Nieleczkowe leki heparynowe

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowane) są lekami o średniej masie cząsteczkowej 4000-500 daltonów, które mogą pośrednio (ze względu na interakcję z antytrombiną III) hamować tworzenie się i aktywność trombiny i czynnika krzepnięcia Xa, co prowadzi do działania przeciwzakrzepowego i przeciwzakrzepowego.

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowane) wytwarza się drogą chemicznej lub enzymatycznej depolimeryzacji niefrakcjonowanej heparyny wydzielanej z błony śluzowej jelita świń.

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowane) składają się z polisacharydów o masie cząsteczkowej 4000-6000 daltonów.

Do tej grupy należą leki sodowe dalteparyny (Fragmin), nadroparynian sodu (Fraksiparin), sodu reviparin (Clivarine), enoksaparin sodu (Clexane).

Działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe heparyn drobnocząstkowych (frakcjonowanych) realizowane jest przez wiązanie leków do antytrombiny III i przyspieszanie procesu hamowania aktywności czynnika krzepnięcia krwi Xa i trombiny.

W heparynach o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowanych) stosunek aktywności wobec czynnika Xa (przeciwpłytkowego) i aktywności przeciw czynnikowi IIa (antykoagulant) wynosi około 3: 1.

Nadrekaryna sodowa i sulodeksydowa mogą aktywować fibrynolizę poprzez bezpośredni wpływ na uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu, co prowadzi do modyfikacji parametrów hemoroologicznych (zmniejszenie lepkości krwi oraz obrót granulocytów płytkowych i błony).

Różnice w mechanizmie działania heparyn drobnocząstkowych (frakcjonowanych) z niefrakcjonowanej (standardowej) heparyny

Heparyny drobnocząsteczkowe - zakres stosowania i przegląd leków

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (ułamkowe) są często stosowane w różnych chorobach zakrzepowych. Poprawiają krzepnięcie krwi i zmniejszają ryzyko powstawania zakrzepów krwi, zmniejszając przez to przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych.

Zanim zaczniesz korzystać z produktów tej grupy, powinieneś dowiedzieć się, jakie są te leki, jaki mają wpływ na organizm i pod jakim wskazaniem powinny być stosowane.

Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) to klasa pochodnych heparyny o masie cząsteczkowej 2000-10 000 Daltonów. Leki te są używane do zmiany krzepliwości krwi. Stosowany w leczeniu różnych patologii zakrzepicy, żylaków i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Około połowy lat 70. XX wieku odkryto, że zmieniając fizyczne i chemiczne właściwości heparyny uzyskuje się całkiem użyteczne właściwości farmakologiczne.

Ponieważ 1/3 cząsteczki heparyny powoduje jej aktywność w przebiegu antykoagulacyjnym. Od około połowy lat osiemdziesiątych zaczęto wytwarzać leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe.

Właściwości farmakologiczne

LMWH wytwarzany jest z normalnej heparyny poprzez depolimeryzację chemiczną i enzymatyczną. Heparyny drobnocząsteczkowe mają heterogenne właściwości w zależności od ich masy cząsteczkowej i wykazują aktywność antykoagulacyjną.

Średnia masa cząsteczkowa heparyn drobnocząsteczkowych wynosi od 4000 do 5000 Daltonów, czasami może wynosić od 1000 do 10 000 Daltonów.

Wszystkie heparyny drobnocząsteczkowe mają wiele właściwości farmakologicznych:

• substancje te nie mają wyraźnego wpływu na inaktywację trombiny ze względu na małe parametry cząsteczki, ale mimo to zachowują zdolność do dezaktywacji czynnika Xa;
• LMWH w niewielkim stopniu łączy się z białkami osocza, co w rezultacie powoduje ich silne działanie typu antykoagulacyjnego;
• składniki te są nieznacznie połączone z makrofagami i komórkami śródbłonka, co w rezultacie powoduje długi okres półtrwania i długotrwałe działanie;
• leki prawie nie wchodzą w interakcje z płytkami krwi i PF4, właściwości te powodują ich zmniejszoną częstość występowania małopłytkowości.

Kule aplikacji

Heparyny drobnocząsteczkowe są szeroko stosowane w medycynie w chirurgii naczyniowej i flebologii. Preparaty oparte na tych składnikach są stosowane w leczeniu różnych chorób zakrzepowych żył i naczyń krwionośnych, chorób zakrzepowo-zatorowych, żylaków, a także w chorobach serca, w szczególności w zawale mięśnia sercowego.

Na podstawie tej substancji stworzono dużą liczbę leków, które pomagają w walce z tymi stanami i chorobami.

Leki z heparyną drobnocząsteczkową stosuje się w następujących warunkach:

• podczas profilaktycznego leczenia zakrzepowo-zatorowego podczas ortopedycznych interwencji chirurgicznych, a także z ogólnymi interwencjami chirurgicznymi przed i po operacji;
• podczas profilaktycznego leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej u osób, u których występuje zwiększone ryzyko jej wystąpienia, a także u pacjentów leżących w łóżku, w spoczynku występują patologie lecznicze w ostrej postaci - z niewydolnością oddechową w ostrej postaci, z infekcyjnymi zmianami typu oddechowego, z ostrą niewydolnością serca;
• w trakcie leczenia niestabilnej dławicy piersiowej, jak również zawału mięśnia sercowego bez obecności patologicznej fali Q w EKG;
• podczas leczenia zakrzepicy żył głęboko osadzonych w ostrej postaci;
• podczas leczenia zatorowości płucnej;
• podczas leczenia ciężkiej zakrzepicy;
• do profilaktycznego leczenia krzepnięcia i zakrzepicy w układzie z krążeniem pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji.

Top 15 najpopularniejszych leków w grupie

Leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe:

Mechanizm działania

Wszystkie leki zawierające frakcyjne heparyny mają wysoce skuteczne działanie przeciwzakrzepowe i słabe właściwości przeciwzakrzepowe. Mieć bezpośredni wpływ. Zapobiegaj procesom hiperkoagulacji.

Leki oparte na NMG mają następujące właściwości:

1. Mają przedłużone działanie przeciwzakrzepowe, dlatego są stosowane w różnych stanach zakrzepowo-zatorowych.
2. Hamowanie powstawania trombiny jest nieznacznie spowodowane.
3. W niewielkim stopniu mogą wpływać na pierwotną homeostazę, adhezję i agregację płytek krwi i są uważane za słabe leki przeciwzakrzepowe. Te właściwości wynikają z niskiego wpływu na testy antykoagulacyjne, jak również z niskich efektów krwotocznych.
4. Mają działanie przeciwzakrzepowe na krew ze względu na wiązanie antytrombiny w osoczu i hamowanie czynnika Xa. Stosując leki na bazie LMWH w małych dawkach, nie mają one praktycznie żadnego wpływu na czas krwawienia, czas krzepnięcia krwi i czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT).

Na jakie wskazania odbiór jest przeciwwskazany

Leki z heparynami drobnocząsteczkowymi są przeciwwskazane do stosowania z następującymi wskazaniami:

• podczas wystąpienia zwiększonej reakcji alergicznej na element aktywny;
• w zaburzeniach układu krzepnięcia krwi, a także hipokogulacji, skazie krwotocznej (hemofilia, małopłytkowość, plamica, obecność zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych);
• podczas udaru krwotocznego, encefalomalacji, urazów pourazowych związanych z ośrodkowym układem nerwowym, ostrych krwawień wewnątrzczaszkowych, interwencji chirurgicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, tętniaka mózgu głowy;
• z różnymi interwencjami chirurgicznymi typu okulistycznego;
• retinopatia podczas cukrzycy;
• w obecności wrzodów żołądka i dwunastnicy w ostrej postaci;
• jeśli wystąpi krwawienie z żołądka i jelit;
• podczas krwotoku płucnego, aktywna gruźlica;
• podczas choroby nerek w ciężkiej postaci;
• ciężkie zaburzenia czynności nerek;
• podczas nadciśnienia tętniczego typu niekontrolowanego w ciężkiej postaci;
• z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia;
• żadna heparyna drobnocząsteczkowa nie jest stosowana podczas ciąży w pierwszym trymestrze ciąży.

Ze szczególną ostrożnością środki z tej grupy są wykorzystywane w następujących przypadkach:

• ze zwiększonym ryzykiem krwawienia;
• z wrzodem żołądka;
• jeśli występują zaburzenia krążenia w mózgu z niedokrwieniem;
• jeśli w mózgu doszło do niedawnego urazu lub operacji;
• podczas nadciśnienia z niekontrolowanym przepływem;
• podczas obecności zakrzepicy naczyń mózgowych;
• w zaburzeniach funkcjonowania wątroby, nerek, trzustki;
• z zastrzykami domięśniowymi, znieczuleniem zewnątrzoponowym, nakłuciem rdzenia kręgowego;
• podczas cukrzycy;
• kobiety powyżej 60 lat;
• w ciągu 36 godzin po porodzie;
• podczas operacji nerwowych i okulistycznych.

Cechy wykorzystania funduszy

Wszystkie leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe nie mogą być wymieniane, należy je stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniami podanymi w instrukcji.

Podczas leczenia nie można zastąpić jednego leku LMWH innym. Wszystkie fundusze tego typu są podawane podskórnie lub dożylnie.

Korzystanie z tych funduszy metodą domięśniową jest zabronione. Dawkowanie leków określa się indywidualnie, w zależności od choroby i danych z badań. Leczenie i reżim powinien być przepisywany tylko przez lekarza.

Warunki korzystania z grupy leków:

• lek podaje się podskórnie;
• podczas wprowadzania konieczne jest podniesienie fałdu między pępkiem a podbrzuszem;
• igła jest włożona pionowo;
• po wprowadzeniu owinięcia należy trzymać przez pewien czas;
• lek można podawać w górnym ramieniu lub w górnej części uda;
• po wstrzyknięciu leku miejsce nie musi być wcierane.

