Leki przeciwzakrzepowe - grupa leków, które hamują aktywność układu krzepnięcia krwi i zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi w wyniku zmniejszonego tworzenia się fibryny. Wpływają na biosyntezę niektórych substancji w organizmie, które zmieniają lepkość krwi i hamują procesy krzepnięcia.
Leki przeciwzakrzepowe stosuje się w celach terapeutycznych i profilaktycznych. Produkowane są w różnych postaciach dawkowania: w postaci tabletek, roztworów do wstrzykiwań lub maści. Tylko specjalista może wybrać odpowiedni lek i jego dawkowanie. Nieodpowiednie leczenie może zaszkodzić ciału i spowodować poważne konsekwencje.
Wysoka śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych jest spowodowana tworzeniem się zakrzepicy: zakrzepica naczyń została wykryta prawie co drugi zgon z patologii serca podczas autopsji. Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył są najczęstszymi przyczynami śmierci i niepełnosprawności. W związku z tym kardiolodzy zalecają rozpoczęcie stosowania antykoagulantów natychmiast po zdiagnozowaniu chorób serca i naczyń krwionośnych. Ich wczesne zastosowanie zapobiega powstawaniu zakrzepów, ich wzrostowi i zatykaniu naczyń krwionośnych.
Od najdawniejszych czasów tradycyjna medycyna stosowała hirudynę - najsłynniejszy naturalny antykoagulant. Substancja ta jest częścią śliny śliny i ma bezpośredni efekt antykoagulacyjny, który utrzymuje się przez dwie godziny. Obecnie pacjenci przepisują leki syntetyczne, a nie naturalne. Znanych jest ponad sto nazw leków przeciwzakrzepowych, co pozwala wybrać najbardziej odpowiedni, biorąc pod uwagę indywidualne cechy organizmu i możliwość ich łącznego stosowania z innymi lekami.
Większość antykoagulantów ma wpływ nie na sam skrzep krwi, ale na aktywność układu krzepnięcia krwi. W wyniku szeregu transformacji zostają stłumione czynniki krzepnięcia osocza i wytwarzanie trombiny, enzymu niezbędnego do tworzenia się nici fibryny, które tworzą skrzep zakrzepowy. Proces skrzepów krwi zwalnia.
Mechanizm działania
Leki przeciwzakrzepowe na mechanizm działania dzielą się na leki o działaniu bezpośrednim i pośrednim:
- "Bezpośrednie" antykoagulanty mają bezpośredni wpływ na trombinę i zmniejszają jej aktywność. Leki te są inhibitorami trombiny, dezaktywatorami protrombiny i hamują proces zakrzepicy. Aby uniknąć wewnętrznego krwawienia, konieczne jest monitorowanie parametrów krzepnięcia krwi. Leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim szybko przenikają do organizmu, są dobrze wchłaniane w przewodzie pokarmowym, docierają do wątroby przez krwiotwórcze, wywierają działanie lecznicze i są wydalane z moczem.
- "Pośrednie" antykoagulanty wpływają na biosyntezę bocznych enzymów układu krzepnięcia krwi. Całkowicie niszczą trombinę, a nie tylko hamują jej aktywność. Oprócz działania przeciwzakrzepowego leki z tej grupy poprawiają dopływ krwi do mięśnia sercowego, rozluźniają mięśnie gładkie, usuwają mocz z ciała i działają obniżająco na cholesterol. Przypisać "pośrednie" antykoagulanty, nie tylko w leczeniu zakrzepicy, ale także w celu ich zapobiegania. Zastosuj je wyłącznie w środku. Tabletki są używane przez długi czas w warunkach ambulatoryjnych. Nagłe odstawienie leku może prowadzić do zwiększenia poziomu protrombiny i zakrzepicy.
Osobno wydzielają leki hamujące krzepnięcie krwi, takie jak antykoagulanty, ale inne mechanizmy. Należą do nich "kwas acetylosalicylowy", "aspiryna".
Bezpośrednio działające antykoagulanty
Heparyna
Najpopularniejszym przedstawicielem tej grupy jest heparyna i jej pochodne. Heparyna hamuje przywieranie płytek krwi i przyspiesza przepływ krwi w sercu i nerkach. Jednocześnie oddziałuje on z makrofagami i białkami osocza, co nie wyklucza możliwości tworzenia skrzeplin. Lek zmniejsza ciśnienie krwi, ma działanie obniżające cholesterol, zwiększa przepuszczalność naczyń, hamuje proliferację komórek mięśni gładkich, wspomaga rozwój osteoporozy, hamuje odporność i zwiększa diurezę. Heparynę po raz pierwszy wyizolowano z wątroby, która określała jego nazwę.
Heparynę podaje się dożylnie w nagłych przypadkach i podskórnie w celach profilaktycznych. Do stosowania miejscowego stosuje się maści i żele, zawierające heparynę w swoim składzie i zapewniające działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzapalne. Preparaty heparynowe nakłada się cienką warstwą na skórę i natryskuje delikatnymi ruchami. Zazwyczaj żele Lioton i Hepatrombin są stosowane w leczeniu zakrzepowego zapalenia żył i zakrzepicy, a także maści heparynowej.
Negatywne działanie heparyny na proces zakrzepicy i zwiększoną przepuszczalność naczyń są przyczyną wysokiego ryzyka krwawienia podczas leczenia heparyną.
Heparyny drobnocząsteczkowe
Heparyny drobnocząsteczkowe mają wysoką biodostępność i aktywność przeciwzakrzepową, przedłużone działanie, niskie ryzyko powikłań hemoroidalnych. Biologiczne właściwości tych leków są bardziej stabilne. Ze względu na szybkie wchłanianie i długi okres eliminacji stężenie leków we krwi pozostaje stabilne. Leki w tej grupie hamują czynniki krzepnięcia krwi, hamują syntezę trombiny, mają słaby wpływ na przepuszczalność naczyń, poprawiają reologiczne właściwości krwi i dopływ krwi do narządów i tkanek, stabilizując ich funkcje.
Heparyny drobnocząsteczkowe rzadko powodują działania niepożądane, co powoduje wyparcie heparyny z praktyki terapeutycznej. Są wstrzykiwane podskórnie w boczną powierzchnię ściany brzucha.
- "Fragmin" jest klarownym lub żółtawym roztworem, który ma niewielki wpływ na adhezję płytek krwi i pierwotną hemostazę. Zabrania się wchodzenia domięśniowego. "Fragmin" w dużych dawkach przepisywanych pacjentom natychmiast po zabiegu, szczególnie ci, którzy mają wysokie ryzyko krwawienia i rozwoju dysfunkcji płytek krwi.
- "Klyarin" jest "bezpośrednim" antykoagulantem, który wpływa na większość faz krzepnięcia krwi. Lek neutralizuje enzymy układu krzepnięcia i jest stosowany w leczeniu i zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej.
- "Clexane" jest lekiem o działaniu przeciwzakrzepowym i przeciwzapalnym farmakologicznym. Przed jego powołaniem jest konieczne, aby anulować wszystkie leki, które wpływają na hemostazę.
- "Fraksiparin" - roztwór o działaniu przeciwzakrzepowym i przeciwzakrzepowym. Podskórne krwiaki lub gęste guzki często znikają w miejscu wstrzyknięcia, które znikają po kilku dniach. Początkowo leczenie dużymi dawkami może spowodować krwawienie i trombocytopenię, które zanikają w procesie dalszej terapii.
