Powikłania zakrzepowo-zatorowe: rodzaje, przyczyny i ryzyko, wykrywanie, leczenie i zapobieganie

Powikłania zakrzepowo-zatorowe są dość poważnym problemem w chirurgii, ponieważ nie tylko powodują ciężki okres pooperacyjny, ale mogą prowadzić do nagłej śmierci pacjenta. Według statystyk, około 100 tysięcy pacjentów w Rosji umiera każdego roku z powodu nagłej zatorowości płucnej (PE). Śmiertelność w rozwoju masywnej zatorowości płucnej wynosi około 5%. Choroba zakrzepowo-zatorowa jest reprezentowana przez zakrzep powstały w świetle naczyń i przenoszony do ciała przez przepływ krwi. Częściej, skrzepy krwi tworzą się w świetle kończyn dolnych, a następnie wpadają w prawą połowę serca i dalej w tętnice płuc.

Niezależnie od wielkości zakrzepu tętnica o określonej średnicy jest zablokowana, w wyniku czego obszar tkanki płucnej dostarczany przez gałęzie opuszczające zablokowaną tętnicę nie otrzymuje odpowiedniego pożywienia, a tkanka umiera. Im większy skrzeplina, tym szersze światło zatkanej tętnicy, tym większa liczba gałęzi, które nie otrzymują krwi, tym więcej komórek w bardziej rozległym obszarze płuc umrze. Śmierć lub martwica komórek nazywana jest zawałem płuc. Jest to patognomoniczna cecha morfologiczna płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (PE).

zator tętnicy płucnej, a następnie zawał płucny

Jeśli zawał płucny spowodowany niedrożnością tętnicy płucnej przez skrzeplinę prowadzi do pokonania dużej ilości tkanki płucnej, występuje ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa i oddechowa, co prowadzi do śmierci bez leczenia. Dlatego zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej w okresie pooperacyjnym jest jednym z pilnych problemów chirurgii.

Jednak choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej jest niebezpieczna dla pacjentów nie tylko profil chirurgiczny, ale także urologiczny, traumatyczny, ginekologiczny i położniczy. Oznacza to, że dla wszystkich pacjentów, u których operacja jest planowana lub już wykonana.

Oprócz zatorowości płucnej powikłania zakrzepowo-zatorowe obejmują zakrzepicę żyły głównej dolnej i ostrą zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych. Zakrzepica ta stanowi nie tylko bezpośrednie tło do rozwoju zatorowości płucnej, ale także sama w sobie stanowi zagrożenie dla zdrowia pacjenta.

zakrzepica żył głębokich dolnej części nogi (po lewej) i dolnej żyły głównej dolnej (po prawej)

Przyczyny choroby zakrzepowo-zatorowej

Czynniki sprawcze żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych (VTE) można podzielić na normalny upośledzony przepływ krwi w żyłach kończyn dolnych, a także czynniki predysponujące.

Wszystkie czynniki przyczyniające się do aktywacji tak zwanej triady Virchowa można przypisać pierwszej grupie przyczyn, której istotą jest następująca. Powstawanie zakrzepu w świetle naczynia jest możliwe, jeśli przepływ krwi spowalnia żyłę, dochodzi do naruszenia integralności ściany naczynia, a także występuje tendencja do nadkrzepliwości krwi. Wszystkie te schorzenia występują we wczesnym okresie pooperacyjnym u pacjentów z chorobami wymagającymi nagłej lub planowej interwencji chirurgicznej.

Tak więc rozwój VTEC jest możliwy w następujących warunkach (odsetek pacjentów z żylnymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi z ogólnej liczby operowanych) jest podany w nawiasach:

• Operacje na narządach jamy brzusznej, w tym laparoskopię leczniczą lub diagnostyczną (19)%,
• Operacje ginekologiczne, w tym łyżeczkowanie lecznicze i diagnostyczne macicy i cięcia cesarskiego (11,2%),
• Zabiegi urologiczne, w tym resekcja gruczolaka prostaty (7,1%),
• Operacje neurochirurgiczne (24%),
• Chirurgia guzów złośliwych o różnej lokalizacji (30%),
• Protetyczne stawy kolanowe lub biodrowe, jak również połączone urazy i złamania, które wymagają zabiegu operacyjnego lub długotrwałego unieruchomienia (unieruchomienia) pacjenta (84%).

Czynniki predysponujące obejmują:

1. Płeć - u kobiet, skrzepy krwi w żyłach są częściej tworzone z powodu cech hormonalnych,
2. Wiek - im starsza osoba, tym większe prawdopodobieństwo zakrzepów krwi w żyłach,
3. Lifestyle - siedzący tryb życia i siedzący tryb życia przyczyniają się do stagnacji krwi w żyłach,
4. Obecność żylaków w kończynach dolnych - im więcej węzłów i im więcej zaworów żylnych, tym wolniejszy przepływ krwi przez naczynie i większa tendencja do agregacji płytek,
5. Przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (COCs - złożone doustne środki antykoncepcyjne), które znacząco zmieniają reologiczne właściwości krwi,
6. Dziedziczne zaburzenia układu krzepnięcia krwi - trombofilia lub tendencja do zwiększonej zakrzepicy.

Jak ocenić ryzyko VTEC?

Każdy lekarz chirurg, który planuje operację dla swojego pacjenta, powinien być w stanie ocenić ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, aw szczególności ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej.

Ocena ryzyka VTEC jest określana na podstawie charakteru interwencji chirurgicznej:

• Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym u pacjentów chirurgicznych charakteryzuje się nieskomplikowanymi niewielkimi operacjami. Ryzyko zatorowości płucnej w trakcie jej realizacji jest mniejsze niż 0,2% liczby wszystkich operowanych, w tym 0,002% przypadków śmiertelnych w wyniku masywnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Obejmują one interwencje laparoskopowe, cewkowo-urologiczne zabiegi na prostacie.
• Średnie ryzyko z częstością zakrzepicy u mniej niż 5% operowanych pacjentów jest typowe dla dużych operacji. Obejmują one usunięcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie wyrostka robaczkowego z powikłaniami (zapalenie wyrostka robaczkowego, zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego), cięcie cesarskie lub amputację macicy, usunięcie części żołądka lub jelit, usunięcie gruczolaka gruczołu krokowego z dostępem do pęcherzyków.
• Interwencje, którym towarzyszy wysoka częstość występowania VTEC (ponad 80% zakrzepicy w głębokich żyłach nóg, ponad 40% zakrzepicy w dolnej żyle głównej dolnej i ponad 10% zatorowości płucnej, w tym zgon) obejmuje zaawansowaną operację - usunięcie nowotworów złośliwych, uraz i operacje ortopedyczne z protezami stawów, a także interwencje neurochirurgiczne.

Pod tym względem pierwsza grupa operacji oznacza niski stopień ryzyka VTEC, druga grupa - umiarkowany stopień ryzyka, a trzecia grupa - wysoki stopień ryzyka VTEC.

Jakie są objawy powikłań zakrzepowo-zatorowych?

Powikłania takie jak zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, charakteryzująca się wyraźnym bólem w kończynach dolnych i stopach, z towarzyszącą niebieską lub fioletową skórą poniżej miejsca zakrzepicy. Objawy te wynikają z faktu, że kiedy żyła jest zablokowana, krew nie wypływa z kończyny, co prowadzi do wygięcia bólu. Nawet niewielki dyskomfort w jednej lub obu kończynach po operacji nie powinien pozostać bez uwagi lekarza.

ostra zakrzepica żylna nóg

Zator płucny ma objawy o różnym nasileniu. Czasami, ze względu na niewielką liczbę objawów zatorowości płucnej małych gałęzi, może ona pozostać nierozpoznana, prowadząc do powikłań płuc i serca, na przykład do rozwoju przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego.