Jeśli zajdzie taka potrzeba, należy przeprowadzić analizę funkcjonalnego typu anty-Xa. W takich przypadkach krew pobiera się do badania 3-4 godziny po wstrzyknięciu, gdy zawartość anty-Xa we krwi osiąga najwyższy poziom.

Normalna zawartość anty-Xa w osoczu krwi powinna wynosić 0,2-0,4 IU anty-Xa / ml. Maksymalna dopuszczalna zawartość to 1 - 1,5 IU anty-Xa / ml.

Warto również pamiętać, że wszystkie leki z tej grupy różnią się sposobem produkcji, masą cząsteczkową, aktywnością.

Jak umieścić zastrzyk Clexane NMG:

Przegląd flebologów

Opinia profesjonalnego o LMWH.

Wszystkie leki oparte na heparynie drobnocząsteczkowym są stosowane głównie w zapobieganiu chorobom zakrzepowo-zatorowym i ich powikłaniom.

Fundusze te mają działanie przeciwzakrzepowe, co powoduje rozrzedzenie krwi i zapobieganie powstawaniu zakrzepów w naczyniach. Dlatego te leki nie są zalecane do stosowania w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa krwawienia.

Zastosuj je tylko zgodnie z instrukcjami, w zależności od choroby. Podawaj leki tego typu podskórnie lub dożylnie, ale nie domięśniowo.

Niskocząsteczkowe leki pomagają wyeliminować różne poważne patologie zakrzepowo-zatorowe. Ich stosowanie zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi, żylaków i innych niebezpiecznych zaburzeń żył i naczyń krwionośnych. Powinny być stosowane ściśle według instrukcji, po odpowiednim badaniu i konsultacji z lekarzem.

Heparyny drobnocząsteczkowe: klasyfikacja i lista najlepszych leków

Zakrzepica naczyń jest jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Biorąc to pod uwagę, współcześni kardiolodzy przywiązują dużą wagę nie tylko do wczesnego diagnozowania zakrzepicy w naczyniach ludzkich, ale do ich zapobiegania poprzez terapię specjalistycznymi lekami.

Nazwa tych leków - antykoagulanty. W skrócie, kierunek ich działania jest taki, że raz w ludzkim ciele działają na czynniki krzepnięcia krwi, tym samym znacznie zmniejszając ryzyko.

W dzisiejszym artykule porozmawiamy o jednej z odmian antykoagulantów, a mianowicie o heparynach drobnocząsteczkowych. Istota, klasyfikacja i cechy stosowania tych leków zostały szczegółowo opisane poniżej.

Kilka słów o działaniu heparyn drobnocząsteczkowych

Heparyny drobnocząsteczkowe - leki o właściwościach przeciwzakrzepowych

Prawdopodobnie absolutnie nikt nie słyszał o takim zjawisku jak krzepnięcie krwi. Zwykle występuje u ludzi po urazach, aby zneutralizować krwawienie. Jednak w niektórych patologiach lub niewystarczającym tonie układu sercowo-naczyniowego, krzepnięcie krwi znacząco wzrasta, a co najstraszniejsze występuje wewnątrz struktur naczyniowych, blokując w ten sposób ich prześwity.

Natura tego zjawiska jest zredukowana do faktu, że komórki krwi - płytki krwi odpowiedzialne za tworzenie się skrzepów krwi w procesie krzepnięcia, zaczynają wchodzić w interakcje z pewnymi typami białek - czynnikami krzepnięcia. W rezultacie oddziaływanie dwóch związków w osoczu krwi wywołuje tworzenie się fibryny, otaczającej komórkę krwi. Ta symbioza jest przyczyną zablokowania naczyń krwionośnych, co prowadzi do ich słabej przepuszczalności i odpowiednich komplikacji. W celu zneutralizowania takiego zbiegu okoliczności stosuje się antykoagulanty, które blokują wcześniej omawiane reakcje poprzez wymuszone rozrzedzenie krwi.

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (ułamkowe) są jednym z rodzajów antykoagulantów.

Leki te należą do pierwszej grupy substancji przeciwzakrzepowych i są często stosowane w nowoczesnej kardiologii, aby zapobiegać lub bezpośrednio leczyć patologię zakrzepicy. Otrzymuje się heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, głównie z powodu złożonych reakcji chemicznych opartych na zmianie pierwotnej struktury naturalnych heparyn (na przykład świnek obecnych w nabłonku jelitowym). Wynikiem chemicznej modernizacji jest zmniejszenie o 30-35% cząsteczek antykoagulantów, dając im masę w zakresie 4000-6000 daltonów.

Z punktu widzenia farmakologicznego działania heparyn, powyższe manipulacje pozwalają nam nadać im dwie główne właściwości:

• antykoagulant (hamuje lub całkowicie zamraża tworzenie fibryny w ludzkim układzie sercowo-naczyniowym);
• przeciwzakrzepowe (minimalizuje ryzyko zakrzepów krwi w naczyniach).

Należy zauważyć, że w celu uzyskania rzeczywistego efektu heparyn drobnocząsteczkowych możliwe jest jedynie podanie ich podskórnie lub dożylnie. Tabletki i inne formy tej klasy leków nie są stosowane ze względu na zerową skuteczność.

Wskazania do stosowania leków

Najczęściej leki są przepisywane na ostrą zakrzepicę żył głębokich.

Powyższe właściwości farmakologiczne heparyn drobnocząstkowych determinują ich główny cel - leczenie lub zapobieganie patologiom zakrzepowym.

Jeśli weźmiemy pod uwagę wskazania do stosowania antykoagulantów szerzej, powinniśmy podkreślić:

• profilaktyczna choroba zakrzepowo-zatorowa po odpowiednich operacjach
• profilaktyczne leczenie zakrzepicy u osób z takimi predyspozycjami
• leczenie profilaktyczne pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w układzie sercowo-naczyniowym dowolnej formacji
• leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego niektórych typów
• leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich
• leczenie zatorowości płucnej
• leczenie ciężkiej zakrzepicy
• hemodializa i hemofiltracja

Na podstawie heparyn o małej masie cząsteczkowej stworzono znaczną ilość leków. W każdym razie, wszystkie z nich są zaprojektowane, aby pozbyć się patologii zakrzepicy lub ryzyka ich rozwoju.

Nie zapominaj, że powołanie antykoagulantów - prerogatywy lekarza, więc lepiej nie robić samoleczenia w tym zakresie. Przynajmniej biorąc pod uwagę przeciwwskazania do stosowania heparyn drobnocząstkowych i szereg skutków ubocznych z takich.

Klasyfikacja antykoagulantów

Klasyfikacja leków opiera się na metodach otrzymywania związków zawierających sól.

Aby ostatecznie zrozumieć naturę rozważanych dzisiaj heparyn, warto zwrócić uwagę na ogólną klasyfikację antykoagulantów.

W nowoczesnej kardiologii leki te są podzielone na dwie duże grupy:

1. Bezpośrednie działanie, działające bezpośrednio na główne czynniki krzepnięcia krwi (głównie trombiny). Ta grupa leków obejmuje heparyny, ich pochodne i podobne glikozoaminoglikany (na przykład heparan i dermatan), które są pośrednimi inhibitorami trombiny. Oznacza to, że zaznaczone substancje mogą wywierać działanie przeciwzakrzepowe tylko wtedy, gdy we krwi znajdują się pewne substancje (szczególne znaczenie ma antytrombina III). Bezpośrednie antykoagulanty obejmują również bezpośrednie inhibitory trombiny, które działają w każdym przypadku na czynniki krzepnięcia krwi. Należą do nich hirudyna, jej analogi i wiele oligopeptydów.
2. Pośredni wpływ na pośrednie czynniki zakrzepicy i nie zawsze jest w stanie całkowicie wyeliminować ryzyko takiego. Głównymi przedstawicielami tej grupy leków są monocoumariny, indandiony i dikumaryny.

Podsumowując rozważanie klasyfikacji antykoagulantów, można sformułować kilka ważnych przepisów dotyczących heparyn drobnocząstkowych rozważanych dzisiaj. Najważniejsze z nich to:

• Zależność heparyn od obecności pewnych substancji we krwi, tzw. Podfaktorów tworzenia skrzepów, przy braku których stosowanie preparatów heparynowych jest nieskuteczne.
• Ich silniejszy efekt w porównaniu z przedstawicielami pośrednich antykoagulantów.
• Konieczność obowiązkowej konsultacji z kardiologiem przed podjęciem heparyn drobnocząsteczkowych.

Być może ta analiza farmakologicznych właściwości i ogólnego charakteru antykoagulantów zostanie zakończona i przejdzie do badania profilowego heparyn drobnocząsteczkowych.

Przegląd najlepszych narzędzi

Hemapaksan odnosi się do bezpośrednio działających leków przeciwzakrzepowych.

Jak zauważono wcześniej, antykoagulanty o małej masie cząsteczkowej heparyny są bardzo, bardzo dużo w produkcji. Ponieważ kierunek działania każdego z nich jest całkowicie identyczny, niezwykle ważne jest, aby wybrać najbardziej skuteczny środek na terapię.

Po serii konsultacji z profesjonalnymi kardiologami nasz zasób wybrał 10 najlepszych heparyn drobnocząsteczkowych.

Należą do nich następujące leki:

• Nadroparyna wapnia.
• Hemapaksan.
• Fragmin.
• Fraxiparin.
• Clivearin
• Enixum.
• Dalteparin.
• Flenox.
• Novoparin.
• Clexane.

W odniesieniu do każdego z rozważanych środków kardiolodzy rozróżniają je:

1. dość długi efekt przeciwzakrzepowy
2. znaczące hamowanie powstawania trombiny
3. możliwość wstępu w celach prewencyjnych
4. działanie przeciwzakrzepowe
5. akceptowalny koszt

Nie należy zapominać, że przed przyjęciem jakiegokolwiek leku niezwykle ważne jest skonsultowanie się z lekarzem i dokładne zapoznanie się z dołączonymi do niego instrukcjami. W przeciwnym razie ryzyko związane z organizowaniem terapii, która jest nieskuteczna lub nawet niebezpieczna dla zdrowia, jest dość wysokie.