- "Wessel Due F" to naturalny produkt uzyskany z błony śluzowej jelita zwierząt. Lek hamuje aktywność czynników krzepnięcia, stymuluje biosyntezę prostaglandyn, obniża poziom fibrynogenu we krwi. Wessel Due F sterylizuje już utworzony skrzeplina i jest stosowany do zapobiegania powstawaniu zakrzepów w tętnicach i żyłach.
Podczas stosowania leków z grupy heparyn drobnocząsteczkowych, należy ściśle przestrzegać zaleceń i instrukcji ich stosowania.
Inhibitory trombiny
Głównym przedstawicielem tej grupy jest "Hirudin". Sercem leku jest białko, odkryte po raz pierwszy w ślinie medycznych pijawek. Są to antykoagulanty, które działają bezpośrednio we krwi i są bezpośrednimi inhibitorami trombiny.
"Hirugen" i "Hirulog" są syntetycznymi analogami "Girudin", zmniejszającymi śmiertelność wśród osób z chorobami serca. Są to nowe leki w tej grupie, które mają wiele zalet w porównaniu z pochodnymi heparyny. Ze względu na przedłużone działanie, przemysł farmaceutyczny opracowuje obecnie doustne formy inhibitorów trombiny. Praktyczne zastosowanie Girugen i Girulog jest ograniczone ich wysokim kosztem.
"Lepirudyna" jest rekombinowanym lekiem, który nieodwracalnie wiąże trombinę i jest stosowany w zapobieganiu zakrzepicy i chorobie zakrzepowo-zatorowej. Jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, blokując jej działanie trombogenne i działając na trombinę, która jest w skrzepie. Zmniejsza śmiertelność z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego i potrzebę operacji serca u pacjentów z wysiłkową dusznicą bolesną.
Pośrednie antykoagulanty
Leki, leki przeciwzakrzepowe o działaniu pośrednim:
- "Fenilin" - antykoagulant szybko i całkowicie wchłaniany łatwo przenika barierę histohematogenną i gromadzi się w tkankach organizmu. Ten lek, według pacjentów, jest uważany za jeden z najbardziej skutecznych. Poprawia kondycję krwi i normalizuje parametry krzepnięcia krwi. Po leczeniu ogólny stan pacjentów szybko się poprawia: skurcze i drętwienie nóg zanikają. Obecnie Fenilin nie jest stosowany ze względu na wysokie ryzyko niepożądanych skutków.
- "Neodikumarin" - środek hamujący proces powstawania skrzepów krwi. Terapeutyczny efekt Neodicoumarin nie pojawia się natychmiast, ale po nagromadzeniu leku w organizmie. Hamuje aktywność układu krzepnięcia krwi, ma działanie obniżające poziom lipidów i zwiększa przepuszczalność naczyń. Pacjentom zaleca się ścisłą obserwację czasu przyjęcia i dawki leku.
- Najczęstszym lekiem w tej grupie jest warfaryna. Jest to środek przeciwzakrzepowy, który blokuje syntezę czynników krzepnięcia krwi w wątrobie, co zmniejsza ich stężenie w osoczu i spowalnia proces powstawania skrzepów krwi. "Warfaryna" wyróżnia się wczesnym działaniem i szybkim zaprzestaniem niepożądanych działań przy niższych dawkach lub wycofaniu leku.
Wideo: Nowe antykoagulanty i warfaryna
Zastosowanie antykoagulantów
Przyjmowanie antykoagulantów jest wskazane w chorobach serca i naczyń krwionośnych:
Niekontrolowane przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych może prowadzić do rozwoju powikłań krwotocznych. Ze zwiększonym ryzykiem krwawienia należy stosować zamiast antykoagulantów bezpieczniejsze leki przeciwpłytkowe.
Przeciwwskazania i skutki uboczne
Leki przeciwzakrzepowe są przeciwwskazane dla osób cierpiących na następujące choroby:
- Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy,
- Krwawiące hemoroidy,
- Przewlekłe zapalenie wątroby i zwłóknienie wątroby,
- Niewydolność wątroby i nerek
- Kamica nerkowa,
- Plamica małopłytkowa,
- Niedobór witaminy C i K
- Zapalenie wsierdzia i zapalenie osierdzia,
- Przepastowa gruźlica płuc,
- Krwotoczne zapalenie trzustki,
- Nowotwory złośliwe,
- Zawał mięśnia sercowego z nadciśnieniem,
- Tętniak śródczaszkowy,
- Białaczka
- Alkoholizm,
- Choroba Leśniowskiego-Crohna,
- Retinopatia krwotoczna.
Nie wolno przyjmować antykoagulantów podczas ciąży, laktacji, menstruacji, we wczesnym okresie po porodzie, a także u osób starszych i starszych.
Do działań ubocznych leków przeciwzakrzepowych należą: objawy niestrawności i zatrucia, alergie, martwica, wysypka, świąd skóry, dysfunkcja nerek, osteoporoza, łysienie.
Powikłania leczenia przeciwzakrzepowego - reakcje krwotoczne w postaci krwawienia z narządów wewnętrznych: jamy ustnej, nosogardła, żołądka, jelit, a także krwotoki w mięśniach i stawach, pojawienie się krwi w moczu. Aby zapobiec rozwojowi niebezpiecznych skutków dla zdrowia, należy monitorować podstawowe wskaźniki krwi i monitorować ogólny stan pacjenta.
Przeciwpłytkowe
Leki przeciwpłytkowe są środkami farmakologicznymi, które zmniejszają krzepliwość krwi poprzez hamowanie sklejania płytek krwi. Ich głównym celem jest zwiększenie skuteczności antykoagulantów i, wraz z nimi, utrudnić proces powstawania skrzepów krwi. Leki przeciwpłytkowe mają również działanie artretyczne, rozszerzające naczynia krwionośne i przeciwskurczowe. Wybitnym przedstawicielem tej grupy jest "kwas acetylosalicylowy" lub "aspiryna".
Lista najpopularniejszych środków przeciwpłytkowych:
- "Aspiryna" jest najskuteczniejszym lekiem przeciwpłytkowym dostępnym obecnie w postaci tabletki i przeznaczonym do podawania doustnego. Hamuje agregację płytek krwi, powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi.
- "Tiklopidin" - lek przeciwpłytkowy, który hamuje adhezję płytek, poprawia mikrokrążenie i wydłuża czas krwawienia. Lek jest przepisywany w celu zapobiegania zakrzepicy i leczenia choroby wieńcowej, zawału serca i choroby naczyń mózgowych.
- "Tirofiban" - lek zapobiegający agregacji płytek, prowadzący do zakrzepicy. Lek jest zwykle stosowany w połączeniu z "Heparyną".
- "Dypirydamol" rozszerza naczynia wieńcowe, przyspiesza przepływ wieńcowy, poprawia dopływ tlenu do mięśnia sercowego, reologiczne właściwości krwi i krążenie mózgowe, obniża ciśnienie krwi.
Vengerovsky / 50 Anticoagulants
Leki przeciwzakrzepowe zapobiegają tworzeniu się skrzepów fibryny. Są klasyfikowane jako antykoagulanty o działaniu bezpośrednim i pośrednim.
Bezpośrednio działające antykoagulanty dezaktywują czynniki krzepnięcia krążące we krwi, są skuteczne w badaniach in vitro i są stosowane do zabezpieczania krwi, leczenia i zapobiegania chorobom zakrzepowo-zatorowym i powikłaniom.
Pośrednie antykoagulanty (doustne) są antagonistami witaminy C, naruszają aktywację czynników krzepnięcia zależnych od tej witaminy w wątrobie, są skuteczne tylko in vivo i są stosowane w celach terapeutycznych i profilaktycznych.
