tętnicy płucnej zastosowano leczenie zachowawcze i chirurgiczne.

Metody leczenia zachowawczego obejmują wdrożenie leczenia trombolitycznego i zapobieganie zakrzepicy w celu zapobiegania powikłaniu zakrzepowo-zatorowemu. Dlatego trombolityczne leczenie jest przeprowadzane w celu szybkiego przywrócenia przepływu krwi przez zatkane tętnice płucne.

Takie leczenie jest wykonywane w przypadku, gdy lekarz jest przekonany o dokładności diagnozy i może zapewnić pełne monitorowanie procesu terapii w laboratorium. Konieczne jest uwzględnienie szeregu przeciwwskazań do zastosowania takiego leczenia. Są to pierwsze dziesięć dni po operacji lub urazu, obecność współistniejących dolegliwości, w których istnieje ryzyko powikłań krwotocznych, aktywna postać gruźlicy, skaza krwotoczna, żylaki przełyku.

Jeśli nie ma przeciwwskazań, leczenie heparyną rozpoczyna się natychmiast po postawieniu diagnozy. Dawki leku należy dobierać indywidualnie. Terapia jest kontynuowana po wybraniu pośrednich antykoagulantów. Pacjenci z lekiem warfaryna wskazali, że przyjmują co najmniej trzy miesiące.

Wykazano, że ludzie, którzy mają wyraźne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, mają usunięty chirurgicznie skrzep (trombektomię). Również w niektórych przypadkach zaleca się instalowanie filtrów cava w naczyniach. Są to filtry, które mogą utrzymywać skrzepy krwi i uniemożliwiać im dostanie się do tętnicy płucnej. Takie filtry są wprowadzane przez skórę - głównie przez wewnętrzną żyłę szyjną lub udową. Zainstaluj je w żyłach nerkowych.

Zapobieganie zatorowości płucnej

W zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej ważne jest dokładne ustalenie, które schorzenia predysponują do pojawienia się zakrzepicy żylnej i zakrzepicy z zatorami. Szczególnie zwracając uwagę na ich własny stan powinny być osoby, które cierpią na przewlekłą niewydolność serca, muszą pozostawać w łóżku przez długi czas, poddać się intensywnemu leczeniu moczopędnemu, przyjmować hormonalne środki antykoncepcyjne przez długi czas. Ponadto czynnikiem ryzyka jest wiele chorób ogólnoustrojowych tkanki łącznej i układowego zapalenia naczyń, cukrzyca. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta wraz z udarami, uszkodzeniami rdzenia kręgowego, długotrwałym pobytem cewnika w żyle centralnej, obecnością raka i chemioterapii. Szczególnie uważni na stan własnego zdrowia powinni być ci, u których zdiagnozowano żylaki nóg, osoby otyłe z chorobą nowotworową. Dlatego, aby uniknąć rozwoju zatorowości płucnej, ważne jest, aby wydostać się z pooperacyjnego leżenia w łóżku w czasie, aby leczyć zakrzepowe zapalenie żył. Osobom zagrożonym przedstawiono profilaktyczne leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi.

Aby zapobiec objawom choroby zakrzepowo-zatorowej, środki przeciwagregacyjne są okresowo istotne: mogą występować małe dawki kwasu acetylosalicylowego.

Co to jest zatorowość płucna?

Zator tętnicy płucnej jest stanem skrajnie zagrażającym życiu, który rozwija się w wyniku zablokowania przepływu krwi w jednym lub kilku odgałęzieniach tętnicy płucnej. Często choroba zakrzepowo-zatorowa prowadzi do natychmiastowej śmierci pacjenta, a przy masowej zakrzepicy śmiertelny wynik następuje tak szybko, że żadne natychmiastowe działania, nawet w szpitalu, często nie są skuteczne.

WAŻNE WIEDZIEĆ! Wróżka, Nina: "Pieniądze zawsze będą w obfitości, jeśli zostaną umieszczone pod poduszką." Czytaj dalej >>

Według statystyk, całkowita lub częściowa blokada przepływu krwi plasuje się na drugim miejscu wśród przyczyn przedwczesnej śmierci osób starszych. Z reguły w tej kategorii wykrywa się obecność patologii po śmierci. U relatywnie młodych osób rozwój zakrzepicy z zatorami tylko w 30% prowadzi do szybkiej śmierci, a ukierunkowana terapia w tej kategorii często pozwala zminimalizować ryzyko rozległego zawału.

Etiologia choroby

Obecnie choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic płucnych nie jest uważana za chorobę niezależną, ponieważ ten stan patologiczny rozwija się zwykle na tle choroby sercowo-naczyniowej, którą dana osoba ma. W 90% przypadków rozwoju takiego stanu, jak zatorowość płucna, przyczyną problemu są różne patologie układu sercowo-naczyniowego. Patologie układu sercowo-naczyniowego, które mogą wywołać rozwój zatorowości płucnej obejmują:

• zakrzepica żył głębokich;
• żylaki;
• zakrzepowe zapalenie żył;
• stenoza mitralna z reumatyzmem:
• choroba niedokrwienna serca;
• migotanie przedsionków o dowolnej etiologii;
• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego;
• kardiomiopatia;
• trombofilia;
• zakrzepica żyły głównej dolnej.

Rzadziej, blokowanie przepływu krwi w tętnicach płucnych występuje na tle różnych problemów onkologicznych, chorób układu oddechowego, chorób autoimmunologicznych i rozległych urazów. Większość przyczynia się do rozwoju złośliwych guzów zatorowych płuc, żołądka, trzustki i płuc. Często takie naruszenie przepływu krwi w płucach jest związane z uogólnionym procesem septycznym. Ponadto pojawienie się zatorowości płucnej może być konsekwencją zespołu antyfosfolipidowego, w którym w ciele ludzkim powstają swoiste przeciwciała przeciwko fosfolipidom, płytkom, tkance nerwowej i komórkom śródbłonka, co prowadzi do tworzenia się zatorów.