Zazwyczaj zatorowości płucnej małych gałęzi towarzyszą ataki suchego kaszlu lub krwioplucia z bólem w klatce piersiowej o różnej lokalizacji. Często pacjent ma napady nagłej duszności i uczucie braku powietrza. Może nastąpić utrata przytomności.

Masywna zatorowość płucna charakteryzuje się silnym bólem klatki piersiowej, zadyszką, krwiopluciem i sinicą (niebieską) skóry twarzy, szyi, płatków uszu i klatki piersiowej ściśle do linii poziomej między sutkami. Śmierć kliniczną może od razu nastąpić, bez leczenia przekształcającego się w biologiczną śmierć. W niektórych przypadkach pacjent może po prostu wstać i umrzeć.

Diagnoza VTEC

Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich dolnej żyły dolnej lub dolnej żyły głównej można potwierdzić za pomocą ultradźwięków naczyń krwionośnych.

Rentgenowskie objawy zatorowości płucnej (ryc.: NSC "Institute of Cardiology ND Strazhesko")

Zatorowość płucna jest potwierdzana przez radiografię klatki piersiowej, ale brak charakterystycznych objawów radiologicznych nie jest uzasadnieniem dla wykluczenia diagnozy. Innymi słowy, diagnoza zakrzepowo-zatorowej, nawet przy normalnym radiogramie OGK, może być wykonana na podstawie danych klinicznych.

Obowiązkowe badania w przypadku podejrzenia VTEC to badanie krwi na obecność D-dimerów, a także badanie układu krzepnięcia krwi (wskaźniki INR, fibryny, czas krzepnięcia krwi, związany z tym częściowy czas trombiny - APTTV, czas protrombinowy - PTV i wskaźnik protrombiny - PTI).

Po kompleksowej ocenie uzyskanych danych rozpoczyna się leczenie.

Leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych

Każdy lekarz musi pamiętać, że wskaźnik śmiertelności w przypadku masywnej zatorowości płucnej bez leczenia wynosi więcej niż 90%, więc leczenie należy rozpocząć jak najszybciej.

Podstawową zasadą leczenia jest rozpuszczenie zakrzepu krwi i skorygowanie naruszenia krzepliwości krwi. W związku z tym następujące leki są podawane dożylnie pacjentowi na oddziale intensywnej terapii:

• Heparyny nismolekularne - heparyna w dawce 31-33 000 U / dobę przez 5-7 dni lub enoksaparyna w dawce 180 mg / dobę przez 5-7 dni,
• Preparaty trombolizowane - streptokinaza w dawce 250 000 jm przez pierwsze 30 minut, następnie 100 000 jm w pierwszym dniu lub alteplaza w dawce 100 mg w pierwszym dniu.

Warfarynę w dawce 10 mg stosuje się w tabletkowanych lekach przez 5-7 dni.

filtr cava, który zbiera skrzepy krwi

Jeśli istnieją dowody dla pacjenta, można przeprowadzić chirurgiczne leczenie zakrzepicy - zainstalowanie filtra cava w świetle żyły dolnej dolnej lub embolektomię żyły dolnej dolnej.

Wskazania do operacji są następujące:

1. Nawracająca zatorowość płucna podczas odpowiedniej terapii przeciwzakrzepowej,
2. Rozległa lub postępująca zakrzepica żyły głównej dolnej,
3. Planowana lub wykonana operacja u pacjenta z przebytą zatorowością płucną.

Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

Środki zapobiegawcze dotyczące zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej można podzielić na fizyczne i farmakologiczne.

Pierwsza grupa obejmuje wczesną aktywację pacjenta po operacji (przez 2-3 dni), noszenie pończoch uciskowych przed i po operacji, a także sporadyczną kompresję pneumatyczną. Noszenie bielizny kompresyjnej zapobiega zastojowi krwi w żyłach kończyn dolnych, co znacznie zmniejsza ryzyko zakrzepicy. Zatem noszenie elastycznego golfa w kolanie zmniejsza ryzyko zatorowości płucnej do 8,6% u pacjentów z wysokim stopniem ryzyka, podczas noszenia pończoch do pachwiny - do 3,2%. Noszenie bielizny kompresyjnej u pacjentów z niskim i umiarkowanym ryzykiem VTEC zmniejsza ryzyko zakrzepicy i zakrzepicy ogólnie do 0%.

Dzianina kompresyjna może być zakupiona dla wszystkich pacjentów, którzy są planowani do operacji w aptece lub w salonie ortopedycznym. Jeśli operacja jest przeprowadzana w nagłym wypadku, krewni pacjenta powinni położyć mu skarpetki lub skarpetki najszybciej jak to możliwe po operacji.

Przerywana kompresja pneumatyczna polega na nałożeniu mankietu, który wtryskuje powietrze, na przemian na kostkę i na udo przy innym nacisku - 20 mm Hg w dolnej części nogi i 35 mm Hg w strefie uda. Pomaga to poprawić przepływ krwi przez żyły kończyn dolnych.

Profilaktykę farmakologiczną przeprowadza się przy użyciu podskórnej wczesnej heparyny (już dwie godziny przed operacją, 5000 jm), a następnie podawać w dawce 5000 jm x 3-4 razy dziennie przez 7-10 dni. Ponadto pacjenci, którzy nie mają przeciwwskazań do przyjmowania warfaryny, otrzymują ją w dawce 2,5 mg na dobę przez 1-1,5 miesiąca.

Profilaktyka żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów hospitalizowanych

O artykule

Cytat: Gologorsky V.A., Kirienko A.I., Andriyashkin V.V. Profilaktyka żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów szpitalnych // Rak piersi. 2001. №3. Pkt. 110

Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. N.I. Pirogov

W ostatnich latach występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych (VTEC) stało się aktualnym problemem medycznym. Na tle ogólnego spadku śmiertelności operacyjnej dominującymi powikłaniami pooperacyjnymi są zakrzepica żylna i zatorowość płucna. Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic płucnych, w tym zakończonych zgonem, niestety nie jest rzadkością w różnych szpitalach chirurgicznych. Szczególnie groźny jest stan rzeczy w oddziałach urazowych i ortopedycznych, gdzie VTEC obserwuje się u ponad połowy pacjentów. Równie niepokojąca jest sytuacja w położnictwie. W krajach rozwiniętych gospodarczo zatorowość płucna zajmuje I-III miejsce w strukturze umieralności okołoporodowej matek. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych to także wielu pacjentów szpitali terapeutycznych. Według danych uogólnionych jego częstość u pacjentów z zawałem serca wynosi średnio 24%, a udaru 42%.

Nie byłoby przesadą stwierdzenie, że pacjenci z VTEC można łatwo znaleźć na oddziałach szpitalnych jakiegokolwiek rodzaju. Jednocześnie, klinicznie zdiagnozowana zakrzepica i zatorowość często stanowią jedynie widoczny "wierzchołek góry lodowej", ponieważ w niektórych przypadkach zakrzepica żylna przebiega bezobjawowo lub jest diagnozowana po wypisaniu pacjenta ze szpitala, a dane statystyczne uwzględniają masywną zatorowość płucną, która doprowadziła do śmierci..