BEZPOŚREDNIE DZIAŁANIE ANTIKOAGULANTY (INHIBITORY THROMBIN)
Bezpośrednie antykoagulanty zmniejszają aktywność enzymatyczną trombiny (czynnik krzepnięcia IIa) we krwi. Istnieją dwie grupy leków przeciwzakrzepowych, w zależności od mechanizmu hamowania trombiny. Pierwsza grupa to selektywne, specyficzne inhibitory, niezależne od antytrombiny III (oligopeptydy, hirudyna, argatroban). Neutralizują trombinę blokując jej centrum aktywne. Inną grupą jest heparynowy aktywator antytrombiny 111.
HIRUDIN to polipeptyd (65-66 aminokwasów) pijawek ze śliny (Hirudo medici-nalis) o masie cząsteczkowej około 7 kDa. Obecnie hirudyna wytwarzana jest przez inżynierię genetyczną. Hirudyna selektywnie i odwracalnie hamuje trombinę, tworząc stabilny kompleks z aktywnym centrum, nie wpływa na inne czynniki krzepnięcia krwi. Hirudyna eliminuje efekty -prevraschenie trombiny fibrynogenu do fibryny, aktywacji czynnika V (proaktselerin, osocze Ac-globulina), VIII (antihemophilic globulin), XIII (enzym powoduje przeplatanie nici fibryny), agregację płytek krwi.
Rekombinowany lek hirudyna - LEPIRUDIN (REFLUDAN) jest otrzymywany z hodowli komórek drożdży. Po wstrzyknięciu do żyły lepirudyna wydłuża czas aktywowanej częściowej tromboplastyny (APTT) o 1,5-3 razy. Wyeliminowany przez nerki (45% w postaci metabolitów). Okres pół-eliminacji w pierwszej fazie wynosi 10 minut, w drugiej fazie 1,3 godziny. Jest on stosowany jako środek pomocniczy w terapii trombolitycznej ostrego zawału mięśnia sercowego, do leczenia niestabilnej dusznicy bolesnej oraz profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów ortopedycznych.
W 1916 Amerykański student medycyny J. McLan badał prokoagulant rozpuszczalny w powietrzu, wyizolowany z wątroby. W tym doświadczeniu odkryto nieznany wcześniej antykoagulant fosfolipidowy. W 1922 Howell otrzymał heparynę, rozpuszczalny w wodzie guanylan, sulfonowany glikozoaminoglikan. J. McLen był w tym czasie pracownikiem laboratorium kierowanego przez Howella.
Heparyna (lat.hepar -pechen) składa się z reszt N-acetylo-D-glukozaminy i D-glyukuronovoykisloty (lub L-izomer idurono-wyć kwasu), zdeponowany w granulkach wydzielniczych komórek tucznych. W jednej granule dodaje się 10-15 łańcuchów do rdzenia białka, w tym 200-300 podjednostek monosacharydów (masa cząsteczkowa peptydoglikanu wynosi 750-1000 kDa). Wewnątrz granulek monosacharydy ulegają zasiarczeniu. Przed wydzielaniem fragmentów heparyny cięty 5-30kDa masy cząsteczkowej (średnia) - 12-15kDa z enzymu endo--D-glukuronidazy. Nie wykrywa się go we krwi, ponieważ ulega szybkiemu zniszczeniu Jedynie przy układowej mastocytozie, gdy występuje masywna degranulacja komórek tucznych, polisacharyd pojawia się we krwi i znacznie zmniejsza jej krzepnięcie.
Na powierzchni komórki iw macierzy zewnątrzkomórkowej znajdują się glikozoaminoglikany, w pobliżu heparyny (heparynoidy), siarczanu β-heparanu i siarczanu dermatanu. Mają właściwości słabych antykoagulantów. Wraz z rozkładem złośliwych komórek nowotworowych heparan i dermatan są uwalniane do krwioobiegu i powodują krwawienie.
Aktywne centrum heparyny jest reprezentowane przez pentasacharyd o następującym składzie:
B-O-siarczan N-acetyloglukozaminy - kwas D-glukuronowy - N-siarczany 3,6-0-disiarczan glukozaminy - 2'O-siarczan kwasu L-iduronowego - N-siarczanowany siarczan 6-O glukozoaminy.
Taki pentasacharyd znajduje się w około 30% cząsteczek heparyny, w mniejszej liczbie cząsteczek heparanu, a nie w dermatanie.
Heparyna ma silny ładunek ujemny, który podaje się grupom siarczanu eteru. To wiąże się z receptorami geparitinovymi śródbłonka naczyniowego i adsorbowano na płytkach i innych elementów z krwią, który jest wraz z naruszeniem adhezji i agregacji ze względu na odpychanie ujemnych ładunków. Stężenie heparyny w śródbłonku jest 1000 razy większe niż we krwi.
W 1939 roku K.Brinkhousy i jego personel odkryli, że w antykoagulacyjnym działaniu heparyny pośredniczy endogenny polipeptyd osocza krwi. Po 30 latach ten czynnik układu przeciwzakrzepowego zidentyfikowano jako antytrombinę III. Jest ona syntetyzowana w wątrobie i jest glikozylowanym jednołańcuchowy polipeptyd o masie cząsteczkowej 58-65kDa homologiczne inhibitora proteazy - (X | antytrypsyny.
Tylko 30% cząsteczek heparyny z centrum aktywnym pentasacharydu ma powinowactwo do antytrombiny III i efektu biologicznego.
Heparyna służy jako matryca do wiązania antytrombiny 111 z czynnikami krzepnięcia i zmienia stereokonformację jej centrum aktywnego. W kompleksie antytrombiny z heparyną IIIinaktiviruet czynników krzepnięcia -W grupy proteaz serynowych (trombinę), IXa (autop-rotrombin II).ha (autoprotrombinIII Stuart czynnik Prauera).xla (prekursor tromboplastyny w osoczu). HPA (czynnik Hagemana), a także kallikreina i plazmina. Heparyna przyspiesza proteolizę trombiny w 1000-2000 razy.
Aby dezaktywować trombinę, heparyna musi mieć masę cząsteczkową 12-15 kDa. do zniszczenia czynnika Xa wystarczająca masa cząsteczkowa 7 kDa. Zniszczeniu trombiny towarzyszą działania przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe, degradacja czynnika Xa jest tylko efektem przeciwzakrzepowym.
W przypadku braku antytrombiny III powstaje oporność na heparynę. Występują wrodzone i nabyte (z długotrwałą terapią heparyną, zapalenie wątroby, marskość wątroby, zespół nerczycowy, ciąża) niedobór antytrombiny III.
Heparyna w wysokim stężeniu aktywuje drugi inhibitor trombiny, kofaktor heparyny II.
Heparyna ma właściwości anty-miażdżycowe:
• Aktywuje lipazę lipoproteinową (enzym ten katalizuje hydrolizę trójglicerydów w składzie chylomikronów i lipoprotein o bardzo niskiej gęstości);
• Hamuje proliferację i migrację komórek śródbłonka ściany naczyń i mięśni gładkich.
Inne znaczenie farmakologiczne heparyny ma znaczenie kliniczne:
• Działanie immunosupresyjne (narusza współpracę limfocytów T i fi, hamuje układ dopełniacza);
• Wiązanie histaminy i aktywacja histaminaz;
• Hamowanie hialuronidazy ze zmniejszeniem przepuszczalności naczyń;
• Hamowanie nadmiernej syntezy aldosteronu;
• Zwiększona funkcja przytarczyc (spełnia funkcję kofaktora tkanki tego hormonu);
• Działanie znieczulające, przeciwzapalne, rozszerzające naczynia wieńcowe, hipotensyjne, moczopędne, oszczędzające potas, działające hipoglikemicznie.