Przeciwwskazania i możliwe działania niepożądane

W przypadku naruszeń leków krzepnięcia krwi są przeciwwskazane!

Organizując leczenie antykoagulantami o dowolnej formacji, niezwykle ważne jest, aby wykluczyć obecność przeciwwskazań do ich stosowania u konkretnego pacjenta. Nawiasem mówiąc, istnieje wiele zakazów przyjmowania tych leków.

W przypadku heparyn drobnocząstkowych należy podkreślić następujące kwestie:

• objawy alergiczne na takie;
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• udar krwotoczny
• encephalomalacia
• poważne obrażenia OUN
• poprzednia operacja oczu
• retinopatia w cukrzycy
• ostre wrzody żołądkowo-jelitowe
• tendencja lub wysokie ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym i płucach (na przykład z uszkodzeniami żołądka lub aktywną gruźlicą)
• ciężka choroba nerek
• nadciśnienie tętnicze
• bakteryjne zapalenie wsierdzia
• pierwszy trymestr ciąży

W celach specjalnych i z zachowaniem szczególnej ostrożności, heparyny drobnocząsteczkowe są stosowane do:

1. wysokie ryzyko krwawienia zarówno otwarte, jak i wewnętrzne
2. wrzodziejące zmiany przewodu żołądkowo-jelitowego o postaci nieostrnej
3. zaburzenia krążenia w mózgu
4. niedokrwienie dowolnej postaci
5. ostatnie operacje w dowolnej części ciała
6. drobne problemy z wątrobą, nerkami, trzustką i centralnym układem nerwowym
7. cukrzyca
8. wiek pacjenta od 60 lat

Dowiedz się więcej o antykoagulantach można znaleźć w wideo:

Ignorując przeciwwskazania lub niewłaściwie zorganizowane leczenie antykoagulantami, należy przygotować się na pojawienie się efektów ubocznych. Różni ludzie mają różne przejawy i mogą mieć charakter:

• aktywacja krwawienia i ich niekontrolowany przebieg
• reakcja alergiczna
• łysienie
• martwica skóry
• immunopatogeneza różnego rodzaju

Kiedy pojawią się pierwsze "efekty uboczne", należy natychmiast odrzucić leczenie przeciwzakrzepowe i udać się do lekarza, aby zapoznać się z dalszym wektorem działań. W przypadku aktywacji krwawienia w ogóle - pacjent musi być natychmiast hospitalizowany.

Zalety i wady terapii przeciwzakrzepowej

Heparyny drobnocząsteczkowe w postaci tabletek nie są wytwarzane!

Na zakończenie dzisiejszego artykułu skupimy się na zaletach i wadach leczenia przeciwzakrzepowego heparynami drobnocząsteczkowymi.

Zacznijmy od zalet tych leków, które wyrażają się w ich:

• wysoka wydajność
• względna łatwość odbioru
• niska częstotliwość używania (nie więcej niż raz dziennie)
• rzadkie efekty uboczne prowokacji
• dogodne monitorowanie skuteczności zorganizowanej terapii

Jeśli chodzi o niedociągnięcia, powinny one obejmować:

• potrzeba wstrzyknięcia leku, co nie jest dopuszczalne dla każdego pacjenta
• obecność znacznej liczby przeciwwskazań
• niezdolność do zorganizowania wysokiej jakości i bezpiecznego samodzielnego leczenia

Na tym, być może, dokonamy przeglądu heparyn drobnocząstkowych. Mamy nadzieję, że prezentowany materiał był dla Ciebie przydatny i udzielił odpowiedzi na Twoje pytania. Życzę zdrowia i pomyślnego leczenia wszystkich chorób organizmu!

Zauważyłeś błąd? Wybierz i naciśnij Ctrl + Enter, aby nam powiedzieć.

Heparyny niskocząsteczkowe (NMG)

antykoagulantowy aktywator krwi hirudyny

Wyniki badań klinicznych wskazują na skuteczność heparyny w ostrym zawale mięśnia sercowego, niestabilnej dławicy piersiowej, zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i niektórych innych schorzeniach. Jednak niemożność przewidywania nasilenia efektu przeciwzakrzepowego z dokładnością wymaga regularnych i częstych badań laboratoryjnych w celu określenia czasu krzepnięcia krwi lub czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji. Ponadto, heparyna ma działania uboczne, w szczególności może powodować osteoporozę, małopłytkowość, a także sprzyja agregacji płytek. W związku z tym opracowano heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) wyizolowane z niefrakcjonowanej heparyny.

Z chemicznego punktu widzenia heparyna jest mieszaniną polimerów składającą się z reszt sacharydów, których masa cząsteczkowa mieści się w zakresie od 5000 do 30 000 D. Cząsteczki takiego polimeru wiążą się z antytrombiną w osoczu - określoną sekwencją pentasacharydów.

Ryc.1. Strukturalna i funkcjonalna sekwencja pentasacharydów heparyn.

Gdy heparyna wchodzi w interakcję z antytrombiną, aktywność tego ostatniego gwałtownie rośnie. Stwarza to warunki wstępne do zahamowania kaskady reakcji krzepnięcia krwi, dzięki czemu osiąga się działanie przeciwzakrzepowe heparyny. Należy zauważyć, że "niefrakcjonowana" heparyna zawiera polimery o różnych długościach łańcucha. Niewielkie cząsteczki heparyny wzmacniają działanie przeciwzakrzepowe poprzez hamowanie aktywności czynnika Xa, ale nie są w stanie wzmocnić działania antytrombiny, mającej na celu zahamowanie czynnika krzepnięcia Pa. W tym samym czasie dłuższe heparyny zwiększają aktywność antytrombiny w stosunku do czynnika Pa. Heparyny, które aktywują antytrombinę, stanowią trzecią część tych, które tworzą niefrakcjonowaną heparynę.

Tak więc, z chemicznego punktu widzenia, LMWH są heterogeniczną mieszaniną siarczanowanych glikozoaminoglikanów. Leki oparte na LMWH mają kilka zalet w stosunku do niefrakcjonowanej heparyny. Tak więc, przy ich stosowaniu, zależny od dawki efekt przeciwzakrzepowy można przewidzieć z większą dokładnością, charakteryzują się one zwiększoną biodostępnością po podaniu podskórnym, dłuższym okresem półtrwania, małą częstością występowania małopłytkowości, a ponadto nie ma potrzeby regularnego określania czasu krzepnięcia krwi lub czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji.

Ryc. 2. Cechy działania przeciwzakrzepowego "niefrakcjonowanej" heparyny (UFH) i jej pochodnych o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH)

Fraxiparine ®

Składnik aktywny:

Treść

Grupa farmakologiczna

Klasyfikacja Nosologiczna (ICD-10)

Obrazy 3D

Skład i formularz zwolnienia

w blistrze 2 jednorazowych strzykawek o pojemności 0,3 ml; w opakowaniu zawierającym 1 lub 5 blistrów.

w blistrze 2 strzykawki jednorazowego użytku o pojemności 0,4 ml; w opakowaniu zawierającym 1 lub 5 blistrów.

w blistrze 2 strzykawki jednorazowego użytku o pojemności 0,6 ml; w opakowaniu zawierającym 1 lub 5 blistrów.

w blistrze 2 strzykawki jednorazowego użytku o pojemności 0,6 ml; w opakowaniu zawierającym 1 lub 5 blistrów.

w blistrach 2 jednorazowych strzykawek 1 ml; w opakowaniu zawierającym 1 lub 5 blistrów.

Opis postaci dawkowania

Przezroczysty, lekko opalizujący, bezbarwny lub jasnożółty roztwór.

Charakterystyczne

Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH).

Działanie farmakologiczne

Farmakodynamika

Nadroparyna wapniowa charakteryzuje się wyższym wskaźnikiem anty-Xa w porównaniu do czynnika anty-IIa lub aktywności przeciwzakrzepowej. Relacja między dwiema aktywnościami dla nadroparyny wynosi 2,5-4.

W dawkach profilaktycznych nadroparyna nie powoduje wyraźnego zmniejszenia aktywowanego częściowego czasu trombiny (APTT).

W trakcie leczenia w okresie maksymalnej aktywności APTT może zostać przedłużony do wartości 1,4 razy wyższej od normy. Takie wydłużenie odzwierciedla resztkowy efekt przeciwzakrzepowy nadroparyny wapniowej.

Farmakokinetyka

Właściwości farmakokinetyczne określa się na podstawie zmian aktywności plazmy anty-Xa. Po wstrzyknięciu s / c prawie 100% leku jest szybko wchłaniane. C_max w osoczu występuje pomiędzy 3 a 4 h, jeśli nadroparynę wapnia stosuje się w trybie 2 zastrzyków dziennie. Podczas stosowania nadroparyny wapniowej w trybie 1 wstrzyknięcia na dzień C_max osiągnięto od 4 do 6 godzin po podaniu. Metabolizm występuje głównie w wątrobie (odsiarczanie, depolimeryzacja). Po s / c zastrzyku T_1/2 Aktywność czynnika przeciw czynnikowi Xa heparyn drobnocząstkowych jest wyższa niż w przypadku niefrakcjonowanych heparyn i wynosi 3-4 godziny.

Jeśli chodzi o aktywność czynnika anty-IIa, przy stosowaniu heparyn drobnocząstkowych, znika ona z plazmy szybciej niż aktywność czynnika anty-Xa.

Wydalanie odbywa się głównie przez nerki, w oryginalnej lub mniej zmodyfikowanej postaci.

U pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ czynność nerek jest fizjologicznie zmniejszona, wydalanie zmniejsza się. Nie wpływa to na dawkę i sposób podawania leku w celach profilaktycznych, o ile czynność nerek tych pacjentów pozostaje w dopuszczalnych granicach, tj. lekko zaniepokojony.