Mogą wystąpić dziedziczne predyspozycje do rozwoju zatorowości płucnej. Ponadto można wyróżnić wiele czynników predysponujących do rozwoju zatorowości płucnej, które chociaż nie bezpośrednio powodują rozwój tego stanu patologicznego, jednocześnie w znacznym stopniu przyczyniają się do tego. Te czynniki predysponujące obejmują:

• przymusowe leżenie w łóżku w przypadku chorób;
• podeszły wiek;
• siedzący tryb życia;
• wiele godzin jazdy;
• godziny lotu;
• długi czas przyjmowania leków moczopędnych;
• palenie;
• poprzednia chemioterapia;
• niekontrolowane stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;
• cukrzyca;
• otwarta operacja;
• otyłość;
• odmrożenie;
• ciężkie oparzenia.

Niezdrowy tryb życia w znacznym stopniu przyczynia się do powstawania zakrzepów krwi. Na przykład niedożywienie prowadzi do stopniowego wzrostu poziomu cholesterolu i cukru we krwi, co często powoduje uszkodzenie niektórych elementów układu sercowo-naczyniowego i powstawanie zakrzepów krwi, co może częściowo lub całkowicie blokować przepływ krwi w jednym lub większej liczbie gałęzi tętnicy płucnej.

Patogeneza zatorowości płucnej

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest obecnie badana dość dobrze. W przeważającej większości przypadków w głębokich żyłach kończyn dolnych powstają skrzepy krwi, które powodują zatorowość płucną na tle różnych chorób układu sercowo-naczyniowego i czynniki predysponujące. To właśnie w tej części ciała istnieją wszystkie warunki wstępne dla rozwoju procesów stagnacyjnych, które na tle istniejących chorób układu sercowo-naczyniowego stają się trampoliną do tworzenia się skrzepów krwi.

Z reguły na uszkodzonej ścianie naczynia krwionośnego zaczyna tworzyć się skrzep krwi. Obejmuje to cholesterol, prawidłowe komórki krwi i inne elementy. Takie formacje mogą tworzyć się na ścianie uszkodzonego naczynia krwionośnego przez bardzo długi czas. Często powstawaniu towarzyszy pojawienie się procesów zapalnych. Wraz ze wzrostem tej formacji przepływ krwi w uszkodzonym naczyniu krwionośnym stopniowo zwalnia, co powoduje, że zakrzep staje się okazją do wzrostu. W określonych warunkach zakrzep krwi może oderwać ścianę naczynia krwionośnego znajdującego się w nodze i przejść przez krew do płuc.

Innym częstym miejscem powstawania skrzepów krwi jest serce. W przypadku zaburzeń rytmu i zaburzeń rytmu różnych typów, w węzłach zatokowych zaczynają się z reguły tworzyć skrzepy krwi. W przypadku infekcji zastawek serca, czyli zapalenia wsierdzia, bakterie tworzą całe kolonie przypominające kapustę. Wzrosty te powstają na zaworach zaworów, a następnie zostają pokryte fibryną, płytkami krwi i innymi elementami, zamieniając się w pełnoprawne skrzepy krwi.

Po rozdzieleniu takiego skrzepu krwi może wystąpić zablokowanie tętnicy płucnej. W przypadku uszkodzenia nekrotycznego, na przykład w wyniku zawału mięśnia sercowego, powstają sprzyjające warunki do tworzenia skrzepliny. Istnieją inne mechanizmy tworzenia się skrzepów krwi, które mogą częściowo lub całkowicie blokować przepływ krwi w tętnicach płucnych, ale są one znacznie mniej powszechne.

Klasyfikacja patologii

Istnieje wiele podejść do klasyfikacji zatorowości płucnej. W zależności od umiejscowienia skrzepu krwi lub skrzepów krwi, które blokują przepływ krwi w tętnicach płucnych, rozróżnia się następujące warianty patologii:

1. Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa, w której zakrzepica utknie w głównych gałęziach lub w głównym pniu tętnicy płucnej.
2. Zator z lobar i segmentowe gałęzie tętnicy.
3. Zator małych gałązek tętnic płucnych. W większości przypadków takie naruszenie ma charakter dwustronny.

Podczas diagnozowania schorzenia, takiego jak zatorowość płucna, niezwykle ważne jest określenie objętości odłączonej od głównego strumienia krwi z powodu zablokowania światła naczynia przez skrzeplinę. Istnieją 4 główne formy zatorowości płucnej, w zależności od dostępnej objętości przepływu krwi tętniczej:

1. Mały W tej postaci do 25% naczyń krwionośnych w płucach jest odciętych od całkowitego przepływu krwi. W tym przypadku, pomimo znacznej zadyszki, prawa komora serca nadal działa normalnie.
2. Submassive. W tej postaci od 25 do 50% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach jest odciętych od krwioobiegu. W tym przypadku niewydolność prawej komory zaczyna już pojawiać się w EKG.
3. Ogromny. W tej postaci zatoru płucnego z całkowitego przepływu krwi, ponad 50% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach jest odciętych. W tym przypadku rosnące objawy niewydolności oddechowej i niewydolności serca, które często prowadzą do śmierci.
4. Śmiertelny. Ta forma prowadzi do prawie natychmiastowego wyniku śmiertelnego, ponieważ powoduje, że skrzeplina wyłącza więcej niż 75% naczyń krwionośnych znajdujących się w płucach.

Objawy kliniczne zatorowości płucnej mogą się znacznie różnić w różnych przypadkach. Obecnie w osobnych grupach występują przypadki rozwoju zatorowości płucnej, która może charakteryzować się piorunującym, ostrym, podostrym i przewlekłym (nawracającym) przebiegiem. Rokowanie przeżycia zależy w dużej mierze od tempa rozwoju klinicznych objawów tego stanu patologicznego.