Koszty ekonomiczne diagnozy i leczenia VTEC są znaczące i mają silną tendencję do wzrostu na całym świecie. Ponadto konieczne jest dodanie do nich strat materialnych i moralnych wynikających z długotrwałego i nie zawsze skutecznego leczenia przewlekłej niewydolności żylnej i nadciśnienia płucnego po przebytej chorobie, niepełnosprawności pacjentów, znacznego zmniejszenia ich aktywności społecznej i jakości życia. Klasyczne twierdzenie, że każda choroba jest łatwiejsza do zapobieżenia niż leczyć, w pełni odnosi się do zakrzepicy żylnej, biorąc pod uwagę ich szeroką dystrybucję, możliwe poważne komplikacje, poważne konsekwencje, znaczenie gospodarcze i społeczne. Tymczasem aksjomat ten nie stał się jeszcze wskazówką dla wszystkich lekarzy w odniesieniu do WEC.

Przed omówieniem programu zapobiegania VTEC wskazane jest skupienie się na grupach ryzyka, tj. tych pacjentów, którzy mają realne zagrożenie głęboką zakrzepicą żył kończyn dolnych. To także determinuje możliwość rozwoju zatorowości płucnej, ponieważ głównym źródłem jest zakrzepica w układzie żyły głównej dolnej.

Liczne badania kliniczne wykazały, że ryzyko VTEC jest szczególnie wysokie u pacjentów:

• w okresie pooperacyjnym

• z urazowymi uszkodzeniami kości i stawów

• przestrzeganie leżenia w łóżku

• z genetycznie ustaloną trombofilią

• przyjmowanie preparatów hormonalnych zawierających estrogeny

• kobiety w ciąży (szczególnie w trzecim trymestrze) i kobiety w ciąży.

Z kolei na prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żylnej w każdej grupie wpływa wiele czynników: otyłość, wiek, współistniejące choroby, przyjmowane leki, nabyte stany zakrzepowe o różnej genezie itp. U operowanych pacjentów czas trwania zabiegu chirurgicznego, jego objętość i uraz mają ogromne znaczenie. miejscowe ucisk naczyń, rodzaj znieczulenia, stopień ograniczenia ruchomości pacjenta w okresie pooperacyjnym.

Planując środki profilaktyczne, które są podzielone na fizyczne (mechaniczne) i farmakologiczne, należy rozważyć wykorzystanie wszystkich możliwości korygowania czynników determinujących rozwój zakrzepicy żylnej.

Dotyczy to przede wszystkim zakrzepicy pooperacyjnej. Dane z ankiety przeprowadzonej na IX Ogólnorosyjskim Kongresie Chirurgów (Volgograd, 2000) wykazały, że 73% respondentów obawia się zatorowości płucnej bardziej niż krwawienia. Jednocześnie tylko 47% klinicystów zawsze przeprowadza ocenę ryzyka VTEC przed operacją. Tylko 19% chirurgów przymusowo stosuje elastyczną kompresję kończyn dolnych (dostępny środek do zapobiegania zakrzepicy). Zwykle (73%) stosowanie kompresji ogranicza się do przypadków wyraźnych żylaków. 63% chirurgów stosuje profilaktyczne leczenie antykoagulantów o wysokim ryzyku zakrzepicy. Bardzo pozytywny fakt, zwłaszcza że kilka lat temu liczba ta nie przekraczała 15%. Jednak wielu innych chirurgów leczy masywną zakrzepową zatorowość płucną, która rozwinęła się w okresie pooperacyjnym jako śmiertelna nieuchronność, nie biorąc pod uwagę jej "komplikacji".

W Federacji Rosyjskiej wykonuje się ponad 8 milionów operacji rocznie, co pozwala sobie wyobrazić, jak duża jest populacja pacjentów zagrożonych VTEC w związku z interwencją chirurgiczną. Oczywiste jest, że nie wszyscy operowani pacjenci mają równie wysokie ryzyko zakrzepicy. W związku z tym ilość wymaganych środków zapobiegawczych jest różna. Ze względów praktycznych podział pacjentów na grupy niskiego, średniego i wysokiego ryzyka VTEC jest uzasadniony, w zależności od stanu pacjenta i czynników związanych z agresją chirurgiczną.

Potrzeba środków zapobiegawczych występuje u wszystkich pacjentów bez wyjątku. Jednak ich objętość musi być adekwatna do sytuacji klinicznej i ekonomicznie uzasadniona. Wskazane jest przestrzeganie następujących zasad:

• Metoda zapobiegania musi być zgodna ze stopniem niebezpieczeństwa VTEC - pacjenci z wysokim ryzykiem wymagają wyższego poziomu ochrony.

• Konieczne jest unikanie przepisywania "standardowej" profilaktyki - może być niewystarczające u pacjentów z wysokim ryzykiem

• Nie należy stosować antykoagulantów w przypadku braku dowodów (rzeczywiste ryzyko VTEC), biorąc pod uwagę możliwe powikłania

• Wybierając metodę zapobiegania VTEC, należy wziąć pod uwagę jej koszt i ekonomiczną wykonalność.

Środki zapobiegawcze powinny być zaangażowane już w okresie przedoperacyjnym, kontynuować w trakcie i po operacji.

Przed planowaną operacją skutecznym i dostępnym środkiem jest aktywne zachowanie pacjenta. Należy zwrócić na to uwagę, ponieważ Mała przestrzeń szpitalna poważnie ogranicza mobilność pacjentów. Wskazane jest prowadzenie fizykoterapii, korzystanie z prostych symulatorów, częste spacery przynajmniej wzdłuż korytarza wydziału. Pacjenta należy uprzedzić o tym, jak ważna jest wczesna aktywacja w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, niezbędna przede wszystkim do rytmicznego skurczu mięśni łydek.

Aktywne zachowanie pacjenta przyczynia się do przyspieszenia przepływu krwi i zapobiega zastojowi żylnemu. Elastyczne ściskanie nóg służy temu samemu celowi: elastyczne bandaże lub pończochy, które stopniowo zmniejszają nacisk z obwodu w kierunku proksymalnym.

W grupie niskiego ryzyka (nieskomplikowane operacje trwające do 45 minut u stosunkowo zdrowych pacjentów), te niespecyficzne środki zapobiegawcze u zdecydowanej większości pacjentów są wystarczające. Zapobiegawcza terapia antykoagulacyjna w takich warunkach wydaje się nieuzasadniona przez stosunek ryzyka do korzyści i jest ekonomicznie kosztowna.

W przypadku pacjentów z umiarkowanym ryzykiem (duże interwencje, ponad 40 lat, otyłość, okres poporodowy, poważne współistniejące choroby), wraz z wymienionymi wcześniej środkami, istnieje potrzeba profilaktycznego podawania antykoagulantów. W międzynarodowej praktyce klinicznej stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), których istotną zaletą w porównaniu do konwencjonalnej heparyny niefrakcjonowanej (UFH) jest znacznie dłuższy czas działania przeciwzakrzepowego po pojedynczym wstrzyknięciu podskórnym (patrz tabela). Do celów profilaktycznych stosuje się małe dawki LMWH: 20 mg (0,2 ml) enoksaparyny (Clexane) 1 raz dziennie pod skórą brzucha lub 2500 jm dalteparyny 1 raz dziennie lub 0,3 ml nadroparyny 1 raz dziennie. Wprowadzenie LMWH rozpoczyna się na 2 godziny przed interwencją i trwa w tej samej dawce przez co najmniej 7 do 10 dni, aż do pełnej aktywacji pacjenta. Przy użyciu LMWH należy pamiętać, że leki te są dawkowane w zupełnie innych jednostkach niż zwykła (niefrakcjonowana) heparyna sodowa i nie można ich stosować zamiennie.