W 1980 stwierdzono, że heparynę i heparynoidy dobrze wchłaniana w przewodzie pokarmowym dyfuzji biernej, ale w śluzówce ulegają częściowemu odsiarczanowanie, który zmniejsza działanie przeciwzakrzepowe. We krwi, heparyna wiąże geparinneytralizuyuschimi białka glikoproteiny 4trombotsitov (czynnik), jak receptory śródbłonka i makrofagów. W tych komórkach ulega depolimeryzacji i jest pozbawiony grup siarczanu eteru, a następnie ulega depolimeryzacji w wątrobie przez heparynazę. Natywne i depolimeryzowane heparyny są usuwane z narządu przez chromatografię jonowymienną i powinowactwa, filtrację membranową, częściową depolimeryzację UFH.
NMG ma masę cząsteczkową około 7 kDa, dlatego jest zdolny do inaktywacji tylko czynnika Xa, ale nie trombiny. Stosunek aktywności LMWH do czynnika Xa i trombiny wynosi 4: 1 lub 2: 1. w UFH - 1: 1. Jak wiadomo, działanie trombogenne czynnika Xa jest 10-100 razy większe niż działanie trombiny. Czynnik Xa, wraz z czynnikiem V, jonami wapnia i fosfolipidami, tworzy kluczowy enzym do konwersji protrombiny do protrombokinazy trombiny; Czynnik 1ED Xa bierze udział w tworzeniu 50-trombiny.
LMWH nie zmniejszają agregację płytek krwi, zwiększa elastyczność erytrocytów, hamuje migrację leukocytów do ogniska zapalnego, pobudza wydzielanie śródbłonkowego typu tkankowego aktywatora plazminogenu, który zapewnia lokalną lizy skrzepu krwi.
Zawiera właściwości farmakokinetyczne NMG następujące:
• Biodostępność po wstrzyknięciu podskórnym osiąga 90% (dla leków UFH - 15-20%);
• Niewiele wiąże się z neutralizującymi heparynę białkami krwi, śródbłonkiem i makrofagami;
• Okres pół-eliminacji wynosi 1,5-4,5 godziny, czas działania wynosi 8-12 godzin (podawany 1-2 razy dziennie).
LMWH mają masę cząsteczkową 3,4-6,5 kDa i znacznie różnią się pod względem działania antykoagulacyjnego (tabela 50.1).
Charakterystyka porównawcza leków heparyny drobnocząsteczkowej
Bezpośrednio działające antykoagulanty: wskazania i przeciwwskazania. Przegląd funduszy
Leki przeciwzakrzepowe są jedną z grup leków, które wpływają na układ krzepnięcia krwi, zapobiegając tworzeniu się skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych. W zależności od mechanizmu działania leki te dzielą się zazwyczaj na dwie podgrupy: bezpośrednie i pośrednie antykoagulanty. Poniżej omawiamy pierwszą grupę antykoagulantów - bezpośrednią akcję.
Układ krzepnięcia krwi: podstawowa fizjologia
Koagulacja krwi jest połączeniem procesów fizjologicznych i biochemicznych, mających na celu powstrzymanie krwawienia, które rozpoczęło się wcześniej. Jest to reakcja ochronna organizmu, zapobiegająca masywnej utracie krwi.
Koagulacja krwi przebiega w 2 etapach:
- pierwotna hemostaza;
- koagulacja enzymatyczna.
Pierwotna hemostaza
W złożony proces fizjologiczny zaangażowane są trzy struktury: ściana naczyniowa, centralny układ nerwowy i płytki krwi. Kiedy ściana naczynia jest uszkodzona i zaczyna się krwawienie, mięśnie gładkie znajdujące się w niej wokół miejsca perforacji są ściskane, a naczynia kurczą się. Natura tego zdarzenia jest odruchowa, to znaczy pojawia się mimowolnie, po odpowiednim sygnale układu nerwowego.
Następnym krokiem jest przywieranie (przyklejanie) płytek do miejsca uszkodzenia ściany naczyniowej i agregacja (łączenie) między nimi. Po 2-3 minutach krwawienie ustaje, ponieważ miejsce urazu jest zatkane zakrzepem krwi. Jednak ten zakrzep jest nadal luźny, a osocze krwi w miejscu urazu jest wciąż płynne, więc w pewnych warunkach krwawienie może rozwijać się z nową siłą. Istotą następnej fazy pierwotnej hemostazy jest to, że płytki krwi podlegają serii metamorfoz, w wyniku czego uwalniane są z nich 3 czynniki krzepnięcia: ich interakcja prowadzi do pojawienia się trombiny i rozpoczyna szereg reakcji chemicznych - enzymatycznej koagulacji.
Koagulacja enzymatyczna
Gdy ślady trombiny pojawiają się w obszarze uszkodzenia ściany naczynia, rozpoczyna się kaskada reakcji interakcji czynników krzepnięcia tkanki z wyzwalaczami krwi, pojawia się inny czynnik - tromboplastyna, która oddziałuje ze specjalną substancją protrombiny, tworząc aktywną trombinę. Reakcja ta występuje również przy udziale soli wapniowych, trombina oddziałuje z fibrynogenem i powstaje fibryna, która jest substancją nierozpuszczalną - wytrącają się jej włókna.
Następnym etapem jest kompresja lub retrakcja skrzepu krwi, który osiąga się przez zagęszczenie, ściskanie go, co powoduje oddzielenie przezroczystej, płynnej surowicy.
Ostatnim etapem jest rozpuszczenie lub rozpad wcześniej utworzonego skrzepliny. Podczas tego procesu wiele substancji wchodzi w interakcje ze sobą, a wynikiem jest pojawienie się we krwi enzymu fibrynolizyny, niszczenie włókna fibryny i przekształcenie go w fibrynogen.
Należy zauważyć, że część substancji zaangażowanych w procesy krzepnięcia powstaje w wątrobie z bezpośrednim udziałem witaminy K: niedobór tej witaminy prowadzi do zakłócenia procesów koagulacji.
Wskazania i przeciwwskazania do stosowania bezpośrednio działających antykoagulantów
Używaj narkotyków z tej grupy w następujących sytuacjach:
- aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi lub ograniczyć ich lokalizację podczas różnych interwencji chirurgicznych, w szczególności na serce i naczynia krwionośne;
- w przypadku postępującej dusznicy bolesnej i ostrego zawału mięśnia sercowego;
- z zatorami i zakrzepicą żył głębokich i tętnic obwodowych, naczyń mózgowych, oczu, tętnic płucnych;
- z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym;
- w celu zapobiegania krzepnięciu krwi w szeregu badań laboratoryjnych;
- w celu utrzymania zmniejszonej krzepliwości krwi podczas hemodializy lub obejścia sercowo-płucnego.
Każdy z bezpośrednio działających antykoagulantów ma swoje przeciwwskazania do stosowania, głównie:
Zaleca się ostrożność przy przepisywaniu tych leków bardzo wyczerpanym pacjentom, w czasie ciąży, w ciągu pierwszych 3-8 dni po porodzie lub operacji, w przypadku wysokiego ciśnienia krwi.