Objawowe objawy PE

Nasilenie i tempo wzrostu objawowych objawów zakrzepowo-zatorowych w dużej mierze zależą od lokalizacji skrzepliny, która zatkała krwioobieg, objętość objętości odciętej od głównego kanału naczyń krwionośnych i niektórych innych czynników. W większości przypadków ostre objawy tego stanu patologicznego zwiększają się w ciągu 2-5 godzin. Zwykle charakteryzuje się objawami zespołów sercowo-naczyniowych i płucno-opłucnowych. Można wyróżnić następujące objawy zatorowości płucnej:

• duszność;
• hemoptysis;
• uczucie braku tchu;
• sinica skóry;
• gorączka;
• zwiększone oddychanie;
• suchy świszczący oddech;
• ogólne osłabienie;
• silny ból klatki piersiowej;
• tachykardia;
• dodatni tętniczy impuls żylny;
• obrzęk żył szyi;
• arytmia;
• extrasystole.

W przypadku braku terapii celowanej stan pacjenta stale się pogarsza. Pojawiają się nowe objawy, które są następstwem naruszenia serca. Konsekwencje zatorowości płucnej w przeważającej większości przypadków są skrajnie niekorzystne, ponieważ nawet jeśli pomoc udzielana jest w odpowiednim czasie, później osoba może doświadczać powtarzających się ataków zakrzepowo-zatorowych, rozwoju zapalenia opłucnej, ostrej hipoksji mózgu, której towarzyszy upośledzenie funkcji i innych niepożądanych zdarzeń, które mogą powodować śmierć. lub znaczne obniżenie jakości życia. W niektórych przypadkach objawy objawowe niewydolności oddechowej i niewydolności serca spowodowane przez chorobę zakrzepowo-zatorową rosną tak szybko, że osoba umiera w ciągu 10-15 minut.

Możliwe powikłania

Zaledwie dzień po zablokowaniu tętnic w płucach z zakrzepem krwi, jeśli dana osoba z powodzeniem doświadcza pierwszego ostrego okresu, wykazuje wzrost objawów zaburzeń spowodowanych brakiem dopływu tlenu do wszystkich tkanek ciała.

W przyszłości obserwuje się zaburzenia krążenia mózgowego i nasycenia komórek mózgu tlenem, zawroty głowy, szum w uszach, drgawki, bradykardię, wymioty, silny ból głowy i utratę przytomności. Ponadto może wystąpić rozległe krwawienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu, który często kończy się głębokim omdleniem lub nawet śpiączką.

Jeśli objawy choroby zakrzepowo-zatorowej rosną powoli, pacjent może odczuwać pobudzenie psychoruchowe, zespół oponowo-mózgowy, zapalenie wielonerwowe i niedowład połowiczy. Może wystąpić wzrost temperatury ciała, który jest wysoki od 2 do 12 dni.

U niektórych pacjentów obserwuje się rozwój zespołów brzusznych i immunologicznych z powodu upośledzonego krążenia krwi. Zespół brzuszny towarzyszy obrzęk wątroby, odbijanie, ból w podbrzuszu i wymioty. Co do zasady, jeśli dana osoba nie umrze w ciągu pierwszego dnia i nie zapewniono kompleksowej opieki medycznej lub okaże się nieskuteczna, z powodu rozpadu tlenu w tkankach płuc, rozpoczyna się ich stopniowa śmierć.

U ciężkich pacjentów w ciągu 1-3 dni rozwija się już zawał płucny i zapalenie płuc wywołane zawałem. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem zatorowości płucnej jest niewydolność wielonarządowa, która często staje się przyczyną śmierci nawet u tych pacjentów, którzy z powodzeniem przeżyli ostry okres przebiegu tego patologicznego stanu.

Metody diagnostyczne

Jeśli objawy towarzyszą rozwojowi zatorowości płucnej (PE), konieczne jest pilne wezwanie karetki, ponieważ im szybciej pacjent zostanie zabrany do szpitala, tym większe szanse na szybsze określenie problemu. Rozpoznanie zatorowości płucnej jest znaczącą trudnością, ponieważ lekarze często muszą odróżniać ten stan od udaru, ataku serca i innych ostrych stanów. Według statystyk, około 70% ludzi, którzy umierają z powodu rozwoju choroby, takiej jak zatorowość płucna, przyczyną śmierci jest opóźniony czas prawidłowej diagnozy.

Aby szybko postawić prawidłową diagnozę, lekarz powinien przede wszystkim zebrać jak najwięcej anamnezy i zapoznać się z historią choroby, ponieważ wskazania czynników ryzyka zatorowości płucnej często pozwalają nam szybko wykryć rozwój tego schorzenia. Natychmiast po wejściu pacjenta na oddział intensywnej terapii, niezbędnym środkiem jest dokładna ocena stanu pacjenta i jego objawów.

Duże znaczenie w rozpoznaniu zatorowości płucnej mają różne badania kliniczne. Elektrokardiogram można zaplanować na dynamikę, co pozwala wykluczyć niewydolność serca i udar. Aby potwierdzić zatorowość płucną, należy przeprowadzić następujące badania:

• ogólne i biochemiczne badanie krwi;
• ogólna i biochemiczna analiza moczu;
• koagulogram;
• badanie składu gazów krwi;
• radiografia płuc;
• scyntygrafia;
• Żyły USDG kończyn dolnych;
• angiopulmonografia;
• Flebografia kontrastowa.
• spiralny CT;
• Badanie kolorami dopplerowskimi w przepływie krwi w klatce piersiowej.