Profilaktyczne podawanie UFH jest możliwe, ale mniej pożądane, ponieważ ma znacznie niższą biodostępność i mało przewidywalne działanie przeciwzakrzepowe, i często powoduje trombocytopenię wywołaną heparyną i osteoporozę. UFG stosuje się w dawce 5000 jm 2-3 razy dziennie pod skórą brzucha.

Poważnym błędem jest rozpoznanie początku profilaktyki przeciwzakrzepowej zakrzepicy 2-3 dni po zabiegu, co czasami jest zalecane, ponieważ Flebothrombosis zaczyna się rozwijać wcześniej, często już na stole operacyjnym. Tylko w ograniczonej liczbie przypadków, z wysokim ryzykiem śródoperacyjnego krwawienia, można odroczyć podawanie heparyny na kilka godzin. W chirurgii ratunkowej, gdy nie jest znany potencjał krzepnięcia pacjenta, dopuszczalne jest podawanie leków przeciwzakrzepowych po operacji, ale nie później niż 12 godzin po jej zakończeniu.

Wskazane jest powstrzymanie się od wprowadzania leków przeciwzakrzepowych w tej grupie pacjentów tylko z interwencjami neurochirurgicznymi i okulistycznymi, gdy nawet minimalne krwawienie jest najwyższym ryzykiem. U tych pacjentów należy aktywnie korzystać z przerywanej kompresji pneumokompresyjnej i symulatorów brzuchatego łydki.

Przy wysokim ryzyku VTEC (rozszerzone traumatyczne interwencje, nowotwory, konieczność długotrwałego unieruchomienia, zakrzepica żył głębokich i zatorowość tętnicy płucnej w historii, trombofilia), wraz z terapią przeciwzakrzepową, konieczne jest stosowanie środków mechanicznych w celu przyspieszenia przepływu krwi żylnej w kończynach dolnych. Należy zwiększyć dawki zapobiegawcze antykoagulantów. W związku z tym, aby uniknąć krwawienia podczas operacji, pierwsze wprowadzenie LMWH można wykonać na 12 godzin przed operacją. Clexan podaje się 40 mg (0,4 ml) 1 raz dziennie, dalteparyna - 5000 jm 2 razy dziennie, nadroparynę - 0,4 ml przez pierwsze 3 dni, następnie 0,6 ml na dzień (dla masy ciała pacjenta około 80 kg). Zalecana dawka UFH - 5 000-7 500 jm 3-4 razy dziennie pod skórą brzucha. Dalszy wzrost liczby podawanych UFH nie wpływa znacząco na efekt profilaktyczny, ale znacznie zwiększa liczbę powikłań krwotocznych.

Istnieją również tak zwane przypadki specjalne, w których operacja odbywa się na tle istniejącej zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej. W takiej sytuacji, przy pływającej, embologicznej zakrzepicy, wykonuje się wszczepienie filtra cava lub plisowanie dolnego dna żyły, a LMWH lub regularną heparynę należy stosować w dawkach terapeutycznych.

Uważamy za konieczne zwrócenie uwagi na ekstremalne znaczenie najwcześniejszej aktywacji pacjenta w okresie pooperacyjnym, dalsze stosowanie kompresji sprężystej. W planowanym zabiegu jest kilka interwencji, po których (oczywiście przy odpowiednim znieczuleniu) nie byłoby możliwe uniesienie pacjenta na następny dzień i wykonanie co najmniej kilkunastu kroków w oddziale.

Poważne znaczenie ma metoda znieczulenia. Tak więc, zastosowanie znieczulenia regionalnego znacznie ułatwia przebieg okresu pooperacyjnego i kilka razy zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju VTEC.

Wszystko to stanowi kolejny argument przemawiający za rozszerzeniem praktyki leczenia w jednodniowym szpitalu, zwiększając liczbę i zakres minimalnie inwazyjnych interwencji endoskopowych.

Obecnie stosowane środki zapobiegawcze nie pozwalają w 100% przypadków wykluczyć tworzenia się zakrzepicy w żyłach głębokich kończyn dolnych, ale przy ich stosowaniu realistyczne jest zminimalizowanie częstości powikłań zakrzepowych, które mogą zapobiec co najmniej 2 z 3 letalnych zatorów płucnych. Niestety w Federacji Rosyjskiej systematyczne stosowanie nowoczesnych antykoagulantów (LMWH) jest nadal wyjątkiem, a nie regułą. Odniesienia do możliwości krwawienia na tle profilaktycznych dawek LMWH nie mają dobrze uzasadnionych dowodów, choć w rzeczywistości w 1-3% przypadków mogą wystąpić takie powikłania, głównie w postaci krwiaków z rany. Dokładniejsza hemostaza rozwiązuje ten problem. Prawdopodobieństwa krwawienia nie można porównać z częstością występowania VTEC i nasileniem ich następstw.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza po operacjach ortopedycznych, na tle zmian zakrzepowych żył po zawale, z trombofiliami, gdy istnieje ryzyko zakrzepicy w późnym okresie pooperacyjnym, leczenie przeciwzakrzepowe należy kontynuować przez ponad 7-10 dni, w tym po wypisaniu pacjenta ze szpitala. W tych celach ambulatoryjnie można stosować LMWH, produkowane w postaci strzykawek jednorazowych, które są wygodne do wstrzykiwania samych pacjentów. Inną możliwością kontynuacji działań profilaktycznych jest przejście na pośrednie antykoagulanty (warfaryna, syncumar, fenylina). Zastosowanie profilaktycznych pośrednich antykoagulantów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie jest uzasadnione z powodu niewystarczającej skuteczności stałych małych dawek i wysokiej częstości powikłań krwotocznych przy stosowaniu dawek terapeutycznych.

Zasady profilaktyki ŻChZZ w traumatologii są podobne do zasad postępowania u operowanych pacjentów, ponieważ w patogenezie powstawania skrzeplin występuje wiele cech wspólnych. Chcę tylko przypomnieć, że do 10% pacjentów powyżej 50 roku życia ze złamaniem szyjki kości udowej umiera z powodu masywnej zatorowości płucnej bez interwencji chirurgicznej. Wysokie ryzyko zakrzepicy żylnej po ciężkich obrażeniach jest podstawą profilaktyki przeciwzakrzepowej. Rozpoczyna się w ciągu 36 godzin od urazu. Zastosowanie LMWH jest również lepsze niż konwencjonalna heparyna, ponieważ znacznie rzadziej powodują osteoporozę. Czas stosowania LMWH nie powinien być krótszy niż 10 dni. Wraz z tym aktywnie korzystają z masażu stóp i nóg, wczesnych ruchów kończyn, maksymalnego ograniczenia leżenia w łóżku. Używanie przerywanego sprężania pneumatycznego w przypadku urazów kończyn dolnych jest czasem niemożliwe lub trudne.

Ciąża i poród. W czasie ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży, konieczne jest podjęcie działań w celu zwalczania hipodynamii. Dozowana aktywność fizyczna, fizjoterapia, aktywne spacery przed pójściem spać to dobre środki zapobiegawcze. Spada żylny wypływ z kończyn dolnych, zmniejsza się przekrwienie żył miednicy. Skurcz mięśni zapewnia wzrost stężenia ważnego czynnika przeciwzakrzepowego - tkankowego aktywatora plazminogenu. Aby wyeliminować nadwagę należy ograniczyć spożycie rafinowanych węglowodanów i tłuszczów zwierzęcych.