Klasyfikacja bezpośrednich antykoagulantów
W zależności od cech struktury i mechanizmu działania, leki z tej grupy są podzielone na 3 podgrupy:
- niefrakcjonowane preparaty heparyny (heparyna);
- leki o niskiej masie cząsteczkowej heparyny (Nadroparyna, Enoxaparin, Dalteparin i inne);
- heparynoidy (sulodeksyd, polisiarczan pentosanu);
- bezpośrednie inhibitory trombiny - leki hirudynowe.
Niefrakcjonowane preparaty heparyny
Głównym przedstawicielem tej klasy leków jest sama Heparyna.
Działanie przeciwzakrzepowe tego leku polega na zdolności jego łańcuchów do hamowania głównego enzymu krzepnięcia krwi, trombiny. Heparyna wiąże się z koenzymem - antytrombiną III, w wyniku której ta ostatnia wiąże się bardziej aktywnie z grupą czynników krzepnięcia osocza, zmniejszając ich aktywność. Wraz z wprowadzeniem heparyny w dużej dawce hamuje ona również konwersję fibrynogenu do fibryny.
Oprócz powyższych substancji ta substancja ma wiele innych skutków:
- spowalnia agregację i adhezję płytek krwi, leukocytów i czerwonych krwinek;
- zmniejsza stopień przepuszczalności naczyń;
- poprawia krążenie krwi w sąsiednich naczyniach, zabezpieczeniach;
- zmniejsza skurcz ściany naczynia.
Heparyna jest wytwarzana w postaci roztworu do wstrzykiwań (1 ml roztworu zawiera 5000 000 składnika aktywnego), jak również w postaci żelu i maści, do stosowania miejscowego.
Heparynę podaje się podskórnie, domięśniowo i dożylnie.
Lek działa szybko, ale, niestety, stosunkowo krótko - z pojedynczą iniekcją dożylną zaczyna działać prawie natychmiast, a efekt utrzymuje się przez 4-5 godzin. Po wprowadzeniu do mięśnia działanie rozwija się po pół godzinie i trwa do 6 godzin, podskórnie, po 45-60 minutach i do 8 godzin, odpowiednio.
Heparyna jest często przepisywana nie samodzielnie, ale w połączeniu z fibrynolitykami i lekami przeciwpłytkowymi.
Dawki są indywidualne i zależą od charakteru i ciężkości choroby, a także od jej objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych.
Działanie heparyny należy monitorować określając czas częściowej tromboplastyny po aktywacji APTT - co najmniej raz na 2 dni w pierwszym tygodniu leczenia, a następnie rzadziej - raz na 3 dni.
Ponieważ rozwój zespołu krwotocznego jest możliwy na tle wprowadzenia tego leku, powinien on być podawany tylko w warunkach szpitalnych pod stałym nadzorem personelu medycznego.
Oprócz krwotoków heparyna może powodować rozwój łysienia, małopłytkowości, hiper-aldosteronizm, hiperkaliemię i osteoporozę.
Preparaty heparyny do użytku lokalnego to Lioton, Linoven, Thrombophob i inne. Są one stosowane w profilaktyce, a także w kompleksowym leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej: zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi w żyłach odpiszczelowych kończyn dolnych, a także zmniejszają obrzęk kończyn, eliminują ich nasilenie i zmniejszają nasilenie bólu.
Preparaty o niskiej zawartości heparyny molekularnej
Jest to nowa generacja leków o właściwościach heparyny, ale z wieloma korzystnymi cechami. Dzięki inaktywacji czynnika Xa istnieje większe prawdopodobieństwo zmniejszenia ryzyka powstania zakrzepów krwi, podczas gdy ich aktywność przeciwzakrzepowa jest mniej wyraźna, co oznacza, że krwotok jest mniej prawdopodobny. Ponadto, heparyny drobnocząsteczkowe są lepiej absorbowane i trwają dłużej, to znaczy, aby osiągnąć efekt, potrzebna jest mniejsza dawka leku i mniejsza liczba iniekcji. Ponadto wyjątkowo rzadko powodują osteoporozę i małopłytkowość tylko w wyjątkowych przypadkach.
Głównymi przedstawicielami heparyn drobnocząstkowych są: Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Bemiparin. Przyjrzyj się każdemu z nich bardziej szczegółowo.
Dalteparin (Fragmin)
Krzepnięcie krwi nieznacznie spowalnia. Hamuje agregację, praktycznie nie wpływa na przyczepność. Ponadto, w pewnym stopniu ma właściwości immunosupresyjne i przeciwzapalne.
Dostępne w postaci roztworu do wstrzykiwań.
Lek wstrzykuje się dożylnie lub podskórnie. Wstrzyknięcie domięśniowe jest zabronione. Dozowanie zgodnie ze schematem, w zależności od choroby i ciężkości pacjenta. Stosowanie dalteparyny może powodować obniżenie poziomu płytek we krwi, rozwój krwotoków, a także miejscowe i ogólne reakcje alergiczne.
Przeciwwskazania są podobne jak w przypadku innych leków z grupy bezpośrednio działających antykoagulantów (wymienionych powyżej).
Enoxaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)
Szybko i całkowicie wchłaniany do krwi po podaniu podskórnym. Maksymalne stężenie odnotowano w ciągu 3-5 godzin. Okres półtrwania wynosi ponad 2 dni. Wydalony z moczem.
Dostępne w postaci roztworu do wstrzykiwań. Jest wstrzykiwany, co do zasady, podskórnie w okolicy ściany brzucha. Podawana dawka zależy od choroby.
Skutki uboczne są standardowe.
Nie należy stosować tego leku u pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli.
Nadroparyna (Fraxiparin)
Oprócz bezpośredniego działania przeciwzakrzepowego ma również właściwości immunosupresyjne, jak również przeciwzapalne. Ponadto obniża poziom β-lipoprotein i cholesterolu we krwi.
Po podaniu podskórnym wchłania się prawie całkowicie, maksymalne stężenie leku we krwi obserwuje się po 4-6 godzinach, okres półtrwania wynosi 3,5 godziny w dawce początkowej i 8-10 godzin po wielokrotnym podaniu nadroparyny.
Z reguły wstrzykuje się w włókno brzucha: podskórnie. Częstotliwość podawania wynosi 1-2 razy dziennie. W niektórych przypadkach stosuje się dożylną drogę podawania, pod kontrolą parametrów krzepnięcia krwi.
Dawkowanie przepisane w zależności od patologii.
Skutki uboczne i przeciwwskazania są podobne do efektów innych leków w tej grupie.
Bemiparin (Cybor)
Ma wyraźny antykoagulant i umiarkowany efekt krwotoczny.
Po podaniu podskórnym lek szybko i całkowicie wchłania się do krwi, a jego maksymalne stężenie obserwuje się po 2-3 godzinach. Okres półtrwania leku wynosi 5-6 godzin. Jeśli chodzi o metodę hodowli dzisiaj nie ma informacji.
Form release - roztwór do wstrzykiwań. Droga podania jest podskórna.
Dawki i czas trwania leczenia zależą od ciężkości choroby.
Skutki uboczne i przeciwwskazania wymieniono powyżej.
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leku z innymi lekami przeciwzakrzepowymi, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, ogólnoustrojowymi glukokortykoidami i dekstranem: wszystkie te leki nasilają działanie bemiparyny, która może powodować krwawienie.
Heparinoidy
Jest to grupa mukopolisacharydów pochodzenia półsyntetycznego, posiadająca właściwości heparyny.
Leki tej klasy działają wyłącznie na czynnik Xa, niezależnie od angiotensyny III. Mają działanie przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne i obniżające stężenie lipidów.