Przeprowadzając pełnowartościową diagnozę za pomocą nowoczesnych badań diagnostycznych, można nie tylko określić przyczynę występowania istniejących objawów, ale także zlokalizować skrzepliny. Formułowanie diagnozy zależy nie tylko od lokalizacji zagrażającej życiu zakrzepicy, ale także od obecności innych chorób w historii. Kompleksowa diagnoza pozwala określić najlepszą strategię leczenia dla pacjenta, więc jeśli pacjent zostanie przewieziony na oddział intensywnej terapii wyposażony w najlepszy sprzęt medyczny, szanse na jego przeżycie są dość wysokie, ponieważ odpowiednie leczenie można rozpocząć jak najszybciej.

Leczenie zachowawcze

W przeważającej większości przypadków pełne leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej może być przeprowadzone tylko w szpitalu szpitalnym. W niektórych przypadkach, gdy pacjent ma warunki wstępne do rozwoju zatorowości płucnej, a inni podejrzewają, że jest to konieczne, lub lekarze ratunkowi uważają, że to właśnie ta patologia prowokuje istniejące oznaki choroby, można przeprowadzić odpowiednią opiekę w nagłych wypadkach.

Pacjent zostaje uwolniony od ciasnej odzieży i umieszczony na płaskiej powierzchni. Duża dawka leku, takiego jak heparyna, która sprzyja szybkiej resorpcji zakrzepu krwi, jest zwykle wstrzykiwana do żyły, aby ustabilizować stan. Jeśli skrzep krwi całkowicie blokuje przepływ krwi, wprowadzenie tego leku może prowadzić do jego częściowej resorpcji, co pozwala przynajmniej częściowo przywrócić przepływ krwi do tętnic płucnych. Następnie wprowadza się Eufilinę rozcieńczoną w Rheopoliglukine. W przypadku ciężkich objawów nadciśnienia tętniczego, Reopoliglukine może być podawany dożylnie przez lekarzy ratunkowych.

W ramach pierwszej pomocy lekarze, którzy zgłosili się na wezwanie, mogą prowadzić terapię mającą na celu ograniczenie objawów niewydolności oddechowej. Kompleksową terapię lekami można przepisać dopiero po kompleksowej diagnozie w szpitalu. Jeśli u pacjenta pojawi się podejrzenie choroby zakrzepowo-zatorowej w momencie przybycia na wezwanie i udzielona zostanie niezbędna pomoc, szanse pacjenta na przeżycie znacznie wzrosną. Po diagnozie można wyznaczyć odpowiednie leczenie zatorowości płucnej. Kompleksowa terapia zachowawcza powinna mieć na celu:

• zatrzymać dalsze tworzenie skrzepów;
• zapewnienie resorpcji skrzepów krwi;
• kompensacja objawów niewydolności płuc;
• odszkodowanie za niewydolność serca;
• leczenie zawału płuc i innych powikłań;
• odczulanie;
• uśmierzenie bólu;
• eliminacja innych powikłań.

W przypadku celowanego leczenia zatorowości płucnej konieczne jest zapewnienie pacjentowi całkowitego odpoczynku, powinien on zająć pozycję na wznak na łóżku z podniesionym wezgłowiem. Następna jest terapia trombolityczna i przeciwzakrzepowa. Pacjentowi przepisano leki o działaniu trombolitycznym, w tym Avelysin, Streptase i Streptodekaza. Leki te przyczyniają się do rozpuszczania skrzepu krwi. Zazwyczaj te leki są wstrzykiwane do żyły podobojczykowej lub jednej z żył obwodowych kończyn górnych. W przypadku rozległej zakrzepicy leki te można wstrzykiwać bezpośrednio do zablokowanej tętnicy płucnej. W tym przypadku wskazane jest dożylne podanie heparyny i prednizolonu, 0,9% roztworu chlorku sodu i 1% roztworu nitrogliceryny.

Rozwiązania są wprowadzane za pomocą zakraplaczy. Pierwsze 2 dni od momentu zablokowania przepływu krwi w płucach są podawane duże dawki tych leków, po czym pacjent może zostać przeniesiony do dawek podtrzymujących. W ostatnim dniu intensywnej terapii przepisywane są pośrednie antykoagulanty, na przykład warfaryna lub pelentat. W przyszłości leczenie za pomocą pośrednich antykoagulantów może trwać dość długo. W przypadku ciężkich bólów w klatce piersiowej zwykle przepisuje się leki należące do grupy przeciwskurczowej i przeciwbólowej. Inhalacja tlenowa jest wymagana, aby zrekompensować niewydolność oddechową. W niektórych przypadkach konieczne jest podłączenie pacjenta do respiratora.

W przypadku wykrycia objawów niewydolności serca można zastosować glikozydy nasercowe. Cały zakres pomiarów można wykonać, wykazując ostrą niewydolność naczyń. Aby zmniejszyć reakcję immunologiczną, zalecane są silne leki przeciwhistaminowe, na przykład difenhydramina, suprastyna, pipolfen itp. W przypadku dodatkowych zaburzeń można wykazać zastosowanie dodatkowych leków do skutecznego odciążenia.

Przeciwwskazania do leczenia

Pomimo tego, że terapia zachowawcza może uratować życie danej osoby i jest zwykle stosowana po pojawieniu się najmniejszego podejrzenia, że ​​skrzep krwi blokuje przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, taka terapia wciąż ma pewne przeciwwskazania, które personel medyczny musi brać pod uwagę, aby zapobiec pogorszeniu sytuacji. Przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego obejmują:

• obecność aktywnego krwawienia u pacjenta;
• ciąża;
• obecność potencjalnych źródeł krwawienia;
• ciężkie nadciśnienie;
• poprzedni udar krwotoczny u pacjenta;
• zaburzenia krwawienia;
• urazowe uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego;
• historia udarów niedokrwiennych;
• przewlekłe nadciśnienie;
• cewnikowanie wewnętrznej żyły szyjnej;
• niewydolność nerek;
• niewydolność wątroby;
• aktywna gruźlica;
• złuszczający tętniak aorty;
• ostre choroby zakaźne.

W związku z historią tych stanów patologicznych lekarze powinni kompleksowo ocenić ryzyko związane z prowadzeniem leczenia medycznego oraz ryzyko związane z samą chorobą.