Konieczne jest noszenie (od pierwszego trymestru) elastycznych bandaży lub medycznej kompresji klasy I-II, dobrze dobranych rozmiarów, które znacznie poprawiają odpływ przez głębokie żyły i zapobiegają transformacji żylaków podskórnych z możliwym rozwojem zakrzepowego zapalenia żył. W tym samym celu zaleca się podniesienie końca stopy łóżka o 10-15 cm Elastyczna kompresja kończyn dolnych jest obowiązkowa podczas porodu, a także w okresie poporodowym (4-6 tygodni).

Ważne jest również zapobieganie stresowi emocjonalnemu u kobiet w ciąży. Reakcja stresowa może powodować aktywację potencjału trombogennego układu hemostatycznego i hamowania fibrynolizy.

Kobiety, które przeszły zakrzepicę żylną w czasie ciąży, powinny otrzymać LMWH, najpierw w dawkach terapeutycznych, a następnie w profilaktyce, ponieważ pośrednie antykoagulanty są przeciwwskazane. Mamy pozytywne doświadczenia z długotrwałym stosowaniem clexane u kobiet w ciąży z zakrzepicą żylną. Ponieważ pośrednie antykoagulanty są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, zapobieganie nawrotowej zakrzepicy żylnej przeprowadza się przy użyciu profilaktycznych dawek heparyn, które są przedłużone (w rzeczywistości do momentu porodu). Obowiązkowa elastyczna kompresja kończyn dolnych.

Po porodzie heparyna jest stopniowo zastępowana lekiem przeciwwirusowym K, a leczenie jest kontynuowane przez co najmniej 4-6 tygodni, chociaż optymalny czas trwania tego leczenia nie został jeszcze ustalony. W okresie poporodowym należy zalecić najwcześniejszą aktywację i fizykoterapię.

Dyskusja na temat zapobiegania VTEC byłaby niepełna, nie wspominając o możliwości ich rozwoju u pacjentów leczonych. Czynniki wysokiego ryzyka zakrzepicy w nich są pod wieloma względami zgodne z wymienionymi wcześniej. Jest to otyłość, długotrwałe unieruchomienie, niewydolność krążenia, zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych w historii itd. Zasadniczo jako profilaktykę stosuje się fizyczne środki poprawiające odpływ żylny, w tym wykonalną aktywność motoryczną, a także dezagregację i flebotonikę. Najlepszy efekt daje stosowanie LMWH (Enoxaparin (Clexane), 40 mg dziennie, dalteparyna - 5000 IU 2 razy dziennie, nadroparyna - 0,4-0,6 ml dziennie). Stosowanie leków zawierających estrogeny powinno być ograniczone w jak największym stopniu, jeśli w przeszłości występowały żylne zmiany zakrzepowe.

Najtrudniejszym zadaniem jest zapobieganie VTEC u pacjentów z genetycznie określonymi stanami zakrzepowymi. Zadanie w porządku obrad należy uznać za biochemiczne badanie przesiewowe takich naruszeń. Po przeniesieniu do zakrzepicy żylnej u pacjentów z pewną trombofilią (na przykład niedoborem AT-III), uzasadnione może być zagrażające życiu stosowanie najmniej toksycznych kumaryn (warfaryna).

Podsumowując, dotknijmy ekonomicznej strony WTO. Wielu uważa, że ​​profilaktyka przeciwzakrzepowa jest zbyt kosztowna. Rzeczywiście, koszt Clexan na standardowym kursie profilaktycznym wynosi około 52 USD. Jednak koszt tylko konserwatywnego leczenia zakrzepicy żylnej (co najmniej 300 USD), a zwłaszcza zakrzepicy tętnic płucnych (ponad 900 USD), przekracza to wiele razy, nawet jeśli nie bierze się pod uwagę kosztów leczenia przewlekłej niewydolności żylnej w późnym okresie pozakrzepowym. Celowe zapobieganie VTEO pozwala nie tylko chronić życie i zdrowie wielu tysięcy pacjentów, ale także znaczące środki budżetowe rosyjskiej opieki zdrowotnej.

Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe (VTEC), łączące zakrzepicę żył głębokich (DVT) z chorobą zakrzepowo-zatorową tętnic płucnych (PE), należą do najczęstszych przyczyn zachorowalności i śmiertelności, a zatem stanowią jeden z najpilniejszych problemów medycznych mających wpływ na praktykę lekarzy różnych specjalności.

Dane epidemiologiczne: częstość występowania zakrzepicy żył głębokich w populacji ogólnej wynosi około 160 rocznie, przy śmiertelnym wskaźniku PEPA wynoszącym 60 na 100 000 ludności, a liczby te stale rosną. Zatorowość płucna (PE) w krajach wysoko rozwiniętych systematycznie wzrasta na trzecie miejsce pod względem częstości występowania, po IHD i udarze, jako przyczyna śmierci wśród chorób sercowo-naczyniowych.

Różne interwencje chirurgiczne w takim czy innym stopniu są związane z ryzykiem rozwoju VTEC. Wśród wszystkich operowanych, klinicznie manifestowana zatorowość płuc występuje w 2,3-10,5% przypadków. Zator płucny mocno zajmuje 2-3 miejsce w strukturze umieralności w szpitalach chirurgicznych. Z tego powikłania umiera 0,1-0,4% operowanych pacjentów. Zator tętnicy płucnej jest przyczyną 5% zgonów po operacji ogólnej i 23,7% po operacjach ortopedycznych.

Zakrzepica żylna może wystąpić, gdy zaburzone jest krążenie krwi (zastój krwi), śródbłonek ściany naczyniowej ulega uszkodzeniu, krew ma zwiększoną zdolność do tworzenia skrzepów krwi (hiperkoagulacja i hamowanie fibrynolizy), jak również połączenie tych przyczyn. Najważniejsze dla wystąpienia zakrzepicy żylnej są zaburzenia hemodynamiczne (powolny przepływ krwi). W tych warunkach aktywacja procesów krzepnięcia krwi, prowadząca do tworzenia fibryny, odgrywa kluczową rolę w tworzeniu się skrzepu krwi.

Prawdopodobieństwo zakrzepicy żylnej zwiększa się, jeśli pacjent ma wrodzoną lub nabytą trombofilię, a wiele przypadków "nieoczekiwanej" zakrzepicy żylnej i płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (w szczególności u młodych ludzi, którzy nie mają poważnych klinicznych czynników ryzyka) może być związane z obecnością trombofilii. Zakrzepica u pacjentów z trombofilią może być zainicjowana przez operację, traumę, ciążę i poród, tj. te stany, które towarzyszą uszkodzeniu tkanek, zmianom napięcia naczyniowego i poziomom hormonalnym. Wysokie ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej występuje u pacjentów z nowotworami złośliwymi.

Uszkodzenie żylnej ściany, naruszenie integralności warstwy śródbłonka i ekspozycja na strefę podśródbłonkową są ważnymi mechanizmami inicjującymi zakrzepicę. Przyczyny obejmują bezpośrednie uszkodzenie podczas instalowania cewników śródpowięziowych, urządzeń wewnątrznaczyniowych (filtry, stenty itp.), Żył protetycznych, urazów, operacji. Niedotlenienie, wirusy, endotoksyny powodują uszkodzenie śródbłonka. Intensywne interwencje chirurgiczne, ciężkie urazy mechaniczne, masywna utrata krwi, rozległe oparzenia, choroby zakaźne i sepsa obejmują układowy mechanizm odpowiedzi zapalnej polegający na wytwarzaniu i uwalnianiu do krwioobiegu dużej liczby związków biologicznie aktywnych (histamina, serotonina, fragmenty dopełniacza, leukotrieny, bradykinina, czynnik relaksacji naczynia). Kaskada cytokin aktywuje leukocyty i promuje ich adhezję do śródbłonka. Silne utleniacze emitowane przez aktywowane leukocyty powodują śmierć komórek śródbłonka z następną ekspozycją warstwy podśródbłonkowej.