Z reguły są one stosowane w leczeniu pacjentów z angiopatiami spowodowanymi podwyższonym poziomem glukozy we krwi: w przypadku cukrzycy. Ponadto są one stosowane w zapobieganiu zakrzepicy podczas hemodializy i podczas operacji chirurgicznych. Są również stosowane w ostrych, podostrych i przewlekłych chorobach o charakterze miażdżycowym, zakrzepowym i zakrzepowo-zatorowym. Wzmocnienie działania przeciwdławicowego leczenia pacjentów z dławicą piersiową (to jest zmniejszenie nasilenia bólu). Głównymi przedstawicielami tej grupy leków są sulodeksyna i polisiarczan pentozanu.
Sulodexin (Wessel Due F)
Dostępne w postaci kapsułek i roztworu do wstrzykiwań. Zaleca się podawanie domięśniowe przez 2-3 tygodnie, a następnie doustnie przez kolejne 30-40 dni. Przebieg leczenia jest 2 razy w roku i częściej.
Podczas przyjmowania leku możliwe są mdłości, wymioty, ból żołądka, krwiaki w miejscu wstrzyknięcia i reakcje alergiczne.
Przeciwwskazania są powszechne w przypadku leków heparynowych.
Polisiarczan pentozanu
Form release - powlekane tabletki i roztwór do wstrzykiwań.
Droga podawania i dawkowanie różnią się w zależności od charakterystyki choroby.
Po spożyciu są wchłaniane w małych ilościach: jego biodostępność wynosi tylko 10%, w przypadku podawania podskórnego lub domięśniowego, biodostępność ma tendencję do 100%. Maksymalne stężenie we krwi obserwuje się 1-2 godziny po spożyciu, okres półtrwania równy jest dniom lub dłużej.
Reszta leku jest podobna do innych leków z grupy antykoagulantów.
Preparaty Hirudina
Substancja wydzielana przez ślinianek ślinowych pijawki - hirudynę - jest podobna do leków heparynowych i ma właściwości przeciwzakrzepowe. Jego mechanizm działania polega na wiązaniu się bezpośrednio z trombiną i nieodwracalnie ją hamuje. Ma częściowy wpływ na inne czynniki krzepnięcia krwi.
Nie tak dawno temu opracowano preparaty oparte na hirudinie - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban, ale nie otrzymały one szerokiego zastosowania, dlatego też nie zgromadzono jeszcze żadnego doświadczenia klinicznego w ich stosowaniu.
Chcielibyśmy osobno powiedzieć o dwóch stosunkowo nowych lekach o działaniu antykoagulacyjnym - jest to fondaparynuks i rywaroksaban.
Fondaparynuks (Arixtra)
Ten lek ma działanie przeciwzakrzepowe poprzez selektywne hamowanie czynnika Xa. W organizmie fondaparynuks wiąże się z antytrombiną III i nasila neutralizację czynnika Xa o kilkaset razy. W wyniku tego proces krzepnięcia zostaje przerwany, trombina nie powstaje, dlatego nie mogą tworzyć się skrzepy krwi.
Szybko i całkowicie wchłaniany po podaniu podskórnym. Po pojedynczym wstrzyknięciu leku jego maksymalne stężenie we krwi obserwuje się po 2,5 godzinach. We krwi wiąże się z antytrombiną II, która decyduje o jej działaniu.
Wydalany głównie z moczem w postaci niezmienionej. Okres półtrwania wynosi od 17 do 21 godzin, w zależności od wieku pacjenta.
Dostępne w postaci roztworu do wstrzykiwań.
Droga podania jest podskórna lub dożylna. Domięśniowe nie ma zastosowania.
Dawkowanie leku zależy od rodzaju patologii.
Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają dostosowania dawki preparatu Arikstry w zależności od klirensu kreatyniny.
Pacjenci z wyraźnym zmniejszeniem czynności wątroby lek jest stosowany bardzo ostrożnie.
Nie należy go stosować jednocześnie z lekami zwiększającymi ryzyko krwawienia.
Rivaroxaban (Xarelto)
Lek ten wykazuje wysoką selektywność działania wobec czynnika Xa, który hamuje jego aktywność. Charakteryzuje się wysoką biodostępnością (80-100%) przy przyjmowaniu doustnym (to znaczy jest dobrze wchłaniany w przewodzie pokarmowym po podaniu doustnym).
Maksymalne stężenie rywaroksabanu we krwi obserwuje się w ciągu 2-4 godzin po pojedynczym spożyciu.
Wydalony z ciała na pół z moczem, połowa z masami kałowymi. Okres półtrwania wynosi 5-9 do 11-13 godzin, w zależności od wieku pacjenta.
Uwalnianie form - pigułki.
Jest połykany, niezależnie od posiłku. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych o bezpośrednim działaniu, dawka leku zmienia się w zależności od rodzaju choroby i jej nasilenia.
Przyjmowanie rywaroksabanu nie jest zalecane u pacjentów otrzymujących leczenie niektórymi lekami przeciwgrzybiczymi lub HIV, ponieważ mogą one zwiększać stężenie leku Xarelto we krwi, co może powodować krwawienie.
Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek wymagają dostosowania dawki rywaroksabanu.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny być niezawodnie chronione przed ciążą w okresie leczenia tym lekiem.
Jak widać, współczesny przemysł farmakologiczny oferuje duży wybór bezpośrednio działających leków przeciwzakrzepowych. W żadnym przypadku, oczywiście, nie można samoleczenia, wszystkie leki, ich dawkowanie i czas trwania są określane tylko przez lekarza, w zależności od ciężkości choroby, wieku pacjenta i innych istotnych czynników.
Z którym lekarzem się skontaktować
Bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe są przepisywane przez kardiologa, flebologa, angiologa lub chirurga naczyniowego, a także specjalistę od hemodializy (nefrologa) i hematologa.
Bezpośrednio działające antykoagulanty
Treść
Bezpośrednio działające leki przeciwzakrzepowe są lekami, które zapobiegają tworzeniu się fibryny, a zatem zapobiegają pojawianiu się skrzepów krwi. Ponadto, bezpośrednie antykoagulanty zatrzymują wzrost już powstałych skrzepów krwi, a także przyczyniają się do działania na nie czynników fibrynolitycznych.
W zależności od mechanizmu działania, szybkości i czasu działania, są one podzielone na antykoagulanty o działaniu bezpośrednim i pośrednim.
Leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim - leki wpływające bezpośrednio na czynniki krzepnięcia krwi w krwioobiegu: heparyna - główny składnik układu przeciwkrzepliwego krwi; hepary o niskiej masie cząsteczkowej; hirudyna; wodorosiarczan sodu.
Heparynę wprowadzono do praktyki medycznej w latach 30. i 40. XX wieku. Zawarte jest w wątrobie, płucach, śledzionie, mięśniach itp. Otrzymuje się je z płuc bydła i błony śluzowej jelit świń. Po raz pierwszy czysta heparyna została wyizolowana z wątroby w 1922 roku (hepar - stąd jej nazwa).
Edycja heparyny
Heparyna jest glikozoaminoglikanem (mukopolisacharydem) wytwarzanym przez granulocytów zasadochłonnych tkanki łącznej (komórki tuczne). Składa się z pozostałości kwasu D-glukuronowego i glikozoaminy, które są zestryfikowane kwasem siarkowym, co daje ładunek ujemny. Masa cząsteczkowa poszczególnych składników wynosi od 3 000 do 30 000. e. m.
Farmakokinetyka. Po podaniu podskórnym maksymalny poziom w osoczu krwi rozwija się w ciągu 40-60 minut, domięśniowo - w 15-30, dożylnie - w ciągu 2-3 minut. Wiąże się z białkami krwi o 95%, odwracalnie łączy się również z różnymi proteazami zaangażowanymi w proces krzepnięcia krwi. Przechwytuje komórki układu jednojądrzastych fagocytów, w których częściowo ulega rozkładowi. Częściowo metabolizowany w wątrobie. Okres półtrwania krwi po wstrzyknięciu do żyły zależy od dawki i wynosi 60-150 minut. Prawie 20% podanej dawki jest wydalane przez nerki w niezmienionej postaci, a także w postaci uroheparyny. W przypadku niewydolności czynności wątroby gromadzi się heparyna.
Farmakodynamika. Jako bezpośredni antykoagulant heparyna hamuje agregację płytek poprzez interakcję z antytrombiną III. Jest naturalnym inhibitorem czynników krzepnięcia proteaz surowicy, w szczególności czynnika Xa (Stewart-Payera), trombiny (Na), a także czynników 1Xa (Boże Narodzenie), Xa (Rosenthal), XI 1a (Hageman). Najbardziej wrażliwy na hamujące działanie trombiny heparyny. Pewna wartość w działaniu przeciwzakrzepowym heparyny to jej zdolność do zwiększania produkcji inhibitora czynnika tkankowego i wzmacniania fibrynolizy przez stymulowanie tworzenia inaktywatora plazminogenu.
Oprócz wpływu na krzepnięcie heparyna ma inne właściwości biologiczne. Ma działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie chemotaksji neutrofili, aktywność mieloperoksydazy, proteazy lizosomalne, wolne rodniki, a także funkcję limfocytów T i czynników dopełniacza. Ponadto ma nieodłączne działanie antymitogenne i antyproliferacyjne na mięsień gładki naczyń, zmniejszoną lepkość plazmy i stymulację angiogenezy. Heparyna poprawia krążenie wieńcowe i funkcję mięśnia sercowego z powodu rozwoju zabezpieczeń u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego.
Heparyna wpływa również na metabolizm lipidów. Stymuluje wydzielanie lipoprotein i wątrobowych lipaz, które zapewniają procesy wewnątrznaczyniowe do usuwania lipidów z chilomikronów i lipoprotein o bardzo niskiej gęstości. W rezultacie wzrasta stężenie FLC w plazmie, które są wykorzystywane przez organizm jako źródło energii. Poprawia mikrokrążenie, zwiększa diurezę (antagonizm z aldosteronem). Bierze udział w metabolizmie tkankowym - obniża poziom glukozy, zwiększa zawartość beta-globuliny we krwi, a także odporność na niedotlenienie, niektóre egzotoksyny.
Wskazania do stosowania: zapobieganie i leczenie chorób zakrzepowo-zatorowych, zapobieganie i ograniczanie powstawania zakrzepów podczas zabiegów chirurgicznych, ostry zawał mięśnia sercowego, w celu utrzymania płynnego stanu krwi w krążeniu obwodowym i hemodializie. Nawet podskórne, profilaktyczne podawanie heparyny zmniejsza częstość występowania i śmiertelność z powodu zatorowości płucnej.
Heparyna jest również stosowana jako środek obniżający poziom cholesterolu we krwi i p-lipoprotein, poprawiając mikrokrążenie, jako środek immunosupresyjny i przeciwzapalny w chorobach autoimmunologicznych (reumatoidalne zapalenie stawów, itp.).
W zależności od wskazań, heparynę podaje się dożylnie, domięśniowo, pod skórą od 2000 do 5000 jednostek na dzień. W celach profilaktycznych stosuje się go podskórnie w dawkach 5000 U co 8-12 godzin do obszaru białej linii brzucha w pobliżu pępka, gdzie występuje mniej naczyń krwionośnych i mniejsze jest niebezpieczeństwo krwiaków.
W celu leczenia podaje się dożylnie. Dawki i częstość podawania określa się indywidualnie, w zależności od wrażliwości pacjenta i czasu krzepnięcia krwi. W celu określenia tolerancji heparyny przeprowadza się test wrażliwości: wstrzykuje się podskórnie 0,1 ml roztworu heparyny, a liczbę płytek we krwi liczy co pół godziny. Spadek ich liczby poniżej 50 000 wskazuje na stan anafilaktyczny, natomiast heparyny nie należy podawać. Miejscowo w postaci maści, heparyna jest stosowana do zakrzepowego zapalenia żył, owrzodzeń troficznych kończyn. Perspektywa to zastosowanie heparyny w postaci inhalacji.
Działania niepożądane: głównym zagrożeniem związanym z użyciem bezpośrednio działających antykoagulantów jest krwawienie, zwłaszcza w przypadku niewydolności nerek, spowodowane przedawkowaniem. Jest to przede wszystkim krwiomocz, hemarthrosis, krwawienie w przewodzie pokarmowym (z wrzodami żołądka i wrzodem dwunastnicy), domięśniowe zastrzyki i podawanie pod skórą - krwiaki. Możliwe są reakcje alergiczne w postaci pokrzywki, trudności w oddychaniu, obrzęk błony śluzowej nosa. Czasami pojawia się małopłytkowość immunologiczna z uwagi na fakt, że na heparynę działa antyheparynowy czynnik płytkowy (czynnik IV), który tworzy kompleks heparynowego czynnika IV, który może powodować małopłytkowość immunologiczną heparyny z powodu tworzenia przeciwciał przeciw temu kompleksowi (najniebezpieczniejsza forma zakrzepicy). Może to prowadzić do wewnątrznaczyniowej koagulacji krwi z pojawieniem się skrzepów krwi tętniczej i żylnej, składającej się głównie z płytek krwi, leukocytów o niskiej zawartości fibryny. Podczas leczenia heparyną należy liczyć liczbę płytek krwi co dwa dni.
Jednym z niepożądanych działań heparyny jest zubożenie AT-III w przypadku długotrwałego stosowania go w dużych dawkach, co może również powodować stan nadmiernej krzepliwości krwi i powodować zakrzepicę. Ważne jest określenie skutecznej dawki terapeutycznej, ponieważ fluktuacjom jego stężenia, zwłaszcza poniżej dawki terapeutycznej, towarzyszy wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i powikłań morrologicznych.
Długotrwałe stosowanie heparyny (ponad 1 miesiąc) może być utrudnione przez rozwój osteoporozy i złamań kości, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.
Przeciwwskazania: choroby połączone ze spadkiem krzepnięcia krwi i zwiększoną przepuszczalnością naczyń, wrzodziejące i nowotworowe uszkodzenia dróg jelitowych, krwawienie z hemoroidów i macicy, stan po zabiegu, hemofilia, krwotok śródczaszkowy, aktywna gruźlica, ciężkie choroby wątroby i nerek, ciąża i laktacja.
W przypadku przedawkowania heparyny konieczne jest bardzo powolne wstrzykiwanie jej antagonisty, siarczanu protaminy, do 5 ml 1% roztworu pod kontrolą próbki dla szybkości krzepnięcia krwi, oddziałuje on z heparyną, tworząc nieaktywny stabilny kompleks. Na każde 100 jm heparyny, która ma być zobojętniona, należy wstrzyknąć 1 mg siarczanu protaminy.
W ostatnich latach szeroko stosowano nową generację bezpośrednio działających antykoagulantów, heparyn drobnocząstkowych (LMWH). W latach 70. XX wieku. Stwierdzono, że frakcje o niskiej masie cząsteczkowej otrzymywane ze zwykłej heparyny przez depolimeryzację chemiczną lub enzymatyczną są heterogenną mieszaniną łańcuchów polisacharydowych o różnych długościach i średniej masie cząsteczkowej 4000-6500a. e. m. Badania farmakologiczne wykazały, że wraz ze spadkiem masy cząsteczkowej heparyny tracą swoje właściwości antykoagulacyjne, ale zachowują swój potencjał przeciwzakrzepowy. Takie leki o niskiej masie cząsteczkowej mają przewagę nad niefrakcjonowaną heparyną pod względem biodostępności, czasu działania i innych właściwości farmakologicznych. Udowodniono ich zalety, niedbalstwo i skuteczność w zapobieganiu i leczeniu zakrzepicy i zatorowości.
Heparyny niskocząsteczkowe Edytuj
Heparyny drobnocząsteczkowe - sól sodowa enoksaparyny (clexane), nadroparyna wapnia (fraxiparin), sól sodowa deltaparyny (fragmin) itp. Shch charakteryzują się wysoką aktywnością antyagregacyjną i antykoagulacyjną. Wysoka aktywność przeciwzakrzepowa LMWH jest połączona z mniejszą częstością powikłań krwotocznych, ponieważ ich aktywność jest spowodowana wysoką aktywnością anty-Xa (90-1352 IU-mg-1) i niską aktywnością anty-Xa (25-302 IU-mg "1).
Blokując czynnik Xa, LMWH hamuje w ten sposób proces krzepnięcia krwi na podstawie tworzenia protrombinazy, tj. Znacznie wcześniej niż heparyna o wysokiej masie cząsteczkowej. Katalizują tworzenie kompleksu głównego antykoagulantu AT-III za pomocą trombiny i innych aktywowanych czynników krzepnięcia krwi. W przypadku niedoboru AT-III heparyna nie wykazuje działania przeciwzakrzepowego (konieczne jest podawanie świeżej dawki osocza). Zdolność LMWH do przeważającego wpływu na czynnik Xa, w porównaniu z anty-aktywnością, zapewnia wiarygodne działanie przeciwzakrzepowe przy niższych dawkach, aw konsekwencji mniejsze ryzyko krwawienia. Heparyny drobnocząsteczkowe tworzące trójskładnikowy kompleks z AT-III i trombiną, nieodwracalnie zmieniają konfigurację AT-III, redukując jej okres półtrwania do 3-6 godzin, mając niską masę cząsteczkową i inaktywujący czynnik Xa, nie wyczerpują zapasów AT-III, a zatem nie wymagają dodatkowe transfuzje świeżo mrożonego osocza, co pozwala zmniejszyć koszty leczenia przeciwzakrzepowego i ryzyko powikłań (infekcyjnych).
W przeciwieństwie do heparyny, LMWH nie są związane z czynnikiem von Willebranda i są łatwo inaktywowane na powierzchni płytek, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych i rozwoju małopłytkowości.
Wysoka biodostępność (99%), szybka reabsorpcja i długi okres półtrwania zapewniają stabilne stężenie leku we krwi, co skutkuje szybkim i trwałym działaniem przeciwzakrzepowym, zmniejszając częstość podawania leku do jednego (profilaktycznie) i dwa (leczenie) raz dziennie.
Stabilność stężenia LMWH w surowicy pozwala porzucić wiele badań laboratoryjnych aktywności układu hemocoagulacji. Eliminacja leków odbywa się głównie przez nerki w niezmienionej postaci.
Przeciwzakrzepowe, przeciwzakrzepowe działanie LMWH na poziomie układu pomaga poprawić właściwości reologiczne krwi, zapobiega makro- i mikrourazom, normalizuje mikrokrążenie w narządach i tkankach, a tym samym pomaga stabilizować ich funkcje i chronić je w krytycznej patologii. LMWH rzadziej niż niefrakcjonowana heparyna powoduje osteoporozę.
Heparyny drobnocząsteczkowe stosuje się zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu chorób zakrzepowo-zatorowych i powikłań (tabela 2.22), które mogą wystąpić u sportowców po długoterminowym unieruchomieniu z powodu urazów.
Roztwory LMWH są produkowane w jednorazowych standardowych strzykawkach o różnych kolorach, aby zapobiec wprowadzeniu nieodpowiednich dawek. Leki są wstrzykiwane głęboko podskórnie w okolicy przednio-bocznej i tylno-bocznej ściany brzucha.
Aby zapobiec krzepnięciu krwi z jego konserwacją za pomocą roztworu wodorosiarczanu sodu (10 ml 4-5% roztworu na 100 ml krwi dawcy). Lek ten wiąże Ca2 + i dlatego zapobiega przekształcaniu protrombiny w trombinę.
Bezpośrednie działanie antykoagulantów obejmuje efekt terapeutyczny pijawek lekarskich, w których gruczoły ślinowe wytwarzają polipeptyd hirudyny. W przypadku trombiny tworzy on nieaktywne związki. Pijawki nakłada się na skórę, zasysając hirudynę do krwioobiegu, który ma działanie przeciwzakrzepowe. Efekt utrzymuje się przez około 2 godziny, stosuje się go do powierzchniowego zakrzepowego zapalenia żył, czasami do przełomu nadciśnieniowego, stosując pijawki na skórę w tylnej części głowy. Próbki do stworzenia leku syntetycznego zawiodły.
Danaparoid Jest to mieszanina glikozoaminoglikanów (84% siarczanu heparanu, 12% siarczanu dermatanu, 4% siarczanu chondroityny) o średniej masie cząsteczkowej 5500, otrzymanej z błony śluzowej jelita świni. W Stanach Zjednoczonych danaparoid jest dozwolony w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich. Jest także przepisywany małopłytkowością heparyny, ponieważ, jak pokazują badania dotyczące zależnej od heparyny aktywacji płytek, rzadko reaguje krzyżowo z heparyną. W zalecanych dawkach danaparoid głównie przyczynia się do hamowania czynnika Xa przez antytrombinę III, ale nie przedłuża czasu trwania PV i APTT. Profilaktycznie lek jest przepisywany w ustalonej dawce (750 jednostek aktywności anty-Xa, n / d 2 razy dziennie), do celów terapeutycznych lek podaje się iv w wyższej dawce, w zależności od masy ciała. T1 / 2 danaparoidu wynosi 24 h. Z CP HN T1 / 2 wzrasta, dlatego może być wymagana kontrola aktywności anty-Xa. Antidota danaparoid nieznany.
Lepirudyna (Lei'-Treg-63-desulfatogirudyna) jest rekombinowaną pochodną hirudyny, bezpośredniego inhibitora trombiny zawartej w gruczołach ślinowych pijawek lekarskich. Ten polipeptyd, składający się z 65 reszt aminokwasowych, jest silnie związany zarówno z aktywnym centrum trombiny, jak i jej ośrodkiem rozpoznawania substratu. Lepirudin jest dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych w leczeniu pacjentów z małopłytkowością heparyny (Warkentin, 1999). Lek podaje się w dawce, co pozwala zwiększyć APTTV 1,5-2,5 razy. Lepirudyna eliminowana jest przez nerki, jej T1 / 2 wynosi około 1,3 h. Podczas stosowania CRF należy ostrożnie stosować lepirudynę, ponieważ może ona się kumulować, prowadząc do krwawienia. Ponieważ pojawienie się przeciwciał przeciwko hirudynie może paradoksalnie nasilać jej działanie, zaleca się codzienne ustalanie APTT. Lepidyna antidotum nie istnieje.