Przed rozpoczęciem leczenia LMWH czynność nerek pacjenta w wieku powyżej 75 lat powinna być systematycznie oceniana za pomocą formuły Cockroft.

Łagodna do umiarkowanej niewydolność nerek (Cl> 30 ml / min): w niektórych przypadkach może być przydatne monitorowanie poziomu aktywności czynnika przeciw czynnikowi Xa we krwi, aby wykluczyć możliwość przedawkowania w trakcie stosowania leku.

Hemodializa: Heparyna drobnocząsteczkowa jest wstrzykiwana do linii tętniczej pętli dializacyjnej w wystarczająco wysokich dawkach, aby zapobiec krzepnięciu krwi w pętli. Zasadniczo parametry farmakokinetyczne nie ulegają zmianie, z wyjątkiem przypadku przedawkowania, kiedy przejście leku do krążenia ogólnoustrojowego może prowadzić do zwiększenia aktywności czynnika przeciw czynnikowi Xa związanej z końcową fazą niewydolności nerek.

Wskazania lek Fraxiparin

Zapobieganie zakrzepicy podczas zabiegów chirurgicznych, koagulacja krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy lub hemofiltracji, powikłania zakrzepowo-zatorowe u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepicy (z ostrą niewydolnością oddechową i / lub niewydolnością serca na oddziale intensywnej terapii).

Leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej, niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość (w tym trombocytopenia) na Fraxiparin lub inne LMWH i / lub heparynę w przeszłości; oznaki krwawienia lub zwiększone ryzyko krwawienia związane z upośledzoną hemostazą, z wyjątkiem zespołu DIC, niezwiązanego z heparyną; organiczne uszkodzenie narządu z tendencją do krwawienia (na przykład ostra choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy); uraz lub operacja centralnego układu nerwowego; septyczne zapalenie wsierdzia.

Stosuj podczas ciąży i laktacji

Eksperymenty na zwierzętach nie wykazały teratogennego działania nadroparyny wapniowej, niemniej jednak w pierwszym trymestrze ciąży lepiej jest unikać przepisywania Fraxiparyny zarówno w dawce profilaktycznej, jak i w toku leczenia.

Podczas II i III trymestru ciąży Fraxiparin może być stosowany wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza w zakresie zapobiegania zakrzepicy żylnej (przy porównywaniu korzyści dla matki z ryzykiem dla płodu). Kurs nie jest używany w tym okresie.

W przypadku wątpliwości dotyczących stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego zaleca się, w miarę możliwości, zawieszenie leczenia profilaktycznego heparyną, co najmniej 12 godzin przed znieczuleniem.

Ponieważ wchłanianie leku w przewodzie pokarmowym u noworodków z zasady jest mało prawdopodobne, leczenie Fraxiparin z karmiących matek nie jest przeciwwskazane.

Skutki uboczne

Najczęstszym działaniem niepożądanym jest powstawanie krwiaka podskórnego w miejscu wstrzyknięcia. W niektórych przypadkach pojawiają się gęste guzki, które nie oznaczają zamknięcia heparyny, która znika po kilku dniach.

Duże dawki Fraxiparin mogą wywoływać krwawienie z różnych miejsc i łagodną małopłytkowość (typ I), które zwykle znikają podczas dalszej terapii. Być może tymczasowy umiarkowany wzrost enzymów wątrobowych (ALT, AST).

Martwica skóry i reakcje alergiczne występują rzadko. Zgłoszono kilka przypadków reakcji anafilaktycznych i trombocytopenii immunologicznej (typ II) w połączeniu z zakrzepicą tętniczą i / lub żylną lub chorobą zakrzepowo-zatorową.

Interakcja

Rozwój hiperkaliemii może zależeć od jednoczesnej obecności kilku czynników ryzyka. Leki powodujące hiperkaliemię: sole potasowe, diuretyki oszczędzające potas, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II, NLPZ, heparyny (o niskiej masie cząsteczkowej lub niefrakcjonowane), cyklosporyna i takrolimus, trimetoprim. Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z połączeniem powyższych środków z Fraxiparin.

Połączone stosowanie Fraxiparin z lekami wpływającymi na hemostazę, takimi jak kwas acetylosalicylowy, NLPZ, antagoniści witaminy K, fibrynolityki i dekstran, prowadzi do wzajemnego wzmocnienia efektu.

Ponadto należy wziąć pod uwagę, że inhibitory agregacji płytek (z wyjątkiem kwasu acetylosalicylowego jako leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych, to jest w dawce ponad 500 mg): NPVS, abtsiksimab, kwas acetylosalicylowy w dawkach antyagregacyjnych (50-300 mg) w wskazania kardiologiczne i neurologiczne, beraprost, klopidogrel, eptifibatyd, iloprost, tiklopidyna, tirofiban zwiększają ryzyko krwawienia.

Dawkowanie i sposób podawania

P / C (z wyjątkiem zastosowania w procesie hemodializy).

Ten formularz jest przeznaczony dla osób dorosłych.

Nie możesz wejść do / m!

1 ml produktu Fraciparin odpowiada około 9500 jm aktywności nadroparyny przeciwko czynnikowi Xa.

Technika nd wstęp

Korzystne jest podawanie pacjentowi w pozycji leżącej, w tkance podskórnej przednio-bocznej lub boczno-bocznej taśmy brzusznej, naprzemiennie po prawej i lewej stronie.

Igła powinna być włożona prostopadle (i nie pod kątem) do ściętego fałdu skóry, utrzymywanego między kciukiem a palcem wskazującym aż do końca wstrzyknięcia roztworu. Strzykawki z podziałką zaprojektowano w celu dostosowania dawki w zależności od masy ciała pacjenta.

Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w chirurgii

Zalecenia te dotyczą zabiegów chirurgicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym.

Częstotliwość użycia. 1 wstrzyknięcie dziennie.

Zastosowana dawka. Dawka wynika z indywidualnego poziomu ryzyka, w zależności od masy ciała pacjenta i rodzaju operacji.

Sytuacje o umiarkowanym ryzyku zakrzepowym. W operacjach chirurgicznych, które stanowią umiarkowane zagrożenie trombogenne, a także u pacjentów bez zwiększonego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej, skuteczne zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej osiąga się przez podawanie dawki 2850 IU aktywności czynnika przeciw czynnikowi Xa na dobę (0,3 ml).

Pierwszą dawkę należy podać 2 godziny przed operacją.

Trombogenne sytuacje ryzyka. Operacje na biodrze i kolanie: dawka nadroparyny zależy od masy ciała pacjenta. Wprowadź raz dziennie: 38 IU aktywności czynnika przeciw czynnikowi Xa / kg przed operacją, tj. 12 godzin przed procedurą, po operacji, tj. począwszy od 12 godzin po zakończeniu procedury, a następnie codziennie, aż do trzeciego dnia po operacji, włącznie; 57 IU aktywność czynnika przeciw czynnikowi Xa / kg, począwszy od czwartego dnia po operacji.

Dawki stosowane u pacjentów, w zależności od masy ciała, są następujące:

Przedawkowanie

Przypadkowe przedawkowanie s / do wprowadzenia dużych dawek heparyn drobnocząstkowych może powodować krwawienie.

W przypadku połknięcia - nawet zagęszczonej dawki - heparyny drobnocząsteczkowej (jak dotąd nie zanotowano), nie należy spodziewać się poważnych konsekwencji, biorąc pod uwagę bardzo niskie wchłanianie leku.

Leczenie: z niewielkim krwawieniem - opóźnić kolejną dawkę.

W niektórych przypadkach można wykazać zastosowanie siarczanu protaminy, biorąc pod uwagę, że: jego skuteczność jest znacznie niższa niż ta opisana w związku z przedawkowaniem niefrakcjonowanej heparyny; stosunek korzyści do ryzyka siarczanu protaminy musi być dokładnie oceniony ze względu na jego działania niepożądane (szczególnie wstrząs anafilaktyczny).

Jeśli zostanie podjęta decyzja o zastosowaniu takiego leczenia, neutralizację przeprowadza się przez powolne podanie iv siarczanu protaminy.

Skuteczna dawka siarczanu protaminy zależy: od podanej dawki heparyny (100 jednostek antyheparynowych siarczanu protaminy może być użytych do zneutralizowania aktywności 100 jm aktywności czynnika anty-Xa LMWH); czas, jaki upłynął od podania heparyny, z możliwym zmniejszeniem dawki antidotum.

Niemożliwe jest jednak całkowite zneutralizowanie aktywności czynnika anty-Xa.

Co więcej, kinetyka wchłaniania heparyny drobnocząsteczkowej może spowodować, że ta neutralizacja stanie się tymczasowa i wymagać fragmentacji pełnej wyliczonej dawki siarczanu protaminy w kilku wstrzyknięciach (2-4) rozłożonych w ciągu dnia.

Instrukcje specjalne

Pomimo faktu, że stężenie różnych leków o niskiej masie cząsteczkowej heparyny jest wyrażone w międzynarodowych jednostkach aktywności czynnika anty-Xa, ich skuteczność nie jest ograniczona do aktywności czynnika anty-Xa. Zastąpienie reżimu dawkowania jednego LMWH drugim jest niebezpieczne i niedopuszczalne, ponieważ Każdy schemat był testowany w specjalnych badaniach klinicznych. Dlatego wymagana jest szczególna ostrożność i zgodność z konkretnymi instrukcjami użycia dla każdego leku.

Ryzyko krwawienia. Przestrzegać zalecanych schematów leczenia (dawkowanie i czas trwania leczenia). W przeciwnym przypadku może wystąpić krwawienie, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka (osoby starsze, pacjenci cierpiący na niewydolność nerek itp.).