Zakłócenie przepływu krwi spowodowane jest przez żylaki, ucisk naczyń z zewnątrz (nowotwory, torbiele, nacieki zapalne, powiększoną macicę, fragmenty kości) i zniszczenie aparatu zastawki po wcześniejszej zakrzepicy żylnej. Jedną z ważnych przyczyn spowolnienia przepływu krwi jest unieruchomienie, co prowadzi do dysfunkcji pompy mięśniowo-żylnej. U pacjentów chirurgicznych i terapeutycznych, którzy są zmuszeni do przestrzegania leżenia w łóżku, niewydolność krążenia, oprócz spowolnienia przepływu krwi, prowadzi do wzrostu ciśnienia żylnego, rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększenia lepkości krwi. Czerwienica, erytrocytoza, odwodnienie, dysproteinemia, znaczny wzrost zawartości fibrynogenu, zwiększenie lepkości krwi, spowolnienie przepływu krwi, co z kolei przyczynia się do powstawania skrzeplin.

U pacjentów chirurgicznych ryzyko zakrzepicy żylnej zależy od urazu (rozległości) i czasu trwania operacji. Równie ważny jest stan somatyczny pacjenta w momencie operacji, obecność współistniejących chorób, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego, rodzaj znieczulenia, odwodnienie i czas trwania unieruchomienia. Sytuacje kliniczne, w których niechirurgiczni pacjenci powinni poważnie obawiać się wystąpienia VTEC, przedstawiono poniżej.

- Ciężkie dysfunkcje skurczowe mięśnia sercowego;

- Ciężka choroba płuc (szczególnie z ciężką niewydolnością oddechową, wentylacją mechaniczną);

- Sepsa, ostra infekcja (zapalenie płuc itp.);

- Terapia hormonalna, chemioterapia, radioterapia u chorych na raka;

- Kompresja żył (guz, krwiak itp.);

- Choroby centralnego lub obwodowego układu nerwowego z plegią lub głębokim niedowładem jednej lub obu kończyn dolnych

- Wiek> 40 lat (przy rosnącym wzroście ryzyka, normalne oceny> 40,> 60 i> 75 lat)

- Leżanka (ponad 3 dni), długa pozycja siedząca (na przykład lot trwający dłużej niż 3 godziny);

- Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny lub hormonalną terapię zastępczą;

- Choroby zapalne okrężnicy;

- Zakrzepica żylna i / lub płucna choroba zakrzepowo-zatorowa w historii;

- Żylaki kończyn dolnych;

- Cewnik w żyle centralnej;

- Ciąża i najbliższy (do 6 tygodni) okres poporodowy;

Profilaktyka żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów chirurgicznych.

U pacjentów chirurgicznych zapobieganie VTEC powinno być kompleksowe i rozpoczęte przed operacją, natychmiast po przyjęciu do szpitala.

Przed operacją

- Przy wysokim ryzyku rozwoju VTEC konieczne jest zmniejszenie długości okresu przedoperacyjnego (z zaplanowaną operacją): przeprowadzić badanie ambulatoryjne pacjenta, szeroko zastosować fizykoterapię, masaż, działanie stymulujące fizjoterapię (przy braku przeciwwskazań).

- Ważną rolę odgrywa zapobieganie przejadaniu się przez pacjentów znajdujących się w nietypowych warunkach, pozbawionych możliwości racjonalnego korzystania z wolnego czasu. Wydaje się, że ta okoliczność zwiększa ryzyko zakrzepicy przed operacją. Biorąc pod uwagę naszą mentalność, kiedy wielu krewnych odwiedza pacjenta i przychodzi z podarkami, jest to bardzo ważne;

- Noszenie elastycznych pończoch lub, w przypadku ich braku, elastycznego bandażowania, a także kompresji pneumatycznej kończyn dolnych można wykonywać w sposób ciągły w okresie okołooperacyjnym - utrzymuje się normalny ton żyły, podczas gdy napięcie mięśni zmniejsza się z powodu leżenia w łóżku lub relaksacji podczas operacji;

- Zaburzenia w układzie hemostatycznym o charakterze hiperkoagulacyjnym koryguje się za pomocą heparyn (UFH, LMWH), leków przeciwpłytkowych lub korektorów.

Heparyny. Regularna heparyna - niefrakcjonowana heparyna - UFH. Efekt rozwija się szybko - dożylnie w ciągu 10-15 minut, podskórnie w ciągu 30-40 minut. Stosunkowo krótkie działanie - 6-8 godzin. Mianowany 3-4 razy dziennie. Efekt jest dobrze kontrolowany przez określenie czasu krzepnięcia (VSC) lub przez zmianę APTT.

Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH). Clexane i Fraxiparin. Efekt jest wolniejszy i trwa 18-24 godzin. Wprowadzane 1-2 razy dziennie, co stanowi dużą zaletę. Efekt jest niemożliwy do kontrolowania.

Należy pamiętać, że przy niedoborze antytrombiny (ATIII) skuteczność heparyn jest niewielka, a pacjentowi nie zapewnia się profilaktyki przeciwzakrzepowej. Jeśli pacjent ma azotemię lub tendencję do hipokogulacji, istnieje realne ryzyko powikłań krwotocznych.

Leki przeciwpłytkowe - aspirynę, trombazę, cardiomagnyl, Plavix. Niektórzy pacjenci przyjmują te leki na choroby serca. Nie zaleca się anulowania tych leków w okresie okołooperacyjnym, z wyjątkiem przypadków, gdy występują zmiany w żołądku, występuje lub istnieje zagrożenie powikłaniami krwotocznymi. Pozajelitowe leki przeciwpłytkowe - pentoksyfilina, kuranty - nie wykazały swojej skuteczności.

Korektory ponownie. Wszystkie syntetyczne koloidy (dekstrany, preparaty HES).

- Bardzo ostrożnie i odpowiedzialnie powinieneś podchodzić do zaleceń wprowadzenia LMWH na 2 godziny przed operacją. Bardzo często zwiększa krwawienie podczas operacji. Należy wziąć pod uwagę charakter, objętość i inwazyjność operacji - przy rozległej powierzchni rany lepiej jest powstrzymać się od przed- i śródoperacyjnego podawania LMWH. Podawanie heparyny należy przerwać na 12 godzin przed operacją, a jako środek profilaktyczny należy skoncentrować się na hemodilucji. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego, LMWH anulować co najmniej 24 godziny przed operacją!

Podczas operacji

- Zapobieganie niedotlenieniu krążenia i tkanek - normalne makro i mikrokrążenie;

- Staranne leczenie wielkich naczyń, szczególnie podczas manipulacji małymi miednicami, ostrożne leczenie kikutów dużych żył są oczywiste, ale nie zawsze spełnione warunki zapobiegania zakrzepicy i zatorowości.