Interwencja chirurgiczna

Chirurgiczne leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej płuc u pacjenta występuje wyłącznie w przypadkach, w których metody zachowawcze nie mogą wystarczająco szybko uzyskać niezbędnego pozytywnego działania lub jeśli ich stosowanie jest niepożądane. Obecnie aktywnie wykorzystywane są 3 typy operacji, w tym:

• interwencja w warunkach czasowego zatkania żył pustych:
• interwencja po podłączeniu pacjenta do maszyny płuco-serce;
• embolektomia przez główną gałąź tętnicy płucnej.

Z reguły operacje w warunkach tymczasowego zatkania żył pustych służą do potwierdzenia masywnego zatoru głównego tułowia lub obu gałęzi tętnicy płucnej. W przypadku jednostronnej choroby tętnicy płucnej zwykle wykonuje się embolektomię. W przypadku masywnej zatorowości płucnej operację można przeprowadzić przy wsparciu krążenia pozaustrojowego. Rodzaj leczenia chirurgicznego dobierany jest indywidualnie przez chirurgów, biorąc pod uwagę obraz kliniczny. Prognozy dotyczące przeżycia pacjentów zależą od ciężaru historii chorób sercowo-naczyniowych i innych chorób. Inne metody usuwania zakrzepów są obecnie opracowywane w medycynie.

Środki zapobiegawcze

Pomimo tego, że zakrzep krwi w płucach bardzo szybko blokuje przepływ krwi, nadal możliwe jest rozwiązanie tego problemu poprzez kompleksową profilaktykę. Przede wszystkim, aby zapobiec rozwojowi tak groźnego stanu, jak zatorowość płucna, konieczne jest utrzymanie zdrowego stylu życia. Całkowite odrzucenie alkoholu i palenie zmniejsza ryzyko wystąpienia tego stanu o 30%.

Bardzo ważne jest, aby dobrze jeść i stale monitorować masę ciała, ponieważ u osób otyłych ta komplikacja rozwija się znacznie częściej. Najlepiej, jeśli codzienna dieta będzie zawierała jak najmniej tłuszczu zwierzęcego i jak najwięcej warzyw i owoców zawierających błonnik. W dużym stopniu rozwój zakrzepów w kończynach dolnych przyczyni się do odwodnienia. Dorosły musi pić co najmniej 1,5-2 litrów czystej wody dziennie. Jeśli dana osoba ma choroby, które mogą powodować powstawanie skrzepów krwi, może być wskazane stosowanie leków przeciwzakrzepowych w celach profilaktycznych.

W przypadku chorób żył kończyn dolnych konieczne są dodatkowe środki zapobiegawcze. Konieczne jest poddanie się planowemu leczeniu istniejących chorób przewlekłych chorób nóg. W niektórych przypadkach lekarze mogą zalecać noszenie specjalnej dzianiny, elastycznego bandażowania stóp. Jeśli pacjent pozostawał w pozycji na plecach przez długi czas po operacji, zawale serca lub krążeniu mózgowym, konieczne środki to pełna rehabilitacja i szybsza aktywacja pacjenta. Jest to szczególnie ważne dla osób starszych, których skrzepy krwi tworzą się w takich okolicznościach bardzo szybko.

W niektórych przypadkach można wskazać profilaktyczne usunięcie obszarów żylnych, które mogą tworzyć skrzepy krwi w przyszłości. Osoby z wysokim ryzykiem zakrzepów krwi mogą być pokazane instalując specjalny filtr cava. Ten filtr to mała siatka, która zapobiega pozostawianiu wolnej krwi w głębokich żyłach kończyn dolnych. Należy pamiętać, że takie filtry cava nie są panaceum, ponieważ to one mogą wywołać pojawienie się dodatkowych komplikacji. Około 10% pacjentów z ustalonym filtrem kava obserwuje się w rozwoju zakrzepicy w miejscu instalacji filtra. Ryzyko nawrotu zakrzepicy wynosi około 20%. Podczas instalowania filtra cava ryzyko zespołu pozakrzepowego (40% przypadków) pozostaje.

Dodatkowe źródła informacji:

Krajowe wytyczne kliniczne All-Russian Scientific Society of Cardiology. Moskwa, 2010.

Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach: przewodnik dla lekarza. Pod ogólnym wyd. prof. V.V. Nikonow. Charków, 2007.

A. Kartashev Zakrzepica zatorowa tętnicy płucnej. Nowe zalecenia ESC (2008)

V.S. Saveliev, E.I. Chazov, E.I. Gusev i inni Rosyjskie kliniczne wytyczne dla diagnozy, leczenia i zapobiegania żylnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Zator płucny - objawy i leczenie

Kardiolog, doświadczenie 29 lat

Data publikacji 14 maja 2018 r

Treść

Co to jest zatorowość płucna? Przyczyny, diagnoza i metody leczenia zostaną omówione w artykule dr Grinberga, MV, kardiologa z 29 letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Zatorowość tętnic płucnych (zatorowość płucna) - zablokowanie tętnic płucnego krążenia z zakrzepami krwi powstającymi w żyłach krążenia płucnego i prawym sercu, wywołanym przepływem krwi. W rezultacie dochodzi do zatrzymania dopływu krwi do tkanki płucnej, rozwija się martwica (śmierć tkanki), zawał, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa. Obciążenie prawej części serca wzrasta, rozwija się prawostronna niewydolność krążenia: sinica (niebieska skóra), obrzęk kończyn dolnych, wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej). Choroba może rozwijać się ostro lub stopniowo, przez kilka godzin lub dni. W ciężkich przypadkach rozwój zatorowości płucnej następuje szybko i może prowadzić do ostrego pogorszenia stanu i śmierci pacjenta.