Obserwowano poważne krwawienie: u pacjentów w podeszłym wieku, zwłaszcza w związku z osłabieniem funkcji nerek z wiekiem; z niewydolnością nerek; u pacjentów o masie ciała poniżej 40 kg; jeśli czas leczenia przekracza zalecane (10 dni); w przypadku niestosowania się do zalecanych warunków leczenia (w szczególności czasu trwania i ustalenia dawki w oparciu o masę ciała do wykorzystania podczas kursu); w połączeniu z lekami zwiększającymi ryzyko krwawienia.

W każdym przypadku konieczna jest specjalna kontrola u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów cierpiących na niewydolność nerek, a także z czasem stosowania leku przez 10 dni. W niektórych przypadkach może być użyteczne mierzenie aktywności czynnika anty-Xa w celu wykrycia akumulacji leku.

Ryzyko trombocytopenii wywołanej heparyną (HIT). Jeśli pacjent otrzymujący lek LMWH (w dawkach lub profilaktycznych) zauważył: ujemna dynamika zakrzepicy, którą leczy się pacjenta, zapalenie żył, zatorowość płucną, ostre niedokrwienie kończyn dolnych, zawał mięśnia sercowego lub udar, należy uznać za manifestacja małopłytkowości indukowanej przez heparynę (HIT) i natychmiast przeprowadzić analizę liczby płytek krwi.

Stosować u dzieci. Ze względu na brak danych nie zaleca się stosowania LMWH u dzieci.

Funkcja nerek. Przed rozpoczęciem leczenia LMWH konieczne jest monitorowanie czynności nerek, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku w wieku powyżej 75 lat. Klirens kreatyniny oblicza się za pomocą formuły Cockroft i na podstawie rzeczywistej masy ciała pacjenta: u mężczyzn, kreatyniny Cl = (140 lat) × masy ciała / (0,814 × stężenie kreatyniny w surowicy), wyrażający wiek w latach, masę ciała w kg i stężenie kreatyniny w mmol / l (jeśli kreatynina jest wyrażona w mg / ml, pomnożona przez 8,8).

W przypadku kobiet wzór ten jest uzupełniany przez pomnożenie wyniku przez 0,85.

Wykrycie ciężkiej niewydolności nerek (Cl kreatyniny około 30 ml / min) stanowi przeciwwskazanie do stosowania LMWH w formie kursu (patrz "Przeciwwskazania").

Kontrola liczby płytek krwi

Ze względu na niebezpieczeństwo rozwoju HIT konieczne jest kontrolowanie liczby płytek krwi, niezależnie od wskazania do stosowania i przepisanej dawki. Liczenie liczby płytek krwi przeprowadza się przed rozpoczęciem leczenia lub nie później niż w ciągu pierwszych dni po rozpoczęciu leczenia, a następnie 2 razy w tygodniu podczas całego okresu leczenia.

Rozpoznanie HIT należy założyć, jeśli liczba płytek krwi wynosi 3 i / lub występuje zmniejszenie liczby płytek krwi o 30-50% w porównaniu z poprzednią analizą. Rozwija się głównie od 5 do 21 dni po rozpoczęciu leczenia heparyną (z maksymalną częstością około 10 dni).

Jednak może objawiać się znacznie wcześniej w obecności pacjenta z historią małopłytkowości związanej z leczeniem heparyną, w bardzo rzadkich przypadkach i po 21 dniach. Zbieranie takich informacji powinno być systematycznie przeprowadzane podczas wywiadu z pacjentem przed rozpoczęciem leczenia. Ponadto ryzyko HIT przy wielokrotnym podawaniu heparyny może utrzymywać się przez kilka lat lub nawet w nieskończoność (patrz "Przeciwwskazania").

W każdym razie wystąpienie GIT jest sytuacją awaryjną i wymaga konsultacji ze specjalistą. Każdy znaczny spadek liczby płytek krwi (30-50% wartości początkowej) powinien być traktowany jako sygnał alarmowy nawet przed osiągnięciem wartości krytycznych. W przypadku spadku liczby płytek należy: natychmiast sprawdzić liczbę płytek krwi.

Wstrzymać podawanie heparyny, jeżeli spadek został potwierdzony lub wykryty przez tę kontrolę, z braku innych oczywistych powodów.

Pobrać próbkę krwi w probówce z cytrynianem do badania agregacji płytek krwi in vitro i testu immunologicznego. Jednak w takich sytuacjach pilne środki nie zależą od wyników tych analiz, ponieważ analizy te są wykonywane tylko przez kilka wyspecjalizowanych laboratoriów, a co najwyżej wyniki można uzyskać dopiero po kilku godzinach. Mimo to należy przeprowadzić testy w celu ustalenia dokładnej diagnozy komplikacji, ponieważ przy dalszym leczeniu heparyną ryzyko zakrzepicy jest bardzo wysokie.

W celu zapobiegania i leczenia powikłań zakrzepowych HIT.

Jeśli powikłanie przejawia się, konieczne jest kontynuowanie leczenia przeciwzakrzepowego, heparynę należy zastąpić inną klasą leków przeciwzakrzepowych: danaparoid sodowy lub hirudynę, przepisaną w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych, w zależności od sytuacji.

Zastąpienie antagonistów witaminy K może być przeprowadzone tylko po normalizacji liczby płytek krwi, ze względu na ryzyko zwiększonego działania zakrzepowego.

Zastąpienie heparyny antagonistą witaminy K. W takim przypadku należy wzmocnić monitorowanie kliniczne i laboratoryjne w celu monitorowania działania antagonisty witaminy K.

Ponieważ pełny efekt działania antagonisty witaminy K nie pojawia się natychmiast, heparynę należy podawać w równoważnej dawce, o ile jest to konieczne do uzyskania wymaganego poziomu INR w dwóch kolejnych badaniach.

Kontroluj aktywność czynników anty-Xa. Ponieważ większość badań klinicznych, które wykazały skuteczność LMWH, przeprowadzono w dawkach ustalonych z uwzględnieniem masy ciała pacjenta i bez żadnej specjalnej kontroli laboratoryjnej, wartość tego rodzaju kontroli w celu oceny skuteczności LMWH nie została ustalona. Jednakże monitorowanie w laboratorium poprzez oznaczanie aktywności czynnika anty-Xa może być przydatne dla ryzyka krwawienia w pewnych sytuacjach klinicznych, często związanych z ryzykiem przedawkowania.

Sytuacje te mogą dotyczyć wskazań do zastosowania LMWH w związku z podawanymi dawkami, w przypadku słabej i umiarkowanej niewydolności nerek (Cl obliczonej z zastosowaniem formuły Cockroft, 30-60 ml / min): w rzeczywistości, w przeciwieństwie do niefrakcjonowanej standardowej heparyny, LMWH pochodzi głównie nerki i zaburzenia czynności nerek mogą prowadzić do względnego przedawkowania. Jeśli chodzi o ciężką niewydolność nerek, jest to przeciwwskazanie do stosowania LMWH w systemie kursu walutowego (patrz "Przeciwwskazania"); z ekstremalną masą ciała (zmniejszona masa ciała, a nawet wyczerpanie, otyłość); z niewyjaśnionym krwawieniem.

Jednak nie zaleca się kontroli laboratoryjnej podczas stosowania dawek profilaktycznych, jeśli leczenie LMWH odpowiada zaleceniom (szczególnie w odniesieniu do czasu trwania) i podczas hemodializy.

W celu zidentyfikowania możliwej kumulacji po wielokrotnym podawaniu zaleca się pobranie krwi od pacjenta w jak największym stopniu przy maksymalnej aktywności leku (zgodnie z dostępnymi danymi), tj.:

około 4 godziny po trzecim wstrzyknięciu, jeśli lek stosuje się w postaci dwóch wstrzyknięć s / c dziennie lub około 4 godzin po drugiej iniekcji, jeśli lek stosuje się w postaci jednego wstrzyknięcia s / c dziennie.

Ponowne oznaczanie aktywności czynnika przeciw czynnikowi Xa w celu mierzenia poziomu heparyny w surowicy - co 2 lub 3 dni - należy rozpatrywać indywidualnie dla każdego przypadku, w zależności od wyników poprzedniej analizy, w razie potrzeby modyfikując dawkę LMWH.

Dla każdego LMWH i dla każdego reżimu terapeutycznego wytworzona aktywność czynnika anty-Xa jest różna.

Zgodnie ze wskazaniami i według dostępnych danych, średnia aktywność czynnika przeciw czynnikowi Xa (± odchylenie standardowe) obserwowana w czwartej godzinie po podaniu nadroparyny w dawce:

83 jm / kg w postaci dwóch wstrzyknięć dziennie wynosiło 1,01 ± 0,18 jm

168 IU / kg w pojedynczym wstrzyknięciu na dzień wynosiło 1,34 ± 0,15 IU

Średnia wartość została zaobserwowana podczas badań klinicznych w celu określenia aktywności czynnika przeciw czynnikowi Xa, przeprowadzonej z użyciem metody chromogennej (amidolitycznej).

Aktywowany czas częściowej tromboplastyny ​​(APTT). Niektóre LMWH umiarkowanie wydłużają APTT. (Bez znaczenia klinicznego).

Znieczulenie rdzeniowe / zewnątrzoponowe w przypadku profilaktycznego stosowania LMWH. Podczas stosowania LMWH, a także innych leków przeciwzakrzepowych, podczas znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego, zdarzały się rzadkie przypadki krwiaków wewnątrzrdzeniowych prowadzących do długotrwałego lub trwałego porażenia.

Ryzyko krwiaka wewnątrzmacicznego wydaje się być wyższe w przypadku cewnika zewnątrzoponowego niż w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego.

Ryzyko tego rzadkiego powikłania może wzrosnąć po długotrwałym stosowaniu cewnika zewnątrzoponowego po operacji.