Po operacji

- Hemodilution normowolemiczny, który poprawia reologiczne właściwości krwi i zwiększa prędkość przepływu krwi. Optymalny hematokryt wynosi 30% -35%;

- Uważne podejście do mianowania transfuzji substytucyjnej;

- Terminowa korekta wolemii i zaburzeń kwasowo-wyjściowych;

- Zapobieganie niedotlenieniu, hiperkapnia - terminowe i odpowiednie leczenie niewydolności oddechowej, powstrzymanie się od stosowania środków odurzających jako środków przeciwbólowych;

- Wcześniej żywienie dojelitowe. Żywienie pozajelitowe, zwłaszcza z użyciem emulsji tłuszczowych, powinno być przeprowadzane tylko wtedy, gdy nie jest możliwe odpowiednie żywienie dojelitowe;

- Wczesna aktywacja pacjentów;

- Powołanie NLPZ - leki przeciwbólowe natychmiast po operacji co 8 godzin. Zmniejszają aktywność płytek, stabilizują śródbłonek naczyniowy i hamują produkty zapalenia, które mogą stymulować hiperkoagulację;

- Heparyna 2,5-5tys.ED p / k co 4-6 godzin podczas pierwszych dni po zabiegu w celu normalizacji czasu krzepnięcia lub APTT;

- NMG to dawka profilaktyczna 2 razy dziennie, pierwsza iniekcja 6-12 godzin po zabiegu, przy braku powikłań krwotocznych - suchy opatrunek i normalny zrzut przez dreny. Możesz rozpocząć wprowadzanie LMWH równolegle z heparyną. Jest szczególnie skuteczny w nadkrzepliwości i krótkich czasach krzepnięcia. Bardzo ważne jest kontynuowanie wprowadzania LMWH po przeniesieniu z oddziału intensywnej terapii;

- Kontynuuj stosowanie zakrzepicy lub leku Plavix natychmiast po przywróceniu funkcji przewodu pokarmowego;

- Określenie wskazań i taktyki złożonej profilaktyki uzależnień od narkotyków w okresie pooperacyjnym należy również rozważyć celowo i kompetentnie, mając na uwadze możliwe powikłania o przeciwnej naturze - krwawienie. Nie ma potrzeby wyznaczania re-korektorów i środków przeciwpłytkowych z obecnym już hemodilucją. Kompleks "NSAID + re-korektory + antyagreganty + heparyny" może powodować krwawienie!

Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe

OGROMNE POWIKŁANIA ZGROMADZENIA KALIBROWEGO

Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe (VTEC), w tym zakrzepica żył głębokich (DVT), zakrzepica żyły odpiszczelowej (TPV, zakrzepowe zapalenie żył) i zatorowość płucna (PEH), od wielu dziesięcioleci pozostają głównym problemem klinicznym, który dotyczy pacjenta z dowolną patologią specjalności.

Zmiany zakrzepowe w żylnych łożyskach kończyn dolnych, szczególnie w żyłach głębokich, są stanem ostrym, który rozwija się w wyniku złożonego działania wielu czynników. Każdego roku 1,2-1,4 przypadków zakrzepicy żył głębokich i 0,5-0,6 przypadków PE odnotowuje się w ogólnej populacji na 1000 osób. Jednocześnie częstotliwość VTEC wzrasta wraz z wiekiem, osiągając wartość 5 przypadków na 1000 osób rocznie u osób w wieku powyżej 80 lat. Każdego roku w Unii Europejskiej odnotowuje się około 1 miliarda epizodów VTEC, z których jedna trzecia to śmiertelny zator płucny. Ekstrapolacja tych danych na populację Federacji Rosyjskiej sugeruje, że co roku grupa "żylnych" pacjentów w naszym kraju powiększa się o 90-100 tysięcy.

Bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta nie jest związane ze zmianą zakrzepową żyły żylnej, ale z zatorowością płucną. W ciągu miesiąca od wykrycia DVT umiera z niego 6% pacjentów. Po przebytym zatoru płuc śmiertelność w pierwszych miesiącach może osiągnąć 17,4%. Ale nawet pomyślny wynik ostrego okresu nie oznacza zniknięcia problemu. W długim okresie po zakrzepicy żył głębokich powstaje choroba pozakrzepowa (PTB) kończyny dolnej, której towarzyszy głęboka dezorganizacja pracy układu żylnego kończyn dolnych z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia owrzodzeń troficznych w przypadku braku odpowiedniego leczenia. Innym możliwym powikłaniem zatorowości płucnej jest przewlekłe postemboliczne nadciśnienie płucne (CPHPS), które rozwija się w wyniku powszechnej niedrożności płucnego łożyska tętniczego. Ciężka postać HPALH przez 5 lat prowadzi do śmierci 10-15% pacjentów z masywną zatorowością płucną.

Oddzielnie występuje problem wewnątrzszpitalnego VTEO. Wśród hospitalizowanych pacjentów częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wzrasta ponad 100 razy i jest obserwowana z częstością 96 przypadków na 1000 hospitalizowanych pacjentów rocznie. Pomimo aktywnego rozwoju i wprowadzania metod zapobiegania VTEC, ich częstotliwość hospitalizacji w ciągu ostatnich dziesięcioleci nie tylko nie zmniejszyła się, ale również wzrosła dla DVT o 3,1 razy, w przypadku zatorowości płucnej - o 2, 5 razy.

• Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe - zbiorowa koncepcja łącząca zakrzepicę podskórnych, głębokich żył, a także płucną chorobę zakrzepowo-zatorową.
• Zakrzepica żył głębokich - obecność zakrzepu krwi w głębokiej żyle, która może powodować jego niedrożność.
• Zakrzepica żył odpiszczelowych (zakrzepowe zapalenie żył) - obecność skrzepu krwi w żyle odpiszczelowej, któremu zwykle towarzyszy ustalone klinicznie zapalenie.
• Tętnicowa choroba zakrzepowo-zatorowa płucna (płucna choroba zakrzepowo-zatorowa, zatorowość płucna) - wejście do tętnic płucnego krążenia zakrzepów krwi-zatorów, które migrują z żył wielkiego koła.
• Choroba pozakrzepowa jest przewlekłą chorobą wywołaną przez organiczne zmiany głębokich żył spowodowane wcześniejszą zakrzepicą. Objawia się przez upośledzony żylny odpływ z chorej kończyny.
• Przewlekłe postemboliczne nadciśnienie płucne - stan patologiczny spowodowany przewlekłym niedrożnością lub zwężeniem płucnego tętniczego łożyska po zatorowości płucnej, na którą cierpi rozwój przewlekłej choroby płuc.

Mechanizm powstawania skrzepów krwi w naczyniach jest opisany przez triadę odkrytą w 1856 r. Przez niemieckiego morfologa Rudolfa Virchowa, która obejmuje uszkodzenie ściany naczyniowej, spowolnienie przepływu krwi i zwiększenie lepkości krwi (koagulacja).

Najistotniejsze w wystąpieniu zakrzepicy żylnej są zaburzenia hemodynamiczne (powolny przepływ krwi) i hiperkoagulacja (zwiększone krzepnięcie krwi). W tych warunkach aktywacja procesów krzepnięcia krwi, prowadząca do tworzenia fibryny, odgrywa kluczową rolę w tworzeniu się skrzepu krwi.

Prawdopodobieństwo zakrzepicy żylnej wzrasta, jeśli osoba ma wrodzoną lub nabytą trombofilię - tj. schorzenie charakteryzujące się tendencją do zakrzepicy z powodu braku naturalnych antykoagulantów. Wiele przypadków "niespodziewanej" zakrzepicy żylnej i płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (w szczególności u młodych ludzi, którzy nie mają poważnych klinicznych czynników ryzyka) może być związane z obecnością trombofilii. Interwencja chirurgiczna, uraz, ciąża i poród mogą zainicjować zakrzepicę u pacjentów z trombofilią. te stany, które towarzyszą uszkodzeniu tkanek, zmianom napięcia naczyniowego i poziomom hormonalnym. Wysokie ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej występuje u pacjentów z nowotworami złośliwymi.