Każdego roku 0,1% światowej populacji umiera zatorowość płucna. Pod względem częstości zgonów choroba jest gorsza tylko od IHD (choroba niedokrwienna serca) i udaru. Pacjenci z zatorowością płucną umierają bardziej niż ci z AIDS, rakiem piersi, prostatą i ranni w wypadkach drogowych łącznie. Większość pacjentów (90%), którzy zmarli z powodu zatorowości płucnej, nie miała prawidłowej diagnozy na czas, a niezbędne leczenie nie zostało wykonane. Zator tętnicy płucnej często występuje tam, gdzie nie jest to oczekiwane - u pacjentów z chorobami pozasercowymi (urazy, poród), komplikującymi ich przebieg. Śmiertelność w zatorowości płucnej sięga 30%. Dzięki terminowemu, optymalnemu leczeniu śmiertelność można zmniejszyć do 2-8%. [2]

Przebieg choroby zależy od wielkości skrzepliny, nagłego lub stopniowego pojawiania się objawów, czasu trwania choroby. Kurs może być bardzo różny - od bezobjawowej do szybko postępującej, do nagłej śmierci.

Zator płucny jest chorobą ducha, która nosi maski dla innych chorób serca lub płuc. Klinika może być podobna do zawału, przypomina astmę oskrzelową, ostre zapalenie płuc. Czasami pierwszą manifestacją choroby jest niewydolność krążenia prawej komory. Główną różnicą jest nagły początek przy braku innych widocznych przyczyn duszności.

Zator tętnicy płucnej zwykle rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich, która zwykle poprzedza 3-5 dni przed wystąpieniem choroby, szczególnie w przypadku braku leczenia przeciwzakrzepowego.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej

Diagnoza uwzględnia czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Najważniejsze z nich to: złamanie szyjki kości udowej lub kończyn, proteza stawu biodrowego lub kolanowego, poważna operacja, uraz lub uszkodzenie mózgu.

Niebezpieczne (ale nie tak poważne) czynniki to: artroskopia stawu kolanowego, cewnik dożylny, chemioterapia, przewlekła niewydolność serca, hormonalna terapia zastępcza, nowotwory złośliwe, doustne środki antykoncepcyjne, udar, ciąża, poród, okres poporodowy, trombofilia. W przypadku nowotworów złośliwych częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi 15% i jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci w tej grupie pacjentów. Chemioterapia zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 47%. Niesprowokowana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być wczesnym objawem złośliwego nowotworu, który diagnozuje się w ciągu roku u 10% pacjentów z epizodem zatorowości płucnej. [2]

Do najbardziej bezpiecznych, ale wciąż zagrożonych czynników należą wszystkie stany związane z długotrwałym unieruchomieniem (bezruchu) - przedłużony (ponad trzydniowy) odpoczynek w łóżku, podróże lotnicze, starość, żylaki, laparoskopowe interwencje. [3]

Niektóre czynniki ryzyka są powszechne w przypadku zakrzepicy tętniczej. Są to te same czynniki ryzyka powikłań miażdżycy i nadciśnienia tętniczego: palenie tytoniu, otyłość, siedzący tryb życia, a także cukrzyca, hipercholesterolemia, stres psychiczny, niskie spożycie warzyw, owoców, ryb, niski poziom aktywności fizycznej.

Im wiek pacjenta jest wiekszy, tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie choroby.

Wreszcie, dzisiaj udowodniono istnienie genetycznej predyspozycji do zatorowości płucnej. Heterozygotyczna postać polimorfizmu czynnika V zwiększa ryzyko początkowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o trzy razy, a forma homozygotyczna zwiększa się o 15-20 razy.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka przyczyniającymi się do rozwoju agresywnej trombofilii są: zespół antyfosfolipidowy ze wzrostem liczby przeciwciał antykardiolipinowych i niedobór naturalnych antykoagulantów: białko C, białko S i antytrombina III.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy choroby są zróżnicowane. Nie ma jednego symptomu, w obecności którego można by na pewno powiedzieć, że pacjent miał zator płucny.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej może obejmować ból w obrębie zawału klatki piersiowej, duszność, kaszel, krwioplucie, niedociśnienie, sinicę, stany synkopii (omdlenia), które mogą występować również w innych różnych chorobach.

Często diagnozę podejmuje się po wykluczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Charakterystyczną cechą duszności w zatorowości płucnej jest jej występowanie bez komunikacji z przyczynami zewnętrznymi. Na przykład pacjent zauważa, że ​​nie może wspiąć się na drugie piętro, chociaż dzień wcześniej zrobił to bez wysiłku. Z klęską małych oddziałów objawów tętnicy płucnej na samym początku można usunąć, nieswoiste. Tylko przez 3-5 dni pojawiają się oznaki zawału płuc: ból w klatce piersiowej; kaszel; hemoptysis; pojawienie się płynu w jamie opłucnej (nagromadzenie płynu w jamie wewnętrznej ciała). Zespół gorączkowy występuje między 2 a 12 dniem.

Pełny zespół objawów występuje tylko u co siódmego pacjenta, ale u wszystkich pacjentów występują 1-2 objawy. Przy porażce małych gałęzi tętnicy płucnej diagnozę zwykle wykonuje się dopiero na etapie powstawania zawału płucnego, czyli po 3-5 dniach. Czasami pacjenci z przewlekłą zatorowością płucną są obserwowani przez pulmonologa przez długi czas, podczas gdy czasowa diagnoza i leczenie mogą zmniejszyć duszność, poprawić jakość życia i rokowanie.

Dlatego, aby zminimalizować koszty diagnozy, opracowano skale, aby określić prawdopodobieństwo choroby. Skale te są uważane za prawie równoważne, ale model genewski był bardziej akceptowalny dla pacjentów ambulatoryjnych, a skala P.S.Wells była bardziej odpowiednia dla pacjentów hospitalizowanych. Są bardzo łatwe w użyciu, obejmują zarówno podstawowe przyczyny (zakrzepica żył głębokich, historia nowotworów), jak i objawy kliniczne.