Jeśli konieczne jest przedoperacyjne leczenie LMWH (długotrwałe unieruchomienie, uraz) oraz korzyści ze znieczulenia podpajęczynówkowego, technikę tę można zastosować u pacjenta, który otrzymał zastrzyk LMHH przed zabiegiem operacyjnym, jeśli pomiędzy wstrzyknięciem heparyny i wstrzyknięciem znieczulenia rdzeniowego upłynęło co najmniej 12 godzin. Ze względu na ryzyko krwiaka wewnątrzmacicznego konieczne jest dokładne monitorowanie neurologiczne.

W prawie wszystkich przypadkach profilaktyczne leczenie LMWH można rozpocząć w ciągu 6-8 godzin po zastosowaniu znieczulenia lub usunięciu cewnika, z monitorowaniem neurologicznym.

Szczególna ostrożność jest wymagana w przypadku skojarzenia z innymi lekami, które wpływają na hemostazę (mianowicie, NSAID, kwas acetylosalicylowy).

Nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Stosowanie systemu ochrony igły: po wstrzyknięciu zastosować system bezpieczeństwa strzykawki Fraxiparin. Trzymając zużytą strzykawkę w jednej ręce nad obudową ochronną, drugą wyciągnij uchwyt, aby zwolnić zatrzask i przesuń osłonę, aby chronić igłę, aż kliknie. Używana igła jest w pełni chroniona.

Producent

Sanofi Winthrop Industry, Francja.

Warunki przechowywania leku Fraxiparin

Przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Heparyny niskocząsteczkowe w leczeniu stanów krytycznych

I.Y.Nikitsky, SVObolensky (Departament Anestezjologii i Resuscytacji, MAPO, St. Petersburg)

W latach 70. stwierdzono, że zmieniając właściwości fizykochemiczne zwykłej heparyny, możliwe jest znaczące polepszenie spektrum jego działania farmakologicznego, ponieważ tylko około 1/3 cząsteczek heparyny decyduje o jego aktywności przeciwzakrzepowej. W drugiej połowie lat 80. kilka firm farmaceutycznych stworzyło różne leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe (ardeparynę, dalteparynę, nadroparynę, parnaparynę, reviparynę, tinaparynę, certoparynę, enoksaparynę). Aby uzyskać heparyny o niskim ciężarze cząsteczkowym, stosuje się metody chemicznej lub enzymatycznej depolimeryzacji konwencjonalnej heparyny. Komercyjne preparaty heparyn drobnocząstkowych mają masę cząsteczkową od 4000 do 6500 daltonów. Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) różnią się od normalnej heparyny swoją niższą zdolnością do katalizowania inaktywacji trombiny (F. IIa) w porównaniu z inaktywacją czynnika Xa. W normalnej heparynie stosunek aktywności do czynników Xa i IIa wynosi 1: 1, w komercyjnych preparatach LMWH stosunek ten wynosi od 2: 1 do 4: 1. Sole sodowe heparyn po podaniu podskórnym rzadko powodują rozwój krwiaków podskórnych niż sole wapnia.

Aktywność biologiczna heparyn zależy od długości ich cząsteczek: frakcje heparyny o wysokim ciężarze cząsteczkowym w równym stopniu hamują aktywność zarówno trombiny, jak i F. Xa, frakcje o niskiej masie cząsteczkowej (masa cząsteczkowa mniejsza niż 5400 daltonów) mają tylko aktywność anty-F ​​Xa.

Ustalono, że działanie przeciwzakrzepowe AT-III zależy od jego zdolności do hamowania aktywności f. Xa, niż od jego zdolności do hamowania aktywności trombiny. Dlatego też efekt antykoagulacyjny frakcji heparyny o niskiej i wysokiej masie cząsteczkowej powinien teoretycznie być taki sam, jeśli w równym stopniu katalizują inaktywację F. xa przez antytrombinę III. Niskocząsteczkowe frakcje heparyny mają wysoką aktywność przeciwzakrzepową, mimo że nie zwiększają APTT, który jest zwykle stosowany do oceny aktywności biologicznej preparatów zwykłej heparyny. Jednak stosowanie LMWH wiąże się z niskim, ale statystycznie istotnym wzrostem krwawienia.

Enoxaparin (Clexane, Lovenox) to heparyna drobnocząsteczkowa opracowana przez dział badań i wdrażania Rhone Poulenc Rorer. Lek jest wytwarzany przez kontrolowaną depolimeryzację estru benzylowego heparyny i zawiera krótkie łańcuchy mukopolisacharydowe o średniej masie cząsteczkowej 4500 daltonów. Enoxaparin został zaprojektowany w celu zmaksymalizowania efektu przeciwzakrzepowego, aby zminimalizować ryzyko krwawienia. Eksaparyna jest dwukrotnie skuteczniejsza od heparyny i trzykrotnie bardziej skuteczna niż Dextran 70, natomiast obniżenie częstości zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych w przypadkach zwiększonego ryzyka, ma wysokie powinowactwo do AT-III i ma podwójny mechanizm działania w odniesieniu do kaskady krzepnięcia krwi. Oprócz heparyny enoksaparyna hamuje trombinę, ale działa również na protrombinazy (f. Xa, f. V, wapń i fosfolipidy). Enoxaparin nie wpływa znacząco na funkcjonalną aktywność płytek krwi, co ma znaczenie kliniczne, ponieważ Uważa się, że oddziaływania heparyno-płytkowe przyczyniają się do działań niepożądanych związanych z krwawieniem i zakrzepicą. Przyjmuje się, że aktywność przeciwzakrzepowa heparyn jest związana z hamowaniem f. Xa, a aktywność krwotoczna wynika z wpływu na f.IIa.

Eksoksaparyna składa się z mieszaniny małych fragmentów mukopolisacharydu i ma masę cząsteczkową 45 000 daltonów.

Proces produkcji i źródło heparyny odgrywają rolę we właściwościach LMWH, wpływając na bezpieczeństwo pochodnych heparyny (np. Heparyna z byka częściej powoduje trombocytopenię). Eksoksaparyna jest otrzymywana ze śluzowej błony śluzowej jelitowej heparyny. Jest opracowywany w postaci soli sodowej, ponieważ w tej formie adsorpcja jest najwyższa po wstrzyknięciu podskórnym, różnice w indywidualnej wrażliwości są najniższe. Enoxaparin zawiera 31,2% krótkich łańcuchów o masie cząsteczkowej mniejszej niż 2500 daltonów.

Biologiczne właściwości enoksaparyny

Eksoksaparyna ma aktywność podobną do heparyny w hamowaniu f. Xa, ale jej aktywność hamująca f. IIa jest zmniejszona. Enoxaparin hamuje kompleks protrombinazy, blokując powstawanie trombiny i bezpośrednio hamuje trombinę. Enoxaparin prawie nie ma znaczącego wpływu na czynność płytek krwi, słabsze wiązania z komórkami śródbłonka, co prowadzi do zmniejszenia krwotocznych działań i poprawia biodostępność w porównaniu z heparyną.

Wykazano, że 1 mg enoksaparyny ma taką samą aktywność anty-Xa jak 0,67 mg niefrakcjonowanego (NG). Po podskórnym wstrzyknięciu enoksaparyny, prawie cała aktywność anty-Xa jest dostępna dla pacjenta, podczas gdy podskórne wstrzyknięcie NG, tylko 1/3 aktywności anty-Xa jest skuteczna. Aktywność anty-IIa 1 mg enoksaparyny jest równa aktywności 0,16 mg NG. Ten wpływ enoksaparyny na trombinę jest związany ze słabszym wpływem na czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT). Aktywność antykoagulacyjna 1 mg enoksaparyny jest w przybliżeniu równoważna działaniu 0,177 mg NG podczas działania wzdłuż wewnętrznej drogi krzepnięcia.

Kiedy proces koagulacji jest uruchamiany wzdłuż zewnętrznej ścieżki, główny efekt heparyny jest związany z blokowaniem katalitycznej aktywności trombiny. Eksoksaparyna nie tylko hamuje aktywność trombiny, ale także zapobiega powstawaniu nowych cząsteczek trombiny. Krótkie łańcuchy enoksaparyny nie wpływają bezpośrednio na trombinę, lecz jedynie hamują kompleks protrombinazy.

Międzynarodowy standard enoksaparyny stosowany do określenia aktywności biologicznej podczas produkcji jest następujący:

1 mg enoksaparyny zawiera inhibitor 100ME f.Xa, inhibitor 27ME f.IIa, inhibitor krzepnięcia 32ME.

Stwierdzono, że NG indukuje agregację płytek w stężeniach od 0,25 do 100 μg / ml, a enoksaparyna nie powoduje agregacji płytek w stężeniach poniżej 2,5 μg / ml, co powoduje mniejszą trombocytopenię, prowadzącą do zakrzepicy i krwawienia.

NG w stężeniach, które niemal całkowicie hamują tworzenie się trombiny w osoczu ubogim w płytki krwi, powoduje jedynie opóźnienie w tworzeniu trombiny w osoczu bogatopłytkowym, bez zauważalnego wpływu na ilość powstającej trombiny. Można to tłumaczyć uwalnianiem czynnika płytkowego 4 (TF4) z aktywowanych płytek krwi, który hamuje heparynę. Eksoksaparyna nie tylko powoduje opóźnienie, ale także hamuje tworzenie się trombiny w osoczu bogatopłytkowym, co oznacza mniejszą wrażliwość enoksaparyny na TF4. Krótkie łańcuchy Enoxaparin wiążą się z TF4 i neutralizują go. Długie łańcuchy hamują trombinę. Enoxaparyna hamuje kompleks protrombinazy (który obejmuje F. Xa), hamuje tworzenie się trombiny, a także bezpośrednio inaktywuje trombinę. Hamowanie aktywności protrombinazy przez działanie enoksaparyny różni się od aktywności anty-Xa, która polega po prostu na wpływie związku na wyizolowany czynnik, a nie na całości obrazu in vivo (Hemker, 1987).

Eksaparyna słabiej wiąże się z ludzkimi komórkami śródbłonka, hamuje je słabiej.

Nie wpływa na agregację płytek spowodowaną przez ADP, adrenalinę, kolagen i kwas arachidonowy (Walenga, 1985).

Inhibitor ścieżki tkankowej (IPTP) to czynnik krzepnięcia wzdłuż zewnętrznej ścieżki, który był aktywnie badany w ciągu ostatnich pięciu lat. IPTP może oddziaływać na szlak czynnika tkankowego w dwóch etapach: po pierwsze wiąże się i inaktywuje F. Xa, a następnie wiąże i hamuje kompleks TF-TF / F.VIIIa z utworzeniem czwartorzędowego kompleksu inhibitorowego TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Wykazano, że preparat Enoxaparin, jak również heparyna, szybko indukuje uwalnianie IPTP po podaniu dożylnym i podskórnym (Drugs, 1992).

Eksperymentalna farmakologia leku

U naczelnych stwierdzono, że aktywność anty-Xa w osoczu jest wyższa i stabilniejsza po wstrzyknięciu podskórnym 1 mg / kg enoksaparyny w porównaniu z podawaniem 1 mg / kg niefrakcjonowanej heparyny. Po 12 i 24 godzinach od wstrzyknięcia aktywność anty-Xa wykrywa się w osoczu, czego nie obserwuje się po podaniu heparyny. U naczelnych wykazano, że podskórne podawanie trzech różnych dawek enoksaparyny (50, 100 i 200 IU anty-Xa / kg) prowadzi do manifestacji zależnych od dawki działań anty-Xa i anty-IIa; jednakże aktywność anty-Xa była wyższa niż aktywność anty-IIa.

U królików wykazano, że dożylne wstrzyknięcia tych samych dawek niefrakcjonowanej heparyny i enoksaparyny prowadzą do takich samych poziomów aktywności osocza przeciw-Xa; jednak enoksaparyna powodowała niższą aktywność anty-IIa.

Po podaniu podskórnym psom 2,5 mg / kg, enoksaparyna miała taki sam efekt przeciwzakrzepowy, jak podskórne podanie heparyny 10 mg / kg. Podawanie 1 mg / kg enoksaparyny przez 24 godziny towarzyszyło bardziej wyraźnemu i przedłużonemu działaniu przeciwzakrzepowemu niż ta sama waga dawki heparyny. Jednak w przypadku wstrzyknięcia dożylnego w tym samym modelu eksperymentalnym wartość ED50 dla enoksaparyny była wyższa niż dla heparyny (45 μg / kg względem 30 μg / kg).

Aktywność przeciwzakrzepową enoksaparyny badano w doświadczeniach na krążeniu pozaustrojowym u owiec. Ponadto, enoksaparyna i heparyna są równie skuteczne w zapobieganiu koagulacji w warunkach pozaustrojowych.

Farmakokinetyka enkoksaparyny

Nie ma prostej bezpośredniej metody oceny poziomu heparyny lub enoksaparyny we krwi. Farmakokinetykę enoksaparyny badano pod kątem jej wpływu na czynniki krzepnięcia (f. Xa lub f. IIa) lub ogólne testy krzepnięcia (APTT). Dostępność biologiczna enoksaparyny wynosi więcej niż 90%, a zwykła heparyna to 15-30%. Po podskórnym wstrzyknięciu enoksaparyny okres półtrwania jest 2-3 razy większy w porównaniu z tą samą dawką heparyny, a jej czas życia w krwiobiegu jest dłuższy (Does i wsp., 1985).

Po podskórnym wstrzyknięciu enoksaparyny u ludzi, aktywność anty-Xa jest maksymalna po 3-4 godzinach, wielkość piku aktywności zależy od dawki leku. Badanie indywidualnych zmian kinetyki enoksaparyny wykazało wysoką stabilność biodostępności leku przy całkowitym braku indywidualnych fluktuacji, podczas gdy biodostępność heparyny jest indywidualna i różni się znacząco. Fragmenty eksoksaparyny o aktywności anty-Xa nie przechodzą przez ścianę naczynia.

Okres półtrwania enoksaparyny anty-Xa wynosi 4 godziny i nie zależy od dawki. Okres półtrwania aktywności heparyny przeciw czynnikowi Xa przy zastrzyku iv wynosi około 1 godziny i zależy od dawki. Okres półtrwania aktywności anty-IIa w enoksaparynie wynosi około 2 godziny, co prowadzi do wzrostu stosunku anty-Xa / anty-IIa w czasie po wstrzyknięciu.

W badaniach in vivo i in vitro wykazano, że wiązanie heparyny i jej fragmentów z śródbłonkiem naczyniowym neutralizuje aktywność anty-Xa i anty-IIa. Im wyższa masa cząsteczkowa, tym większe wiązanie do śródbłonka naczyniowego.

W oparciu o badanie wpływu enoksaparyny na poziom białka C i tkankowego aktywatora plazminogenu (TAP) w celu określenia działania profibrynolitycznego LMWH, stwierdzono, że w przypadku podawania iv lek nie wpływa na poziom białka C, ale wystąpił znaczący wzrost TAP u pacjentów, którzy zostali wstrzyknięci dawki większe niż 7500 jednostek aktywności anty-Xa (około 60-80 mg enoksaparyny). Aktywność TAP była maksymalna po 3 godzinach i stopniowo powróciła do normy w ciągu 24 godzin. W przypadku podawania podskórnego lek nie wpływał na białko C ani TAP podczas pierwszych 24 godzin. Przy kolejnych wstrzyknięciach nastąpił wzrost TAP, a poziom białka C pozostał niezmieniony (Waleng i wsp., 1994). Dane te wskazują, że enoksaparyna jest w stanie ułatwić mechanizm uwalniania śródbłonka, co prowadzi do znacznego zwiększenia przepływu krwi przez TAP, co w pewnym stopniu przyczynia się do działania przeciwzakrzepowego leku.

Heparyna i enoksaparyna mają takie samo działanie hamujące na powstawanie trombiny w osoczu ubogim w płytki krwi. W przeciwieństwie do tego podskórne podawanie enoksaparyny w dawce 1 mg / kg znacznie hamowało aktywację protrombiny podczas krzepnięcia krwi pełnej, czego nie obserwowano przy użyciu podskórnej prawidłowej heparyny. Sugeruje to, że heparyna jest eksponowana na składnik płytkowy, którym może być TF4 (Bar i wsp., 1996).

Enoxaparin w praktyce

U pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej wstrzyknięcia podskórne enoksaparyny przed zabiegiem chirurgicznym, z dalszą kontynuacją leczenia, aż do pełnego unieruchomienia łóżka lub hemostazy, mogą zapewnić zapobieganie tym powikłaniom. Po interwencji chirurgicznej w optymalnej podskórnej dawce 20 lub 40 mg raz na dobę, rozpoczynającej się 2 godziny przed operacją, enoksaparyna była tak samo skuteczna jak heparyna podskórna w dawce 5000 jm dwa lub trzy razy dziennie.

W badaniu (Sugex., 1985), enoksaparynę w dawkach 60, 40, 20 mg porównywano z podskórnym podawaniem heparyny w dawce 5000 jm trzy razy dziennie, z pierwszym wstrzyknięciem 2 godziny przed operacją i stwierdzono, że podawanie 40 mg raz dziennie charakteryzuje się najwyższym stosunkiem skuteczności do bezpieczeństwa w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich (DVT) kończyn dolnych. Istnieje wniosek, że podanie 40 mg s / c jest tak samo skuteczne jak podanie 20 mg / dzień 20 mg dwa razy dziennie (Barsotti., 1994). Częstość krwawienia występowała w grupie, w której podawano 20 mg, 1,3% i 2% w grupie z 40 mg. Rany krwiaki rozwinęły się odpowiednio u 1,3% i 1,4% pacjentów (Sugex., 1985).

Badanie (Farkas i wsp., 1993) wykazało, że enoksaparyna s / c 20 mg przed zabiegiem chirurgicznym i 40 mg na dobę po zabiegu zapewnia takie samo bezpieczeństwo i skuteczność jak heparyna niefrakcjonowana w dawce 5000 - 7500 IU dwa razy dziennie. dzień po operacji w celu zapobiegania DVT po rekonstrukcyjnej chirurgii naczyniowej.

W hemodializie pacjenci są narażeni na dwa rodzaje ryzyka - koagulację krwi w krążeniu hemodializy oraz wzrost ryzyka krwotoku z powodu stosowania leków przeciwzakrzepowych. W dawce 1 mg / kg w postaci dużej dawki dożylnej przed zabiegiem, zapewnia najlepszy stosunek skuteczności do bezpieczeństwa. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia w dawkach 0,5-0,75 mg / kg, enoksaparyna jest najskuteczniejsza i najlepiej tolerowana, w przeciwieństwie do heparyny, która wymaga początkowego wstrzyknięcia bolusa, a następnie infuzji podczas całej hemodializy (Brikel 1995).

W badaniu (Ruzol i wsp., 1994), w celu określenia optymalnej skutecznej dawki enoksaparyny na początku sesji podano dawki bolusa 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg. Każda sesja trwała 4 godziny. Skuteczność przeciwzakrzepowa enoksaparyny była wysoka, wszystkie sesje prowadzono przez 4 godziny bez koagulacji w urządzeniu i nie wymagało ponownego wstrzyknięcia enoksaparyny. Liczba i wielkość pierścieni fibrynowych oraz złogów w układzie dializacyjnym zmniejszyła się wraz ze wzrostem dawki, szczególnie między pierwszą a czwartą godziną w dawce 0,75 mg / kg. Krwotoczne powikłania były nieobecne podczas i po dializie. Czas kompresji miejsc nakłucia wahał się od 4,3 do 6 minut w trzech grupach. Wynik APTT nie wykazywał resztkowej zmniejszonej krzepliwości w dawkach 0,75 lub 1 mg / kg. Jednak u 50% pacjentów, którzy otrzymali 1,25 mg / kg, APTT był umiarkowanie zwiększony.

Aktywność anty-Xa statystycznie znacząco wzrosła wraz ze wzrostem dawki, zgodnie z danymi uzyskanymi po 4 godzinie: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 μg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 μg / ml. Podobne dane uzyskano dla aktywności anty-IIa podczas czwartej godziny: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 μg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 μg / ml. Stosunek dawka-odpowiedź był liniowy dla tych parametrów aktywności biologicznej. Najlepszy stosunek bezpieczeństwa do aktywności osiąga się przy dawce 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).

Zastosowanie enoksaparyny do przedłużonej hemofiltracji przez 15 i 60 dni ciągłych iniekcji enoksaparyny w dawkach 0,4-0,6 mg / kg / dobę pozwoliło na skuteczną hemofiltrację bez powikłań krwotocznych (Lorencyni., 1992).

W wielu artykułach na temat stosowania enoksaparyny w pozaustrojowych operacjach hemocowania można wyciągnąć wniosek, że jest ona dobrze tolerowana nawet u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwotoku. Zalecana dawka wynosi 1 mg / kg, w przypadku zwiększonego ryzyka krwotocznego 0,5-0,75 mg / kg, bolus wstrzykuje się do krwi przed operacją, oblicza na 4 godziny, a następnie? część dawki co godzinę, podczas której trwa sesja (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Całkowita koagulacja w aparacie wystąpiła w 0,6% przypadków, a krwotoki w 0,2% przypadków.

W badaniu dotyczącym stosowania enoksaparyny w dużych dawkach (od 1 do 2,2 mg / kg / dobę w dwóch wstrzyknięciach podskórnych) w leczeniu zatorowości płucnej i DVT kończyn dolnych (Ganvje., 1992) stwierdzono, że w dawce 2 mg / kg / dzień podskórna enoksaparyna bez dostosowania dawki lub badań laboratoryjnych jest skuteczna i bezpieczna w leczeniu zdiagnozowanej zakrzepicy.

Grupa badaczy TYPENOX porównała ustaloną dawkę podskórną enoksaparyny ze specjalnie dobraną dożylną dawką niefrakcjonowanej heparyny, stosowaną jako stały wlew IV przez 10 dni w leczeniu 134 pacjentów z zakrzepicą żyły bliższej. Pacjenci z grupy heparyny (n = 67) otrzymywali stały wlew 500 jm / kg / 24 h soli sodowej heparyny, aby utrzymać APTT w zakresie od 1,5 do 2,5 krotności normalnego zakresu. Pacjenci z grupy enoksaparyny (n = 67) otrzymywali 1 mg / kg enoksaparyny podskórnie co 12 godzin. Znacząca lub umiarkowana liza THV wystąpiła u 60% pacjentów w grupie enoksaparyny i tylko u 31% pacjentów w grupie niefrakcjonowanej heparyny. Najlepszemu efektowi klinicznemu enoksaparyny nie towarzyszył wzrost liczby rozległych krwawień. Podczas stosowania enoksaparyny obserwowano niewielkie krwawienia (wybroczyny) częściej niż w przypadku heparyny. Odpowiednie i długotrwałe działanie przeciwzakrzepowe można uzyskać przez dwukrotne podskórne wstrzyknięcia enoksaparyny w dawkach dostosowanych do masy ciała pacjenta (1 mg / kg dwa razy na dobę po 12 godzinach). Udowodniono, że kilka godzin po zaprzestaniu wlewu heparyny, gdy działanie czynnika uszkadzającego utrzymuje się, proces zakrzepowy reaktywuje się w strefie uszkodzenia (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).

W dawkach stosowanych w zapobieganiu zakrzepicy żylnej enoksaparyna prawie nie ma wpływu na czas krwawienia, VSC, APTT, nie wpływa na agregację płytek krwi. Lek jest metabolizowany w wątrobie, wydalany głównie w moczu w postaci niezmienionej. Szczyt aktywności anty-Xa leku w osoczu osiąga się po 3-5 godzinach i określa się go podskórnie w ciągu 24 godzin po pojedynczym wstrzyknięciu. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi około 4 godzin, ale u osób starszych i pacjentów z niewydolnością nerek może wzrosnąć do 5-7 godzin. Podczas hemodializy eliminacja enoksaparyny nie zmienia się. W powołaniu LMWH może rozwinąć się małopłytkowość immunologiczna, która może wystąpić od 5 do 21 dni leczenia. Zmniejszenie liczby płytek krwi o 30-50% wartości początkowej powinno przerwać leczenie enoksaparyną. Eksaparyna powinna być podawana z zachowaniem ostrożności w przypadkach, gdy istnieje ryzyko krwawienia, hipokonagulacji i pacjentów z ciężką chorobą wątroby.

W pierwszych dniach leczenia enoksaparyną może wystąpić umiarkowana przejściowa bezobjawowa trombocytopenia. Być może bezobjawowy i odwracalny wzrost liczby płytek, zwiększony poziom aminotransferaz wątrobowych.

W przypadku przedawkowania po podaniu dożylnym, podskórnym i pozaustrojowym możliwe są powikłania krwotoczne. Jednak nawet przy wysokich dawkach protamina nie neutralizuje całkowicie aktywności anty-Xa (maksymalnie 60%). W przypadku hemodializy enoksaparyna jest podawana początkowo w dawce 1 mg / kg w 4-godzinnej procedurze. W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawka zostaje zmniejszona do 0,5-0,75 mg / kg. Z objawami odkładania się fibryny i zagrożeniem zakrzepicą układu można podawać dodatkowe 0,5-1 mg / kg przy dłuższej procedurze. Eksoksaparynę należy stosować pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną (E. Young i wsp. Thombosis and Haemostasis, 1993).

Cechy praktycznego zastosowania enoksaparyny

Heparyny drobnocząsteczkowe nie powinny być zmieniane jedne na drugie, biorąc pod uwagę różnice w ich procesie produkcyjnym, masie cząsteczkowej, specyficznej aktywności anty-Xa, jednostkach i dawkach.

Rzadkie przypadki krwiaka rdzenia kręgowego z użyciem enoksaparyny w obecności znieczulenia rdzeniowego / zewnątrzoponowego z rozwojem uporczywego lub nieodwracalnego paraliżu. Ryzyko tego powikłania jest większe w przypadku stosowania cewników zewnątrzoponowych po operacji.

Eksoksaparyny nie można podawać domięśniowo.

Ryzyko trombocytopenii wywołanej heparyną może utrzymywać się przez kilka lat. Mianowanie enoksaparyny w takich przypadkach powinno być wykonywane ostrożnie.

Eksaparyna powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności w warunkach zwiększonego ryzyka krwawienia, w połączeniu z salicylanami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, glikokortykosteroidami, trombolitami, dekstranami.

Zwykle leczenie trwa 5-10 dni, w ortopedii potwierdzono skuteczność leczenia enoksaparyną w dawce 0,5 mg / kg raz na dobę przez trzy tygodnie. W leczeniu zakrzepicy żył głębokich zatorowość płucna enoksaparyna jest podawana podskórnie w dawce 1,5 mg / kg masy ciała raz dziennie lub 1 mg / kg dwa razy na dobę. Terapię prowadzi się aż do uzyskania wystarczającego efektu przeciwzakrzepowego.

Porównanie enoksaparyny z prawidłową heparyną u pacjentów chirurgicznych

W wieloośrodkowym badaniu "Genox" 892 pacjentów uczestniczyło w operacjach brzusznych, ginekologicznych, urologicznych i klatki piersiowej. Choroby onkologiczne obserwowano u 30% pacjentów. Enoxapsrin podawano w dawkach 60, 40 i 20 mg raz na dobę. Pierwszą dawkę podano 2 godziny przed operacją. Porównanie przeprowadzono z niefrakcjonowaną heparyną w dawce 5000 jm, którą podawano podskórnie przed operacją przez 2 godziny, a następnie co 8 godzin przez następne 7 dni. Testy przeprowadzono w celu ustalenia maksymalnego stosunku skuteczności i ryzyka, w celu określenia częstości powikłań krwotocznych w każdej grupie.

We wszystkich badaniach, jakiekolwiek dawki enoksaparyny AChTV i liczba komórek krwi nie różniły się w różnych grupach, z wyjątkiem liczby erytrocytów w grupie, która otrzymywała podskórnie enoksaparynę w dawce 60 mg. Aktywność anty-Xa po operacji wynosiła odpowiednio 5,1-7,0, 3-4,2, 1,3-2,0 μg / ml osocza pacjentów otrzymujących odpowiednio 60, 40 i 20 mg enoksaparyny. Natomiast aktywność osocza u pacjentów, którzy otrzymywali regularną heparynę, wynosiła poniżej 0,2 μg / ml. Należy zauważyć, że enoksaparyna była wysoce skuteczna w operacjach urologicznych. Liczba krwiaków z rany nie była statystycznie istotnie różna w grupach UFG i LMWH, ale wraz ze wzrostem dawki enoksaparyny ich liczba wzrosła. W jednej z klinik, krwiaki rany rozwinęły się u 33% pacjentów, którzy otrzymywali enoksaparynę w dawkach 40-60 mg.

Ustalono, że optymalna dawka enoksaparyny w chirurgii ogólnej wynosi 20 lub 40 mg, a enoksaparyna w dawce 20 mg jest tak samo skuteczna jak niefrakcjonowana heparyna w dawce 5000 jm trzy razy dziennie. U pacjentów, którzy otrzymywali enoksaparynę, aktywność amidolityczna anty-Xa w osoczu była istotnie wyższa niż w grupie zwykłej heparyny.

W grupie pacjentów, którzy otrzymywali 60 mg enoksaparyny, zdarzały się przypadki ogólnoustrojowych powikłań krwotocznych, które wymagały przerwania dalszego leczenia enoksaparyną (Samama M., Combe S., 1988).