Uszkodzenie żylnej ściany z naruszeniem integralności wewnętrznej śródbłonkowej wyściółki jest ważnym mechanizmem, który inicjuje zakrzepicę. Przyczyny obejmują bezpośrednie uszkodzenie podczas instalowania cewników wewnątrznaczyniowych i innych urządzeń (filtry, stenty itp.), Żyły protetyki, uraz, zabieg chirurgiczny. Niedotlenienie, wirusy, endotoksyny powodują uszkodzenie śródbłonka. Rozległe operacje, ciężkie urazy mechaniczne, masywna utrata krwi, częste oparzenia, choroby zakaźne i sepsa obejmują systemowy mechanizm odpowiedzi zapalnej, polegający na wytwarzaniu i uwalnianiu do krwi wielu dużej liczby związków biologicznie aktywnych (histamina, serotonina, fragmenty dopełniacza, leukotrieny, bradykinina, czynnik relaksacji naczynia). Kaskada cytokin aktywuje leukocyty i promuje ich adhezję do śródbłonka. Silne utleniacze emitowane przez aktywowane leukocyty powodują śmierć komórek śródbłonka z następną ekspozycją warstwy podśródbłonkowej.

Zakłócenie przepływu krwi spowodowane jest przez żylaki, ucisk naczyń krwionośnych z zewnątrz (nowotwory, torbiele, nacieki zapalne, powiększoną macicę, fragmenty kości) i zniszczenie aparatu zastawki po wcześniejszej zakrzepicy żylnej. Jednym z ważnych powodów spowolnienia przepływu krwi jest wymuszony pobyt w stanie stacjonarnym (unieruchomienie gipsowe, trakcja szkieletowa, długotrwały lot lub autotravel), co prowadzi do dysfunkcji mięśniowo-żylnej pompy nóg. U pacjentów leczonych, którzy są zmuszeni do przestrzegania leżenia w łóżku, niewydolność krążenia, oprócz spowolnienia przepływu krwi, prowadzi do wzrostu ciśnienia żylnego, wzrostu średnicy żył, wzrostu lepkości krwi. Główna choroba terapeutyczna może prowadzić do odwodnienia, zmian w stosunku koagulacji i układów antykoagulacyjnych krwi i znacznie zwiększyć ryzyko zakrzepicy żylnej. Wiadomo, że większość pacjentów szpitala multidyscyplinarnego cierpiącego na VTEC to pacjenci o profilu terapeutycznym.

U pacjentów chirurgicznych ryzyko zakrzepicy żylnej zależy od urazu (rozległości) i czasu trwania operacji. Równie ważny jest ogólny stan pacjenta w chwili operacji, obecność chorób współistniejących, rodzaj znieczulenia, odwodnienie, a także czas przebywania w łóżku.

Główne czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej:

Umiarkowanie zwiększając ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:

• Wiek Po 40 latach obserwuje się wzrost częstości VTEC, która jest jeszcze wyraźniejsza u osób w wieku powyżej 60 lat. Maksymalna częstotliwość jest obserwowana po 80 latach.
• Nadwaga i otyłość. U pacjentów z nadwagą zwiększa się liczba czynników prokoagulacyjnych we krwi (PAI-1). Otyłości może również towarzyszyć upośledzona tolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze, wysoki poziom tłuszczu we krwi (hipertriglicerydemia), który jest uważany łącznie za "zespół metabolicznego X" i często charakteryzuje się zwiększoną lepkością krwi i tendencją do nadmiernej koagulacji.
• Przewlekła niewydolność serca Stopień 2 dla Obraztsova-Strozhesko; 3-4 klasy zgodnie z klasyfikacją funkcjonalną New York Heart Association (NYHA). Niewydolność serca charakteryzuje się istotnym naruszeniem żylnego odpływu z kończyn dolnych, zatorów żylnych. Sytuację pogarsza spożycie nitroperparatowa o znaczącym działaniu naczyniorozszerzającym.
• Żylaki i inne choroby przewlekłe żyły są również związane z wolniejszym odpływem żylnym i zastojem krwi.
• Akceptacja leków zawierających estrogeny (doustna antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza w okresie pomenopauzalnym). Kobiece hormony płciowe mają negatywny wpływ na napięcie żył, pogarszają odpływ krwi żylnej, a także zwiększają aktywność krwiotwórczą krwi, zwiększając ryzyko zakrzepicy.
• Akceptacja selektywnych modulatorów receptora estrogenu (tamoksyfen).
• Ciąża i najbliższy okres poporodowy (6 tygodni) charakteryzują się znacznymi zmianami hormonalnymi, przewagą estrogenów we krwi, nagromadzeniem krwi, co prowadzi do znacznego wzrostu krzepliwości krwi.
• Długotrwałe leżenie w łóżku, unieruchomienie (gips, trakcja szkieletowa) przez ponad 3 dni, przedłużony transport powietrzny lub autotravel (ponad 8 godzin) prowadzi do zatorów żylnych z powodu braku aktywności pompy mięśniowo-żylnej dolnej części nogi.
• Cewnikowaniu żyły centralnej towarzyszy uszkodzenie śródbłonkowej wyściółki naczynia i przyczynia się do powstania skrzepu krwi w tym miejscu.
• Ostre choroby zapalne (zapalenie płuc, zapalenie okrężnicy) towarzyszy uwalnianiu znacznej liczby mediatorów stanu zapalnego i czynników krzepnięcia.
  
• Ucisk żył przez tworzenie objętości (zwykle na poziomie małej miednicy) prowadzi do znacznego zakłócenia przepływu krwi żylnej i zastoju krwi.
• Inne przyczyny: zespół nerczycowy (utrata dużych ilości antytrombiny-3), napadowa nocna hemoglobinuria (zimna wewnątrznaczyniowa hemoliza erytrocytów), choroby mieloproliferacyjne (zwiększona lepkość krwi z powodu nadmiaru komórek krwi).

Znacząco zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:

• Choroba onkologiczna.
• Nowotwory są źródłem silnych czynników prokoagulacyjnych (tkanka tromboplastyna), czynników wewnętrznych, które zwiększają krzepliwość krwi, a specyficzne przeciwciała mogą powstawać w odpowiedzi na komórki nowotworowe, powodując prokobulacyjne zmiany krwi (zespół paraneoplastyczny). Wśród nowotworów, które stanowią tło zakrzepicy żylnej, częściej występują nowotwory trzustki, mózgu, żołądka, okrężnicy, płuc, prostaty, nerek, jajników.
• Niedowład i porażenie spowodowane upośledzonym krążeniem lub uszkodzeniem mózgu (udarem). Z jednej strony unieruchomienie prowadzi do stagnacji krwi w żyłach nóg, z drugiej strony uszkodzenie tkanki mózgowej przyczynia się do uwolnienia dużej liczby czynników krzepnięcia krwi.
• Epizody VTEO w historii.
• Trombofilia jest wrodzoną lub nabytą tendencją do zakrzepicy, która może mieć charakter rodzinny. Przeczytaj więcej o najczęstszych typach trombofilii w odpowiedniej sekcji.
• Sepsa to ogólnoustrojowa reakcja zapalna charakteryzująca się niekontrolowanym uwalnianiem ogromnych ilości mediatorów stanu zapalnego prowadzących do dysfunkcji śródbłonka i śmierci, która z kolei jest uznawana przez organizm za uszkodzenie naczynia i rozpoczyna kaskadę krzepnięcia.