Równolegle z diagnozą zatorowości płucnej (PE) lekarz musi ustalić źródło zakrzepicy, a to jest dość trudne zadanie, ponieważ tworzenie się zakrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych często przebiega bezobjawowo.

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Podstawą patogenezy jest mechanizm zakrzepicy żylnej. Skrzepy krwi w żyłach powstają w wyniku zmniejszenia prędkości przepływu krwi żylnej w wyniku zatrzymania pasywnego skurczu żylnej ściany przy braku skurczów mięśni, rozdęcia żylaków i wyrównania ich zmian objętościowych. Dziś lekarze nie potrafią zdiagnozować żylaków miednicy mniejszej (u 40% pacjentów). Zakrzepica żylna może rozwijać się przy pomocy:

• naruszenie układu krzepnięcia krwi - patologiczne lub jatrogenne (uzyskane w wyniku leczenia, a mianowicie podczas przyjmowania GPTT);
• uszkodzenie ściany naczyniowej z powodu urazów, interwencji chirurgicznych, zakrzepowego zapalenia żył, jego porażenia przez wirusy, wolne rodniki podczas niedotlenienia, trucizny.

Skrzepy krwi można wykryć za pomocą ultradźwięków. Niebezpieczne są te, które są przymocowane do ściany naczynia i poruszają się w świetle. Mogą odpaść i przenieść się z krwią do tętnicy płucnej. [1]

Hemodynamiczne skutki zakrzepicy występują, gdy dotyczy to więcej niż 30-50% objętości złoża płucnego. Embolizacja naczyń płucnych prowadzi do zwiększenia oporności w naczyniach krążenia płucnego, zwiększenia obciążenia prawej komory i powstania ostrej niewydolności prawej komory. Jednak stopień uszkodzenia łożyska naczyniowego determinowany jest nie tylko przez objętość zakrzepicy tętniczej, ale przez hiperaktywację układów neurohumoralnych, zwiększone uwalnianie serotoniny, tromboksanu, histaminy, co prowadzi do zwężenia naczyń (zwężenie światła naczyń krwionośnych) i gwałtowny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej. Transport tlenu cierpi, pojawia się hiperkapnia (zwiększa się poziom dwutlenku węgla we krwi). Prawa komora jest poszerzona (poszerzona), występuje niewydolność zastawki trójdzielnej, upośledzony przepływ wieńcowy. Objętość minutowa serca spada, co prowadzi do zmniejszenia wypełnienia lewej komory z rozwojem jej dysfunkcji rozkurczowej. Po wystąpieniu niedociśnienia ogólnoustrojowego (zmniejszenie ciśnienia tętniczego) w tym samym czasie może nastąpić osłabienie, zapaść, wstrząs kardiogenny, aż do śmierci klinicznej.

Ewentualna tymczasowa stabilizacja ciśnienia krwi tworzy iluzję stabilności hemodynamicznej pacjenta. Jednak po 24-48 godzinach, druga fala ciśnienia krwi spada, spowodowana powtarzającą się chorobą zakrzepowo-zatorową, kontynuując zakrzepicę z powodu niewystarczającej terapii przeciwzakrzepowej. Ogólnoustrojowe niedotlenienie i niewydolność perfuzji wieńcowej (przepływ krwi) powodują wystąpienie błędnego koła, prowadzące do progresji niewydolności krążenia prawej komory.

Ziarniniaki o małym rozmiarze nie pogarszają ogólnego stanu, mogą objawiać się krwioplucie, ograniczony zawał-zapalenie płuc. [5]

Klasyfikacja i stadia rozwojowe zatorowości płucnej

Istnieje kilka klasyfikacji zatorowości płucnej: nasilenie procesu, objętość dotkniętego kanału i szybkość rozwoju, ale wszystkie są trudne w zastosowaniu klinicznym.

Następujące rodzaje zatorowości płucnej są rozróżniane przez objętość dotkniętego łożyska naczyniowego:

1. Masywny - zator jest zlokalizowany w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej; Wpływa to na 50-75% koryta rzeki. Stan pacjenta jest niezwykle trudny, występuje tachykardia i spadek ciśnienia krwi. Rozwój wstrząsu kardiogennego, ostrej niewydolności prawej komory, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.
2. Zator z lobar lub segmentowe odgałęzienia tętnicy płucnej - 25-50% dotkniętego kanału. Występują wszystkie objawy choroby, ale ciśnienie krwi nie jest zmniejszone.
3. Zator małych gałązek tętnicy płucnej - do 25% dotkniętego kanału. W większości przypadków jest to choroba obustronna, a najczęściej oligosymptomatyczna, a także powtarzająca się lub nawracająca.

Kliniczny przebieg zatorowości płucnej jest najostrzejszy ("piorunujący"), ostry, podostry (przewlekły) i przewlekły nawracający. Z reguły szybkość choroby jest związana z objętością zakrzepów gałęzi tętnic płucnych.

Pod względem ciężkości wydzielają one ciężki (zarejestrowany w 16-35%), umiarkowany (45-57%) i łagodny (15-27%) rozwój choroby.

Większe znaczenie dla określenia rokowania u pacjentów z zatorowością płucną stanowi stratyfikacja ryzyka według nowoczesnych skal (PESI, sPESI), która obejmuje 11 wskaźników klinicznych. Na podstawie tego wskaźnika pacjent należy do jednej z pięciu klas (I-V), w której 30-dniowa śmiertelność waha się od 1 do 25%.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może powodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Wraz ze stopniowym rozwojem przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, postępująca niewydolność krążenia prawej komory.

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTELG) jest formą choroby, w której występuje niedrożność zakrzepowa małych i średnich odgałęzień tętnicy płucnej, prowadząca do zwiększenia ciśnienia w tętnicy płucnej i zwiększonego obciążenia prawego serca (przedsionka i komorę). CTELG jest unikalną postacią choroby, ponieważ może być potencjalnie leczona metodami chirurgicznymi i terapeutycznymi. Diagnozę ustala się na podstawie danych z cewnikowania tętnicy płucnej: ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta powyżej 25 mmHg. Art., Wzrost oporu naczyniowego płuc powyżej 2 U Wood, wykrywanie zatorów w tętnicach płucnych na tle przedłużonej terapii antykoagulantem przez ponad 3-5 miesięcy.

Poważnym powikłaniem CTEPH jest postępująca niewydolność krążenia prawej komory. Charakterystyczne są: osłabienie, kołatanie serca, zmniejszona tolerancja na obciążenie, pojawienie się obrzęku w kończynach dolnych, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (puchlina brzuszna), klatka piersiowa (zwichnięcie), torba na serce (hydroperikardium). W tym przypadku brak jest duszności w pozycji poziomej, nie ma stagnacji krwi w płucach. Często z takimi objawami pacjent najpierw przychodzi do kardiologa. Dane o innych przyczynach choroby nie są dostępne. Wydłużona dekompensacja krążenia krwi powoduje dystrofię narządów wewnętrznych, głód białkowy, utratę wagi. Rokowanie jest często niekorzystne, tymczasowa stabilizacja stanu jest możliwa na tle terapii lekowej, ale rezerwy serca szybko się wyczerpują, obrzęk postępuje, oczekiwana długość życia rzadko przekracza 2 lata.

Rozpoznanie zatorowości płucnej

Metody diagnostyczne stosowane wobec określonych pacjentów zależą przede wszystkim od określenia prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej, stopnia zaawansowania stanu pacjenta i zdolności placówek medycznych.

Algorytm diagnostyczny przedstawiono w badaniu PIOPED II 2014 (Prospektywne badanie diagnostyki zatorowej płuc). [1]

Przede wszystkim pod względem diagnostycznym znaczenie ma elektrokardiografia, którą należy wykonać dla wszystkich pacjentów. Zmiany patologiczne w EKG - ostre przeciążenie prawego przedsionka i komory, złożone zaburzenia rytmu, objawy niewydolności przepływu wieńcowego - pozwalają podejrzewać chorobę i wybrać właściwą taktykę, określając stopień nasilenia rokowania.

Ocena wielkości i funkcji prawej komory, stopnia niewydolności trójdzielnej przez echokardiografię dostarcza ważnych informacji o stanie przepływu krwi, ciśnieniu w tętnicy płucnej, wyklucza inne przyczyny poważnego stanu pacjenta, takie jak tamponada osierdzia, rozwarstwienie aorty i inne. Jednak nie zawsze jest to wykonalne ze względu na wąskie okno ultradźwiękowe, otyłość pacjenta, niezdolność do organizowania całodobowych usług USG, często z brakiem czujnika przezprzełykowego.

Metoda oznaczania D-dimerów okazała się bardzo istotna w przypadkach podejrzenia zatorowości płucnej. Jednak test nie jest absolutnie swoisty, ponieważ zwiększone wyniki stwierdza się również w przypadku braku zakrzepicy, na przykład u kobiet w ciąży, osób starszych, z migotaniem przedsionków i nowotworami złośliwymi. W związku z tym tego badania nie pokazano pacjentom z wysokim prawdopodobieństwem choroby. Jednak z małym prawdopodobieństwem test jest wystarczająco informatywny, aby wykluczyć zakrzepicę krwioobiegu.

Aby określić zakrzepicę żył głębokich, ultradźwięki kończyn dolnych są bardzo czułe i specyficzne, co można wykonać w czterech punktach badania przesiewowego: obszary pachwinowe i podkolanowe po obu stronach. Zwiększenie obszaru badania zwiększa wartość diagnostyczną metody.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem naczyniowym jest wysoce demonstracyjną metodą diagnozowania zatorowości płucnej. Umożliwia wizualizację zarówno dużych jak i małych gałęzi tętnicy płucnej.

Jeśli nie można wykonać badania TK klatki piersiowej (ciąża, nietolerancja na środki kontrastowe zawierające jod itd.), Możliwe jest wykonanie scyntygrafii płucnej perfuzyjnej (V / Q). Metodę tę można polecić wielu kategoriom pacjentów, ale dziś pozostaje ona niedostępna.

Brzmienie prawego serca i angiopulmonografia to obecnie najbardziej pouczająca metoda. Dzięki niemu możesz dokładnie określić fakt zatorowości i objętość zmiany. [6]

Niestety, nie wszystkie kliniki są wyposażone w laboratoria izotopowe i angiograficzne. Jednak wdrożenie technik przesiewowych podczas podstawowego leczenia pacjenta - EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, ultrasonografia serca, ultradźwięki żył kończyn dolnych - pozwala skierować pacjenta do MSCT (wielotorowa spiralna tomografia komputerowa) i przeprowadzić dalsze badania.

Leczenie zatorowości płucnej

Głównym celem leczenia płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest zachowanie życia pacjenta i zapobieganie powstawaniu przewlekłego nadciśnienia płucnego. Przede wszystkim konieczne jest zatrzymanie procesu tworzenia się skrzepliny w tętnicy płucnej, co, jak wspomniano powyżej, nie występuje jednocześnie, ale w ciągu kilku godzin lub dni.

Wykazano masywną zakrzepicę, przywrócenie drożności zablokowanych tętnic, trombektomię, ponieważ prowadzi to do normalizacji hemodynamiki.

Aby określić strategię leczenia, skale stosowane do określenia ryzyka śmierci we wczesnym okresie PESI, sPESI. Umożliwiają one rozróżnienie grup pacjentów, którym udzielono opieki ambulatoryjnej lub hospitalizacji w związku z wdrożeniem MSCT, awaryjnej terapii zakrzepowej, trombektomii chirurgicznej lub przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej.