Heparyny drobnocząsteczkowe

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowane) są lekami o średniej masie cząsteczkowej 4000-500 daltonów, które mogą pośrednio (ze względu na interakcję z antytrombiną III) hamować tworzenie się i aktywność trombiny i czynnika krzepnięcia Xa, co prowadzi do działania przeciwzakrzepowego i przeciwzakrzepowego.

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowane) wytwarza się drogą chemicznej lub enzymatycznej depolimeryzacji niefrakcjonowanej heparyny wydzielanej z błony śluzowej jelita świń.

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowane) składają się z polisacharydów o masie cząsteczkowej 4000-6000 daltonów.

Do tej grupy należą leki sodowe dalteparyny (Fragmin), nadroparynian sodu (Fraksiparin), sodu reviparin (Clivarine), enoksaparin sodu (Clexane).

Działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe heparyn drobnocząstkowych (frakcjonowanych) realizowane jest przez wiązanie leków do antytrombiny III i przyspieszanie procesu hamowania aktywności czynnika krzepnięcia krwi Xa i trombiny.

W heparynach o niskiej masie cząsteczkowej (frakcjonowanych) stosunek aktywności wobec czynnika Xa (przeciwpłytkowego) i aktywności przeciw czynnikowi IIa (antykoagulant) wynosi około 3: 1.

Nadrekaryna sodowa i sulodeksydowa mogą aktywować fibrynolizę poprzez bezpośredni wpływ na uwalnianie tkankowego aktywatora plazminogenu, co prowadzi do modyfikacji parametrów hemoroologicznych (zmniejszenie lepkości krwi oraz obrót granulocytów płytkowych i błony).

Różnice w mechanizmie działania heparyn drobnocząstkowych (frakcjonowanych) z niefrakcjonowanej (standardowej) heparyny

Heparyny niskocząsteczkowe (NMG)

antykoagulantowy aktywator krwi hirudyny

Wyniki badań klinicznych wskazują na skuteczność heparyny w ostrym zawale mięśnia sercowego, niestabilnej dławicy piersiowej, zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i niektórych innych schorzeniach. Jednak niemożność przewidywania nasilenia efektu przeciwzakrzepowego z dokładnością wymaga regularnych i częstych badań laboratoryjnych w celu określenia czasu krzepnięcia krwi lub czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji. Ponadto, heparyna ma działania uboczne, w szczególności może powodować osteoporozę, małopłytkowość, a także sprzyja agregacji płytek. W związku z tym opracowano heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) wyizolowane z niefrakcjonowanej heparyny.

Z chemicznego punktu widzenia heparyna jest mieszaniną polimerów składającą się z reszt sacharydów, których masa cząsteczkowa mieści się w zakresie od 5000 do 30 000 D. Cząsteczki takiego polimeru wiążą się z antytrombiną w osoczu - określoną sekwencją pentasacharydów.

Ryc.1. Strukturalna i funkcjonalna sekwencja pentasacharydów heparyn.

Gdy heparyna wchodzi w interakcję z antytrombiną, aktywność tego ostatniego gwałtownie rośnie. Stwarza to warunki wstępne do zahamowania kaskady reakcji krzepnięcia krwi, dzięki czemu osiąga się działanie przeciwzakrzepowe heparyny. Należy zauważyć, że "niefrakcjonowana" heparyna zawiera polimery o różnych długościach łańcucha. Niewielkie cząsteczki heparyny wzmacniają działanie przeciwzakrzepowe poprzez hamowanie aktywności czynnika Xa, ale nie są w stanie wzmocnić działania antytrombiny, mającej na celu zahamowanie czynnika krzepnięcia Pa. W tym samym czasie dłuższe heparyny zwiększają aktywność antytrombiny w stosunku do czynnika Pa. Heparyny, które aktywują antytrombinę, stanowią trzecią część tych, które tworzą niefrakcjonowaną heparynę.

Tak więc, z chemicznego punktu widzenia, LMWH są heterogeniczną mieszaniną siarczanowanych glikozoaminoglikanów. Leki oparte na LMWH mają kilka zalet w stosunku do niefrakcjonowanej heparyny. Tak więc, przy ich stosowaniu, zależny od dawki efekt przeciwzakrzepowy można przewidzieć z większą dokładnością, charakteryzują się one zwiększoną biodostępnością po podaniu podskórnym, dłuższym okresem półtrwania, małą częstością występowania małopłytkowości, a ponadto nie ma potrzeby regularnego określania czasu krzepnięcia krwi lub czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji.

Ryc. 2. Cechy działania przeciwzakrzepowego "niefrakcjonowanej" heparyny (UFH) i jej pochodnych o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH)

Heparyny niskocząsteczkowe w leczeniu stanów krytycznych

I.Y.Nikitsky, SVObolensky (Departament Anestezjologii i Resuscytacji, MAPO, St. Petersburg)

W latach 70. stwierdzono, że zmieniając właściwości fizykochemiczne zwykłej heparyny, możliwe jest znaczące polepszenie spektrum jego działania farmakologicznego, ponieważ tylko około 1/3 cząsteczek heparyny decyduje o jego aktywności przeciwzakrzepowej. W drugiej połowie lat 80. kilka firm farmaceutycznych stworzyło różne leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe (ardeparynę, dalteparynę, nadroparynę, parnaparynę, reviparynę, tinaparynę, certoparynę, enoksaparynę). Aby uzyskać heparyny o niskim ciężarze cząsteczkowym, stosuje się metody chemicznej lub enzymatycznej depolimeryzacji konwencjonalnej heparyny. Komercyjne preparaty heparyn drobnocząstkowych mają masę cząsteczkową od 4000 do 6500 daltonów. Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) różnią się od normalnej heparyny swoją niższą zdolnością do katalizowania inaktywacji trombiny (F. IIa) w porównaniu z inaktywacją czynnika Xa. W normalnej heparynie stosunek aktywności do czynników Xa i IIa wynosi 1: 1, w komercyjnych preparatach LMWH stosunek ten wynosi od 2: 1 do 4: 1. Sole sodowe heparyn po podaniu podskórnym rzadko powodują rozwój krwiaków podskórnych niż sole wapnia.

Aktywność biologiczna heparyn zależy od długości ich cząsteczek: frakcje heparyny o wysokim ciężarze cząsteczkowym w równym stopniu hamują aktywność zarówno trombiny, jak i F. Xa, frakcje o niskiej masie cząsteczkowej (masa cząsteczkowa mniejsza niż 5400 daltonów) mają tylko aktywność anty-F ​​Xa.

Ustalono, że działanie przeciwzakrzepowe AT-III zależy od jego zdolności do hamowania aktywności f. Xa, niż od jego zdolności do hamowania aktywności trombiny. Dlatego też efekt antykoagulacyjny frakcji heparyny o niskiej i wysokiej masie cząsteczkowej powinien teoretycznie być taki sam, jeśli w równym stopniu katalizują inaktywację F. xa przez antytrombinę III. Niskocząsteczkowe frakcje heparyny mają wysoką aktywność przeciwzakrzepową, mimo że nie zwiększają APTT, który jest zwykle stosowany do oceny aktywności biologicznej preparatów zwykłej heparyny. Jednak stosowanie LMWH wiąże się z niskim, ale statystycznie istotnym wzrostem krwawienia.

Enoxaparin (Clexane, Lovenox) to heparyna drobnocząsteczkowa opracowana przez dział badań i wdrażania Rhone Poulenc Rorer. Lek jest wytwarzany przez kontrolowaną depolimeryzację estru benzylowego heparyny i zawiera krótkie łańcuchy mukopolisacharydowe o średniej masie cząsteczkowej 4500 daltonów. Enoxaparin został zaprojektowany w celu zmaksymalizowania efektu przeciwzakrzepowego, aby zminimalizować ryzyko krwawienia. Eksaparyna jest dwukrotnie skuteczniejsza od heparyny i trzykrotnie bardziej skuteczna niż Dextran 70, natomiast obniżenie częstości zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych w przypadkach zwiększonego ryzyka, ma wysokie powinowactwo do AT-III i ma podwójny mechanizm działania w odniesieniu do kaskady krzepnięcia krwi. Oprócz heparyny enoksaparyna hamuje trombinę, ale działa również na protrombinazy (f. Xa, f. V, wapń i fosfolipidy). Enoxaparin nie wpływa znacząco na funkcjonalną aktywność płytek krwi, co ma znaczenie kliniczne, ponieważ Uważa się, że oddziaływania heparyno-płytkowe przyczyniają się do działań niepożądanych związanych z krwawieniem i zakrzepicą. Przyjmuje się, że aktywność przeciwzakrzepowa heparyn jest związana z hamowaniem f. Xa, a aktywność krwotoczna wynika z wpływu na f.IIa.

Eksoksaparyna składa się z mieszaniny małych fragmentów mukopolisacharydu i ma masę cząsteczkową 45 000 daltonów.

Proces produkcji i źródło heparyny odgrywają rolę we właściwościach LMWH, wpływając na bezpieczeństwo pochodnych heparyny (np. Heparyna z byka częściej powoduje trombocytopenię). Eksoksaparyna jest otrzymywana ze śluzowej błony śluzowej jelitowej heparyny. Jest opracowywany w postaci soli sodowej, ponieważ w tej formie adsorpcja jest najwyższa po wstrzyknięciu podskórnym, różnice w indywidualnej wrażliwości są najniższe. Enoxaparin zawiera 31,2% krótkich łańcuchów o masie cząsteczkowej mniejszej niż 2500 daltonów.

Biologiczne właściwości enoksaparyny

Eksoksaparyna ma aktywność podobną do heparyny w hamowaniu f. Xa, ale jej aktywność hamująca f. IIa jest zmniejszona. Enoxaparin hamuje kompleks protrombinazy, blokując powstawanie trombiny i bezpośrednio hamuje trombinę. Enoxaparin prawie nie ma znaczącego wpływu na czynność płytek krwi, słabsze wiązania z komórkami śródbłonka, co prowadzi do zmniejszenia krwotocznych działań i poprawia biodostępność w porównaniu z heparyną.

Wykazano, że 1 mg enoksaparyny ma taką samą aktywność anty-Xa jak 0,67 mg niefrakcjonowanego (NG). Po podskórnym wstrzyknięciu enoksaparyny, prawie cała aktywność anty-Xa jest dostępna dla pacjenta, podczas gdy podskórne wstrzyknięcie NG, tylko 1/3 aktywności anty-Xa jest skuteczna. Aktywność anty-IIa 1 mg enoksaparyny jest równa aktywności 0,16 mg NG. Ten wpływ enoksaparyny na trombinę jest związany ze słabszym wpływem na czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT). Aktywność antykoagulacyjna 1 mg enoksaparyny jest w przybliżeniu równoważna działaniu 0,177 mg NG podczas działania wzdłuż wewnętrznej drogi krzepnięcia.

Kiedy proces koagulacji jest uruchamiany wzdłuż zewnętrznej ścieżki, główny efekt heparyny jest związany z blokowaniem katalitycznej aktywności trombiny. Eksoksaparyna nie tylko hamuje aktywność trombiny, ale także zapobiega powstawaniu nowych cząsteczek trombiny. Krótkie łańcuchy enoksaparyny nie wpływają bezpośrednio na trombinę, lecz jedynie hamują kompleks protrombinazy.

Międzynarodowy standard enoksaparyny stosowany do określenia aktywności biologicznej podczas produkcji jest następujący:

1 mg enoksaparyny zawiera inhibitor 100ME f.Xa, inhibitor 27ME f.IIa, inhibitor krzepnięcia 32ME.

Stwierdzono, że NG indukuje agregację płytek w stężeniach od 0,25 do 100 μg / ml, a enoksaparyna nie powoduje agregacji płytek w stężeniach poniżej 2,5 μg / ml, co powoduje mniejszą trombocytopenię, prowadzącą do zakrzepicy i krwawienia.

NG w stężeniach, które niemal całkowicie hamują tworzenie się trombiny w osoczu ubogim w płytki krwi, powoduje jedynie opóźnienie w tworzeniu trombiny w osoczu bogatopłytkowym, bez zauważalnego wpływu na ilość powstającej trombiny. Można to tłumaczyć uwalnianiem czynnika płytkowego 4 (TF4) z aktywowanych płytek krwi, który hamuje heparynę. Eksoksaparyna nie tylko powoduje opóźnienie, ale także hamuje tworzenie się trombiny w osoczu bogatopłytkowym, co oznacza mniejszą wrażliwość enoksaparyny na TF4. Krótkie łańcuchy Enoxaparin wiążą się z TF4 i neutralizują go. Długie łańcuchy hamują trombinę. Enoxaparyna hamuje kompleks protrombinazy (który obejmuje F. Xa), hamuje tworzenie się trombiny, a także bezpośrednio inaktywuje trombinę. Hamowanie aktywności protrombinazy przez działanie enoksaparyny różni się od aktywności anty-Xa, która polega po prostu na wpływie związku na wyizolowany czynnik, a nie na całości obrazu in vivo (Hemker, 1987).

Eksaparyna słabiej wiąże się z ludzkimi komórkami śródbłonka, hamuje je słabiej.

Nie wpływa na agregację płytek spowodowaną przez ADP, adrenalinę, kolagen i kwas arachidonowy (Walenga, 1985).

Inhibitor ścieżki tkankowej (IPTP) to czynnik krzepnięcia wzdłuż zewnętrznej ścieżki, który był aktywnie badany w ciągu ostatnich pięciu lat. IPTP może oddziaływać na szlak czynnika tkankowego w dwóch etapach: po pierwsze wiąże się i inaktywuje F. Xa, a następnie wiąże i hamuje kompleks TF-TF / F.VIIIa z utworzeniem czwartorzędowego kompleksu inhibitorowego TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Wykazano, że preparat Enoxaparin, jak również heparyna, szybko indukuje uwalnianie IPTP po podaniu dożylnym i podskórnym (Drugs, 1992).

Eksperymentalna farmakologia leku

U naczelnych stwierdzono, że aktywność anty-Xa w osoczu jest wyższa i stabilniejsza po wstrzyknięciu podskórnym 1 mg / kg enoksaparyny w porównaniu z podawaniem 1 mg / kg niefrakcjonowanej heparyny. Po 12 i 24 godzinach od wstrzyknięcia aktywność anty-Xa wykrywa się w osoczu, czego nie obserwuje się po podaniu heparyny. U naczelnych wykazano, że podskórne podawanie trzech różnych dawek enoksaparyny (50, 100 i 200 IU anty-Xa / kg) prowadzi do manifestacji zależnych od dawki działań anty-Xa i anty-IIa; jednakże aktywność anty-Xa była wyższa niż aktywność anty-IIa.

U królików wykazano, że dożylne wstrzyknięcia tych samych dawek niefrakcjonowanej heparyny i enoksaparyny prowadzą do takich samych poziomów aktywności osocza przeciw-Xa; jednak enoksaparyna powodowała niższą aktywność anty-IIa.

Po podaniu podskórnym psom 2,5 mg / kg, enoksaparyna miała taki sam efekt przeciwzakrzepowy, jak podskórne podanie heparyny 10 mg / kg. Podawanie 1 mg / kg enoksaparyny przez 24 godziny towarzyszyło bardziej wyraźnemu i przedłużonemu działaniu przeciwzakrzepowemu niż ta sama waga dawki heparyny. Jednak w przypadku wstrzyknięcia dożylnego w tym samym modelu eksperymentalnym wartość ED50 dla enoksaparyny była wyższa niż dla heparyny (45 μg / kg względem 30 μg / kg).

Aktywność przeciwzakrzepową enoksaparyny badano w doświadczeniach na krążeniu pozaustrojowym u owiec. Ponadto, enoksaparyna i heparyna są równie skuteczne w zapobieganiu koagulacji w warunkach pozaustrojowych.

Farmakokinetyka enkoksaparyny

Nie ma prostej bezpośredniej metody oceny poziomu heparyny lub enoksaparyny we krwi. Farmakokinetykę enoksaparyny badano pod kątem jej wpływu na czynniki krzepnięcia (f. Xa lub f. IIa) lub ogólne testy krzepnięcia (APTT). Dostępność biologiczna enoksaparyny wynosi więcej niż 90%, a zwykła heparyna to 15-30%. Po podskórnym wstrzyknięciu enoksaparyny okres półtrwania jest 2-3 razy większy w porównaniu z tą samą dawką heparyny, a jej czas życia w krwiobiegu jest dłuższy (Does i wsp., 1985).

Po podskórnym wstrzyknięciu enoksaparyny u ludzi, aktywność anty-Xa jest maksymalna po 3-4 godzinach, wielkość piku aktywności zależy od dawki leku. Badanie indywidualnych zmian kinetyki enoksaparyny wykazało wysoką stabilność biodostępności leku przy całkowitym braku indywidualnych fluktuacji, podczas gdy biodostępność heparyny jest indywidualna i różni się znacząco. Fragmenty eksoksaparyny o aktywności anty-Xa nie przechodzą przez ścianę naczynia.

Okres półtrwania enoksaparyny anty-Xa wynosi 4 godziny i nie zależy od dawki. Okres półtrwania aktywności heparyny przeciw czynnikowi Xa przy zastrzyku iv wynosi około 1 godziny i zależy od dawki. Okres półtrwania aktywności anty-IIa w enoksaparynie wynosi około 2 godziny, co prowadzi do wzrostu stosunku anty-Xa / anty-IIa w czasie po wstrzyknięciu.

W badaniach in vivo i in vitro wykazano, że wiązanie heparyny i jej fragmentów z śródbłonkiem naczyniowym neutralizuje aktywność anty-Xa i anty-IIa. Im wyższa masa cząsteczkowa, tym większe wiązanie do śródbłonka naczyniowego.

W oparciu o badanie wpływu enoksaparyny na poziom białka C i tkankowego aktywatora plazminogenu (TAP) w celu określenia działania profibrynolitycznego LMWH, stwierdzono, że w przypadku podawania iv lek nie wpływa na poziom białka C, ale wystąpił znaczący wzrost TAP u pacjentów, którzy zostali wstrzyknięci dawki większe niż 7500 jednostek aktywności anty-Xa (około 60-80 mg enoksaparyny). Aktywność TAP była maksymalna po 3 godzinach i stopniowo powróciła do normy w ciągu 24 godzin. W przypadku podawania podskórnego lek nie wpływał na białko C ani TAP podczas pierwszych 24 godzin. Przy kolejnych wstrzyknięciach nastąpił wzrost TAP, a poziom białka C pozostał niezmieniony (Waleng i wsp., 1994). Dane te wskazują, że enoksaparyna jest w stanie ułatwić mechanizm uwalniania śródbłonka, co prowadzi do znacznego zwiększenia przepływu krwi przez TAP, co w pewnym stopniu przyczynia się do działania przeciwzakrzepowego leku.

Heparyna i enoksaparyna mają takie samo działanie hamujące na powstawanie trombiny w osoczu ubogim w płytki krwi. W przeciwieństwie do tego podskórne podawanie enoksaparyny w dawce 1 mg / kg znacznie hamowało aktywację protrombiny podczas krzepnięcia krwi pełnej, czego nie obserwowano przy użyciu podskórnej prawidłowej heparyny. Sugeruje to, że heparyna jest eksponowana na składnik płytkowy, którym może być TF4 (Bar i wsp., 1996).

Enoxaparin w praktyce

U pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej wstrzyknięcia podskórne enoksaparyny przed zabiegiem chirurgicznym, z dalszą kontynuacją leczenia, aż do pełnego unieruchomienia łóżka lub hemostazy, mogą zapewnić zapobieganie tym powikłaniom. Po interwencji chirurgicznej w optymalnej podskórnej dawce 20 lub 40 mg raz na dobę, rozpoczynającej się 2 godziny przed operacją, enoksaparyna była tak samo skuteczna jak heparyna podskórna w dawce 5000 jm dwa lub trzy razy dziennie.

W badaniu (Sugex., 1985), enoksaparynę w dawkach 60, 40, 20 mg porównywano z podskórnym podawaniem heparyny w dawce 5000 jm trzy razy dziennie, z pierwszym wstrzyknięciem 2 godziny przed operacją i stwierdzono, że podawanie 40 mg raz dziennie charakteryzuje się najwyższym stosunkiem skuteczności do bezpieczeństwa w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich (DVT) kończyn dolnych. Istnieje wniosek, że podanie 40 mg s / c jest tak samo skuteczne jak podanie 20 mg / dzień 20 mg dwa razy dziennie (Barsotti., 1994). Częstość krwawienia występowała w grupie, w której podawano 20 mg, 1,3% i 2% w grupie z 40 mg. Rany krwiaki rozwinęły się odpowiednio u 1,3% i 1,4% pacjentów (Sugex., 1985).

Badanie (Farkas i wsp., 1993) wykazało, że enoksaparyna s / c 20 mg przed zabiegiem chirurgicznym i 40 mg na dobę po zabiegu zapewnia takie samo bezpieczeństwo i skuteczność jak heparyna niefrakcjonowana w dawce 5000 - 7500 IU dwa razy dziennie. dzień po operacji w celu zapobiegania DVT po rekonstrukcyjnej chirurgii naczyniowej.

W hemodializie pacjenci są narażeni na dwa rodzaje ryzyka - koagulację krwi w krążeniu hemodializy oraz wzrost ryzyka krwotoku z powodu stosowania leków przeciwzakrzepowych. W dawce 1 mg / kg w postaci dużej dawki dożylnej przed zabiegiem, zapewnia najlepszy stosunek skuteczności do bezpieczeństwa. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia w dawkach 0,5-0,75 mg / kg, enoksaparyna jest najskuteczniejsza i najlepiej tolerowana, w przeciwieństwie do heparyny, która wymaga początkowego wstrzyknięcia bolusa, a następnie infuzji podczas całej hemodializy (Brikel 1995).

W badaniu (Ruzol i wsp., 1994), w celu określenia optymalnej skutecznej dawki enoksaparyny na początku sesji podano dawki bolusa 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg. Każda sesja trwała 4 godziny. Skuteczność przeciwzakrzepowa enoksaparyny była wysoka, wszystkie sesje prowadzono przez 4 godziny bez koagulacji w urządzeniu i nie wymagało ponownego wstrzyknięcia enoksaparyny. Liczba i wielkość pierścieni fibrynowych oraz złogów w układzie dializacyjnym zmniejszyła się wraz ze wzrostem dawki, szczególnie między pierwszą a czwartą godziną w dawce 0,75 mg / kg. Krwotoczne powikłania były nieobecne podczas i po dializie. Czas kompresji miejsc nakłucia wahał się od 4,3 do 6 minut w trzech grupach. Wynik APTT nie wykazywał resztkowej zmniejszonej krzepliwości w dawkach 0,75 lub 1 mg / kg. Jednak u 50% pacjentów, którzy otrzymali 1,25 mg / kg, APTT był umiarkowanie zwiększony.

Aktywność anty-Xa statystycznie znacząco wzrosła wraz ze wzrostem dawki, zgodnie z danymi uzyskanymi po 4 godzinie: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 μg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 μg / ml. Podobne dane uzyskano dla aktywności anty-IIa podczas czwartej godziny: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 μg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 μg / ml. Stosunek dawka-odpowiedź był liniowy dla tych parametrów aktywności biologicznej. Najlepszy stosunek bezpieczeństwa do aktywności osiąga się przy dawce 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).

Zastosowanie enoksaparyny do przedłużonej hemofiltracji przez 15 i 60 dni ciągłych iniekcji enoksaparyny w dawkach 0,4-0,6 mg / kg / dobę pozwoliło na skuteczną hemofiltrację bez powikłań krwotocznych (Lorencyni., 1992).

W wielu artykułach na temat stosowania enoksaparyny w pozaustrojowych operacjach hemocowania można wyciągnąć wniosek, że jest ona dobrze tolerowana nawet u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwotoku. Zalecana dawka wynosi 1 mg / kg, w przypadku zwiększonego ryzyka krwotocznego 0,5-0,75 mg / kg, bolus wstrzykuje się do krwi przed operacją, oblicza na 4 godziny, a następnie? część dawki co godzinę, podczas której trwa sesja (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Całkowita koagulacja w aparacie wystąpiła w 0,6% przypadków, a krwotoki w 0,2% przypadków.

W badaniu dotyczącym stosowania enoksaparyny w dużych dawkach (od 1 do 2,2 mg / kg / dobę w dwóch wstrzyknięciach podskórnych) w leczeniu zatorowości płucnej i DVT kończyn dolnych (Ganvje., 1992) stwierdzono, że w dawce 2 mg / kg / dzień podskórna enoksaparyna bez dostosowania dawki lub badań laboratoryjnych jest skuteczna i bezpieczna w leczeniu zdiagnozowanej zakrzepicy.

Grupa badaczy TYPENOX porównała ustaloną dawkę podskórną enoksaparyny ze specjalnie dobraną dożylną dawką niefrakcjonowanej heparyny, stosowaną jako stały wlew IV przez 10 dni w leczeniu 134 pacjentów z zakrzepicą żyły bliższej. Pacjenci z grupy heparyny (n = 67) otrzymywali stały wlew 500 jm / kg / 24 h soli sodowej heparyny, aby utrzymać APTT w zakresie od 1,5 do 2,5 krotności normalnego zakresu. Pacjenci z grupy enoksaparyny (n = 67) otrzymywali 1 mg / kg enoksaparyny podskórnie co 12 godzin. Znacząca lub umiarkowana liza THV wystąpiła u 60% pacjentów w grupie enoksaparyny i tylko u 31% pacjentów w grupie niefrakcjonowanej heparyny. Najlepszemu efektowi klinicznemu enoksaparyny nie towarzyszył wzrost liczby rozległych krwawień. Podczas stosowania enoksaparyny obserwowano niewielkie krwawienia (wybroczyny) częściej niż w przypadku heparyny. Odpowiednie i długotrwałe działanie przeciwzakrzepowe można uzyskać przez dwukrotne podskórne wstrzyknięcia enoksaparyny w dawkach dostosowanych do masy ciała pacjenta (1 mg / kg dwa razy na dobę po 12 godzinach). Udowodniono, że kilka godzin po zaprzestaniu wlewu heparyny, gdy działanie czynnika uszkadzającego utrzymuje się, proces zakrzepowy reaktywuje się w strefie uszkodzenia (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).

W dawkach stosowanych w zapobieganiu zakrzepicy żylnej enoksaparyna prawie nie ma wpływu na czas krwawienia, VSC, APTT, nie wpływa na agregację płytek krwi. Lek jest metabolizowany w wątrobie, wydalany głównie w moczu w postaci niezmienionej. Szczyt aktywności anty-Xa leku w osoczu osiąga się po 3-5 godzinach i określa się go podskórnie w ciągu 24 godzin po pojedynczym wstrzyknięciu. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi około 4 godzin, ale u osób starszych i pacjentów z niewydolnością nerek może wzrosnąć do 5-7 godzin. Podczas hemodializy eliminacja enoksaparyny nie zmienia się. W powołaniu LMWH może rozwinąć się małopłytkowość immunologiczna, która może wystąpić od 5 do 21 dni leczenia. Zmniejszenie liczby płytek krwi o 30-50% wartości początkowej powinno przerwać leczenie enoksaparyną. Eksaparyna powinna być podawana z zachowaniem ostrożności w przypadkach, gdy istnieje ryzyko krwawienia, hipokonagulacji i pacjentów z ciężką chorobą wątroby.

W pierwszych dniach leczenia enoksaparyną może wystąpić umiarkowana przejściowa bezobjawowa trombocytopenia. Być może bezobjawowy i odwracalny wzrost liczby płytek, zwiększony poziom aminotransferaz wątrobowych.

W przypadku przedawkowania po podaniu dożylnym, podskórnym i pozaustrojowym możliwe są powikłania krwotoczne. Jednak nawet przy wysokich dawkach protamina nie neutralizuje całkowicie aktywności anty-Xa (maksymalnie 60%). W przypadku hemodializy enoksaparyna jest podawana początkowo w dawce 1 mg / kg w 4-godzinnej procedurze. W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawka zostaje zmniejszona do 0,5-0,75 mg / kg. Z objawami odkładania się fibryny i zagrożeniem zakrzepicą układu można podawać dodatkowe 0,5-1 mg / kg przy dłuższej procedurze. Eksoksaparynę należy stosować pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną (E. Young i wsp. Thombosis and Haemostasis, 1993).

Cechy praktycznego zastosowania enoksaparyny

Heparyny drobnocząsteczkowe nie powinny być zmieniane jedne na drugie, biorąc pod uwagę różnice w ich procesie produkcyjnym, masie cząsteczkowej, specyficznej aktywności anty-Xa, jednostkach i dawkach.

Rzadkie przypadki krwiaka rdzenia kręgowego z użyciem enoksaparyny w obecności znieczulenia rdzeniowego / zewnątrzoponowego z rozwojem uporczywego lub nieodwracalnego paraliżu. Ryzyko tego powikłania jest większe w przypadku stosowania cewników zewnątrzoponowych po operacji.

Eksoksaparyny nie można podawać domięśniowo.

Ryzyko trombocytopenii wywołanej heparyną może utrzymywać się przez kilka lat. Mianowanie enoksaparyny w takich przypadkach powinno być wykonywane ostrożnie.

Eksaparyna powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności w warunkach zwiększonego ryzyka krwawienia, w połączeniu z salicylanami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, glikokortykosteroidami, trombolitami, dekstranami.

Zwykle leczenie trwa 5-10 dni, w ortopedii potwierdzono skuteczność leczenia enoksaparyną w dawce 0,5 mg / kg raz na dobę przez trzy tygodnie. W leczeniu zakrzepicy żył głębokich zatorowość płucna enoksaparyna jest podawana podskórnie w dawce 1,5 mg / kg masy ciała raz dziennie lub 1 mg / kg dwa razy na dobę. Terapię prowadzi się aż do uzyskania wystarczającego efektu przeciwzakrzepowego.

Porównanie enoksaparyny z prawidłową heparyną u pacjentów chirurgicznych

W wieloośrodkowym badaniu "Genox" 892 pacjentów uczestniczyło w operacjach brzusznych, ginekologicznych, urologicznych i klatki piersiowej. Choroby onkologiczne obserwowano u 30% pacjentów. Enoxapsrin podawano w dawkach 60, 40 i 20 mg raz na dobę. Pierwszą dawkę podano 2 godziny przed operacją. Porównanie przeprowadzono z niefrakcjonowaną heparyną w dawce 5000 jm, którą podawano podskórnie przed operacją przez 2 godziny, a następnie co 8 godzin przez następne 7 dni. Testy przeprowadzono w celu ustalenia maksymalnego stosunku skuteczności i ryzyka, w celu określenia częstości powikłań krwotocznych w każdej grupie.

We wszystkich badaniach, jakiekolwiek dawki enoksaparyny AChTV i liczba komórek krwi nie różniły się w różnych grupach, z wyjątkiem liczby erytrocytów w grupie, która otrzymywała podskórnie enoksaparynę w dawce 60 mg. Aktywność anty-Xa po operacji wynosiła odpowiednio 5,1-7,0, 3-4,2, 1,3-2,0 μg / ml osocza pacjentów otrzymujących odpowiednio 60, 40 i 20 mg enoksaparyny. Natomiast aktywność osocza u pacjentów, którzy otrzymywali regularną heparynę, wynosiła poniżej 0,2 μg / ml. Należy zauważyć, że enoksaparyna była wysoce skuteczna w operacjach urologicznych. Liczba krwiaków z rany nie była statystycznie istotnie różna w grupach UFG i LMWH, ale wraz ze wzrostem dawki enoksaparyny ich liczba wzrosła. W jednej z klinik, krwiaki rany rozwinęły się u 33% pacjentów, którzy otrzymywali enoksaparynę w dawkach 40-60 mg.

Ustalono, że optymalna dawka enoksaparyny w chirurgii ogólnej wynosi 20 lub 40 mg, a enoksaparyna w dawce 20 mg jest tak samo skuteczna jak niefrakcjonowana heparyna w dawce 5000 jm trzy razy dziennie. U pacjentów, którzy otrzymywali enoksaparynę, aktywność amidolityczna anty-Xa w osoczu była istotnie wyższa niż w grupie zwykłej heparyny.

W grupie pacjentów, którzy otrzymywali 60 mg enoksaparyny, zdarzały się przypadki ogólnoustrojowych powikłań krwotocznych, które wymagały przerwania dalszego leczenia enoksaparyną (Samama M., Combe S., 1988).

Heparyny drobnocząsteczkowe - zakres stosowania i przegląd leków

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (ułamkowe) są często stosowane w różnych chorobach zakrzepowych. Poprawiają krzepnięcie krwi i zmniejszają ryzyko powstawania zakrzepów krwi, zmniejszając przez to przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych.

Zanim zaczniesz korzystać z produktów tej grupy, powinieneś dowiedzieć się, jakie są te leki, jaki mają wpływ na organizm i pod jakim wskazaniem powinny być stosowane.

Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) to klasa pochodnych heparyny o masie cząsteczkowej 2000-10 000 Daltonów. Leki te są używane do zmiany krzepliwości krwi. Stosowany w leczeniu różnych patologii zakrzepicy, żylaków i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Około połowy lat 70. XX wieku odkryto, że zmieniając fizyczne i chemiczne właściwości heparyny uzyskuje się całkiem użyteczne właściwości farmakologiczne.

Ponieważ 1/3 cząsteczki heparyny powoduje jej aktywność w przebiegu antykoagulacyjnym. Od około połowy lat osiemdziesiątych zaczęto wytwarzać leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe.

Właściwości farmakologiczne

LMWH wytwarzany jest z normalnej heparyny poprzez depolimeryzację chemiczną i enzymatyczną. Heparyny drobnocząsteczkowe mają heterogenne właściwości w zależności od ich masy cząsteczkowej i wykazują aktywność antykoagulacyjną.

Średnia masa cząsteczkowa heparyn drobnocząsteczkowych wynosi od 4000 do 5000 Daltonów, czasami może wynosić od 1000 do 10 000 Daltonów.

Wszystkie heparyny drobnocząsteczkowe mają wiele właściwości farmakologicznych:

• substancje te nie mają wyraźnego wpływu na inaktywację trombiny ze względu na małe parametry cząsteczki, ale mimo to zachowują zdolność do dezaktywacji czynnika Xa;
• LMWH w niewielkim stopniu łączy się z białkami osocza, co w rezultacie powoduje ich silne działanie typu antykoagulacyjnego;
• składniki te są nieznacznie połączone z makrofagami i komórkami śródbłonka, co w rezultacie powoduje długi okres półtrwania i długotrwałe działanie;
• leki prawie nie wchodzą w interakcje z płytkami krwi i PF4, właściwości te powodują ich zmniejszoną częstość występowania małopłytkowości.

Kule aplikacji

Heparyny drobnocząsteczkowe są szeroko stosowane w medycynie w chirurgii naczyniowej i flebologii. Preparaty oparte na tych składnikach są stosowane w leczeniu różnych chorób zakrzepowych żył i naczyń krwionośnych, chorób zakrzepowo-zatorowych, żylaków, a także w chorobach serca, w szczególności w zawale mięśnia sercowego.

Na podstawie tej substancji stworzono dużą liczbę leków, które pomagają w walce z tymi stanami i chorobami.

Leki z heparyną drobnocząsteczkową stosuje się w następujących warunkach:

• podczas profilaktycznego leczenia zakrzepowo-zatorowego podczas ortopedycznych interwencji chirurgicznych, a także z ogólnymi interwencjami chirurgicznymi przed i po operacji;
• podczas profilaktycznego leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej u osób, u których występuje zwiększone ryzyko jej wystąpienia, a także u pacjentów leżących w łóżku, w spoczynku występują patologie lecznicze w ostrej postaci - z niewydolnością oddechową w ostrej postaci, z infekcyjnymi zmianami typu oddechowego, z ostrą niewydolnością serca;
• w trakcie leczenia niestabilnej dławicy piersiowej, jak również zawału mięśnia sercowego bez obecności patologicznej fali Q w EKG;
• podczas leczenia zakrzepicy żył głęboko osadzonych w ostrej postaci;
• podczas leczenia zatorowości płucnej;
• podczas leczenia ciężkiej zakrzepicy;
• do profilaktycznego leczenia krzepnięcia i zakrzepicy w układzie z krążeniem pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji.

Top 15 najpopularniejszych leków w grupie

Leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe:

Mechanizm działania

Wszystkie leki zawierające frakcyjne heparyny mają wysoce skuteczne działanie przeciwzakrzepowe i słabe właściwości przeciwzakrzepowe. Mieć bezpośredni wpływ. Zapobiegaj procesom hiperkoagulacji.

Leki oparte na NMG mają następujące właściwości:

1. Mają przedłużone działanie przeciwzakrzepowe, dlatego są stosowane w różnych stanach zakrzepowo-zatorowych.
2. Hamowanie powstawania trombiny jest nieznacznie spowodowane.
3. W niewielkim stopniu mogą wpływać na pierwotną homeostazę, adhezję i agregację płytek krwi i są uważane za słabe leki przeciwzakrzepowe. Te właściwości wynikają z niskiego wpływu na testy antykoagulacyjne, jak również z niskich efektów krwotocznych.
4. Mają działanie przeciwzakrzepowe na krew ze względu na wiązanie antytrombiny w osoczu i hamowanie czynnika Xa. Stosując leki na bazie LMWH w małych dawkach, nie mają one praktycznie żadnego wpływu na czas krwawienia, czas krzepnięcia krwi i czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT).

Na jakie wskazania odbiór jest przeciwwskazany

Leki z heparynami drobnocząsteczkowymi są przeciwwskazane do stosowania z następującymi wskazaniami:

• podczas wystąpienia zwiększonej reakcji alergicznej na element aktywny;
• w zaburzeniach układu krzepnięcia krwi, a także hipokogulacji, skazie krwotocznej (hemofilia, małopłytkowość, plamica, obecność zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych);
• podczas udaru krwotocznego, encefalomalacji, urazów pourazowych związanych z ośrodkowym układem nerwowym, ostrych krwawień wewnątrzczaszkowych, interwencji chirurgicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, tętniaka mózgu głowy;
• z różnymi interwencjami chirurgicznymi typu okulistycznego;
• retinopatia podczas cukrzycy;
• w obecności wrzodów żołądka i dwunastnicy w ostrej postaci;
• jeśli wystąpi krwawienie z żołądka i jelit;
• podczas krwotoku płucnego, aktywna gruźlica;
• podczas choroby nerek w ciężkiej postaci;
• ciężkie zaburzenia czynności nerek;
• podczas nadciśnienia tętniczego typu niekontrolowanego w ciężkiej postaci;
• z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia;
• żadna heparyna drobnocząsteczkowa nie jest stosowana podczas ciąży w pierwszym trymestrze ciąży.

Ze szczególną ostrożnością środki z tej grupy są wykorzystywane w następujących przypadkach:

• ze zwiększonym ryzykiem krwawienia;
• z wrzodem żołądka;
• jeśli występują zaburzenia krążenia w mózgu z niedokrwieniem;
• jeśli w mózgu doszło do niedawnego urazu lub operacji;
• podczas nadciśnienia z niekontrolowanym przepływem;
• podczas obecności zakrzepicy naczyń mózgowych;
• w zaburzeniach funkcjonowania wątroby, nerek, trzustki;
• z zastrzykami domięśniowymi, znieczuleniem zewnątrzoponowym, nakłuciem rdzenia kręgowego;
• podczas cukrzycy;
• kobiety powyżej 60 lat;
• w ciągu 36 godzin po porodzie;
• podczas operacji nerwowych i okulistycznych.

Cechy wykorzystania funduszy

Wszystkie leki zawierające heparyny drobnocząsteczkowe nie mogą być wymieniane, należy je stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniami podanymi w instrukcji.

Podczas leczenia nie można zastąpić jednego leku LMWH innym. Wszystkie fundusze tego typu są podawane podskórnie lub dożylnie.

Korzystanie z tych funduszy metodą domięśniową jest zabronione. Dawkowanie leków określa się indywidualnie, w zależności od choroby i danych z badań. Leczenie i reżim powinien być przepisywany tylko przez lekarza.

Warunki korzystania z grupy leków:

• lek podaje się podskórnie;
• podczas wprowadzania konieczne jest podniesienie fałdu między pępkiem a podbrzuszem;
• igła jest włożona pionowo;
• po wprowadzeniu owinięcia należy trzymać przez pewien czas;
• lek można podawać w górnym ramieniu lub w górnej części uda;
• po wstrzyknięciu leku miejsce nie musi być wcierane.

Jeśli zajdzie taka potrzeba, należy przeprowadzić analizę funkcjonalnego typu anty-Xa. W takich przypadkach krew pobiera się do badania 3-4 godziny po wstrzyknięciu, gdy zawartość anty-Xa we krwi osiąga najwyższy poziom.

Normalna zawartość anty-Xa w osoczu krwi powinna wynosić 0,2-0,4 IU anty-Xa / ml. Maksymalna dopuszczalna zawartość to 1 - 1,5 IU anty-Xa / ml.

Warto również pamiętać, że wszystkie leki z tej grupy różnią się sposobem produkcji, masą cząsteczkową, aktywnością.

Jak umieścić zastrzyk Clexane NMG:

Przegląd flebologów

Opinia profesjonalnego o LMWH.

Wszystkie leki oparte na heparynie drobnocząsteczkowym są stosowane głównie w zapobieganiu chorobom zakrzepowo-zatorowym i ich powikłaniom.

Fundusze te mają działanie przeciwzakrzepowe, co powoduje rozrzedzenie krwi i zapobieganie powstawaniu zakrzepów w naczyniach. Dlatego te leki nie są zalecane do stosowania w przypadku wysokiego prawdopodobieństwa krwawienia.

Zastosuj je tylko zgodnie z instrukcjami, w zależności od choroby. Podawaj leki tego typu podskórnie lub dożylnie, ale nie domięśniowo.

Niskocząsteczkowe leki pomagają wyeliminować różne poważne patologie zakrzepowo-zatorowe. Ich stosowanie zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi, żylaków i innych niebezpiecznych zaburzeń żył i naczyń krwionośnych. Powinny być stosowane ściśle według instrukcji, po odpowiednim badaniu i konsultacji z lekarzem.

Heparyny drobnocząsteczkowe: klasyfikacja i lista najlepszych leków

Zakrzepica naczyń jest jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Biorąc to pod uwagę, współcześni kardiolodzy przywiązują dużą wagę nie tylko do wczesnego diagnozowania zakrzepicy w naczyniach ludzkich, ale do ich zapobiegania poprzez terapię specjalistycznymi lekami.

Nazwa tych leków - antykoagulanty. W skrócie, kierunek ich działania jest taki, że raz w ludzkim ciele działają na czynniki krzepnięcia krwi, tym samym znacznie zmniejszając ryzyko.

W dzisiejszym artykule porozmawiamy o jednej z odmian antykoagulantów, a mianowicie o heparynach drobnocząsteczkowych. Istota, klasyfikacja i cechy stosowania tych leków zostały szczegółowo opisane poniżej.

Kilka słów o działaniu heparyn drobnocząsteczkowych

Heparyny drobnocząsteczkowe - leki o właściwościach przeciwzakrzepowych

Prawdopodobnie absolutnie nikt nie słyszał o takim zjawisku jak krzepnięcie krwi. Zwykle występuje u ludzi po urazach, aby zneutralizować krwawienie. Jednak w niektórych patologiach lub niewystarczającym tonie układu sercowo-naczyniowego, krzepnięcie krwi znacząco wzrasta, a co najstraszniejsze występuje wewnątrz struktur naczyniowych, blokując w ten sposób ich prześwity.

Natura tego zjawiska jest zredukowana do faktu, że komórki krwi - płytki krwi odpowiedzialne za tworzenie się skrzepów krwi w procesie krzepnięcia, zaczynają wchodzić w interakcje z pewnymi typami białek - czynnikami krzepnięcia. W rezultacie oddziaływanie dwóch związków w osoczu krwi wywołuje tworzenie się fibryny, otaczającej komórkę krwi. Ta symbioza jest przyczyną zablokowania naczyń krwionośnych, co prowadzi do ich słabej przepuszczalności i odpowiednich komplikacji. W celu zneutralizowania takiego zbiegu okoliczności stosuje się antykoagulanty, które blokują wcześniej omawiane reakcje poprzez wymuszone rozrzedzenie krwi.

Heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (ułamkowe) są jednym z rodzajów antykoagulantów.

Leki te należą do pierwszej grupy substancji przeciwzakrzepowych i są często stosowane w nowoczesnej kardiologii, aby zapobiegać lub bezpośrednio leczyć patologię zakrzepicy. Otrzymuje się heparyny o niskiej masie cząsteczkowej, głównie z powodu złożonych reakcji chemicznych opartych na zmianie pierwotnej struktury naturalnych heparyn (na przykład świnek obecnych w nabłonku jelitowym). Wynikiem chemicznej modernizacji jest zmniejszenie o 30-35% cząsteczek antykoagulantów, dając im masę w zakresie 4000-6000 daltonów.

Z punktu widzenia farmakologicznego działania heparyn, powyższe manipulacje pozwalają nam nadać im dwie główne właściwości:

• antykoagulant (hamuje lub całkowicie zamraża tworzenie fibryny w ludzkim układzie sercowo-naczyniowym);
• przeciwzakrzepowe (minimalizuje ryzyko zakrzepów krwi w naczyniach).

Należy zauważyć, że w celu uzyskania rzeczywistego efektu heparyn drobnocząsteczkowych możliwe jest jedynie podanie ich podskórnie lub dożylnie. Tabletki i inne formy tej klasy leków nie są stosowane ze względu na zerową skuteczność.

Wskazania do stosowania leków

Najczęściej leki są przepisywane na ostrą zakrzepicę żył głębokich.

Powyższe właściwości farmakologiczne heparyn drobnocząstkowych determinują ich główny cel - leczenie lub zapobieganie patologiom zakrzepowym.

Jeśli weźmiemy pod uwagę wskazania do stosowania antykoagulantów szerzej, powinniśmy podkreślić:

• profilaktyczna choroba zakrzepowo-zatorowa po odpowiednich operacjach
• profilaktyczne leczenie zakrzepicy u osób z takimi predyspozycjami
• leczenie profilaktyczne pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w układzie sercowo-naczyniowym dowolnej formacji
• leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego niektórych typów
• leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich
• leczenie zatorowości płucnej
• leczenie ciężkiej zakrzepicy
• hemodializa i hemofiltracja

Na podstawie heparyn o małej masie cząsteczkowej stworzono znaczną ilość leków. W każdym razie, wszystkie z nich są zaprojektowane, aby pozbyć się patologii zakrzepicy lub ryzyka ich rozwoju.

Nie zapominaj, że powołanie antykoagulantów - prerogatywy lekarza, więc lepiej nie robić samoleczenia w tym zakresie. Przynajmniej biorąc pod uwagę przeciwwskazania do stosowania heparyn drobnocząstkowych i szereg skutków ubocznych z takich.

Klasyfikacja antykoagulantów

Klasyfikacja leków opiera się na metodach otrzymywania związków zawierających sól.

Aby ostatecznie zrozumieć naturę rozważanych dzisiaj heparyn, warto zwrócić uwagę na ogólną klasyfikację antykoagulantów.

W nowoczesnej kardiologii leki te są podzielone na dwie duże grupy:

1. Bezpośrednie działanie, działające bezpośrednio na główne czynniki krzepnięcia krwi (głównie trombiny). Ta grupa leków obejmuje heparyny, ich pochodne i podobne glikozoaminoglikany (na przykład heparan i dermatan), które są pośrednimi inhibitorami trombiny. Oznacza to, że zaznaczone substancje mogą wywierać działanie przeciwzakrzepowe tylko wtedy, gdy we krwi znajdują się pewne substancje (szczególne znaczenie ma antytrombina III). Bezpośrednie antykoagulanty obejmują również bezpośrednie inhibitory trombiny, które działają w każdym przypadku na czynniki krzepnięcia krwi. Należą do nich hirudyna, jej analogi i wiele oligopeptydów.
2. Pośredni wpływ na pośrednie czynniki zakrzepicy i nie zawsze jest w stanie całkowicie wyeliminować ryzyko takiego. Głównymi przedstawicielami tej grupy leków są monocoumariny, indandiony i dikumaryny.

Podsumowując rozważanie klasyfikacji antykoagulantów, można sformułować kilka ważnych przepisów dotyczących heparyn drobnocząstkowych rozważanych dzisiaj. Najważniejsze z nich to:

• Zależność heparyn od obecności pewnych substancji we krwi, tzw. Podfaktorów tworzenia skrzepów, przy braku których stosowanie preparatów heparynowych jest nieskuteczne.
• Ich silniejszy efekt w porównaniu z przedstawicielami pośrednich antykoagulantów.
• Konieczność obowiązkowej konsultacji z kardiologiem przed podjęciem heparyn drobnocząsteczkowych.

Być może ta analiza farmakologicznych właściwości i ogólnego charakteru antykoagulantów zostanie zakończona i przejdzie do badania profilowego heparyn drobnocząsteczkowych.

Przegląd najlepszych narzędzi

Hemapaksan odnosi się do bezpośrednio działających leków przeciwzakrzepowych.

Jak zauważono wcześniej, antykoagulanty o małej masie cząsteczkowej heparyny są bardzo, bardzo dużo w produkcji. Ponieważ kierunek działania każdego z nich jest całkowicie identyczny, niezwykle ważne jest, aby wybrać najbardziej skuteczny środek na terapię.

Po serii konsultacji z profesjonalnymi kardiologami nasz zasób wybrał 10 najlepszych heparyn drobnocząsteczkowych.

Należą do nich następujące leki:

• Nadroparyna wapnia.
• Hemapaksan.
• Fragmin.
• Fraxiparin.
• Clivearin
• Enixum.
• Dalteparin.
• Flenox.
• Novoparin.
• Clexane.

W odniesieniu do każdego z rozważanych środków kardiolodzy rozróżniają je:

1. dość długi efekt przeciwzakrzepowy
2. znaczące hamowanie powstawania trombiny
3. możliwość wstępu w celach prewencyjnych
4. działanie przeciwzakrzepowe
5. akceptowalny koszt

Nie należy zapominać, że przed przyjęciem jakiegokolwiek leku niezwykle ważne jest skonsultowanie się z lekarzem i dokładne zapoznanie się z dołączonymi do niego instrukcjami. W przeciwnym razie ryzyko związane z organizowaniem terapii, która jest nieskuteczna lub nawet niebezpieczna dla zdrowia, jest dość wysokie.

Przeciwwskazania i możliwe działania niepożądane

W przypadku naruszeń leków krzepnięcia krwi są przeciwwskazane!

Organizując leczenie antykoagulantami o dowolnej formacji, niezwykle ważne jest, aby wykluczyć obecność przeciwwskazań do ich stosowania u konkretnego pacjenta. Nawiasem mówiąc, istnieje wiele zakazów przyjmowania tych leków.

W przypadku heparyn drobnocząstkowych należy podkreślić następujące kwestie:

• objawy alergiczne na takie;
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• udar krwotoczny
• encephalomalacia
• poważne obrażenia OUN
• poprzednia operacja oczu
• retinopatia w cukrzycy
• ostre wrzody żołądkowo-jelitowe
• tendencja lub wysokie ryzyko krwawienia w przewodzie pokarmowym i płucach (na przykład z uszkodzeniami żołądka lub aktywną gruźlicą)
• ciężka choroba nerek
• nadciśnienie tętnicze
• bakteryjne zapalenie wsierdzia
• pierwszy trymestr ciąży

W celach specjalnych i z zachowaniem szczególnej ostrożności, heparyny drobnocząsteczkowe są stosowane do:

1. wysokie ryzyko krwawienia zarówno otwarte, jak i wewnętrzne
2. wrzodziejące zmiany przewodu żołądkowo-jelitowego o postaci nieostrnej
3. zaburzenia krążenia w mózgu
4. niedokrwienie dowolnej postaci
5. ostatnie operacje w dowolnej części ciała
6. drobne problemy z wątrobą, nerkami, trzustką i centralnym układem nerwowym
7. cukrzyca
8. wiek pacjenta od 60 lat

Dowiedz się więcej o antykoagulantach można znaleźć w wideo:

Ignorując przeciwwskazania lub niewłaściwie zorganizowane leczenie antykoagulantami, należy przygotować się na pojawienie się efektów ubocznych. Różni ludzie mają różne przejawy i mogą mieć charakter:

• aktywacja krwawienia i ich niekontrolowany przebieg
• reakcja alergiczna
• łysienie
• martwica skóry
• immunopatogeneza różnego rodzaju

Kiedy pojawią się pierwsze "efekty uboczne", należy natychmiast odrzucić leczenie przeciwzakrzepowe i udać się do lekarza, aby zapoznać się z dalszym wektorem działań. W przypadku aktywacji krwawienia w ogóle - pacjent musi być natychmiast hospitalizowany.

Zalety i wady terapii przeciwzakrzepowej

Heparyny drobnocząsteczkowe w postaci tabletek nie są wytwarzane!

Na zakończenie dzisiejszego artykułu skupimy się na zaletach i wadach leczenia przeciwzakrzepowego heparynami drobnocząsteczkowymi.

Zacznijmy od zalet tych leków, które wyrażają się w ich:

• wysoka wydajność
• względna łatwość odbioru
• niska częstotliwość używania (nie więcej niż raz dziennie)
• rzadkie efekty uboczne prowokacji
• dogodne monitorowanie skuteczności zorganizowanej terapii

Jeśli chodzi o niedociągnięcia, powinny one obejmować:

• potrzeba wstrzyknięcia leku, co nie jest dopuszczalne dla każdego pacjenta
• obecność znacznej liczby przeciwwskazań
• niezdolność do zorganizowania wysokiej jakości i bezpiecznego samodzielnego leczenia

Na tym, być może, dokonamy przeglądu heparyn drobnocząstkowych. Mamy nadzieję, że prezentowany materiał był dla Ciebie przydatny i udzielił odpowiedzi na Twoje pytania. Życzę zdrowia i pomyślnego leczenia wszystkich chorób organizmu!

Zauważyłeś błąd? Wybierz i naciśnij Ctrl + Enter, aby nam powiedzieć.

Heparyny drobnocząsteczkowe

Heparyny drobnocząsteczkowe są lekami krótkołańcuchowych mukopolisacharydów o masie cząsteczkowej 4000-7000 daltonów. W przeciwieństwie do niefrakcjonowanych heparyn drobnocząstkowych wykazuje działanie przeciwzakrzepowe, hamując głównie czynnik Xa, nie Pa.

Aktywność heparyny i stopień wpływu leku na krzepliwość krwi zależą od tego, które polisacharydy są zawarte w jego składzie. W pewnym stopniu selektywność działania heparyn drobnocząstkowych można ocenić na podstawie ich wpływu na czynniki Xa i Pa.

Heparyny o bardzo krótkich łańcuchach iolisacharydowych i bardzo niskiej masie cząsteczkowej nie mają efektu apytrombotycznego. Heparyny z łańcuchami polisacharydowymi o długości ponad 18 jednostek cukrowych i masie cząsteczkowej powyżej 5400 daltonów hamują trombinę (czynnik Pa), co zwiększa ryzyko krwawienia. Przy długości łańcuchów polisacharydowych od 8 do 18 jednostek cukrowych, preparaty hamują głównie czynnik Xa, tj. Wykazują aktywność azromotyczną z minimalnym ryzykiem krwawienia.

Zaletą heparyn drobnocząsteczkowych jest ich zdolność do hamowania krzepnięcia krwi na wyższym poziomie (na poziomie czynnika Xa, a nie Pa) i zmniejszenia powstawania trombiny.

Biodostępność heparyn pismolekularnych sięga prawie 100%; jednak ich połowa okresu eliminacji jest 2-4 razy dłuższa niż okresu niefrakcjonowanej heparyny. L. Wallentin (1996), C.J. Dunn i E.M. Sorkin (1996) uważają, że niskocząsteczkowe

Sześciany hemostatyczne dają bardziej przewidywalny, długotrwały i selektywny efekt, dzięki czemu można je podawać 1-2 razy dziennie, a także bezpośrednio w okresie przed- i pooperacyjnym.

Ze względu na powyższe właściwości łatwiej jest przeprowadzić odpowiednią terapię u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Zamiast ciągłego dożylnego podawania heparyny niefrakcjonowanej, która wymaga obowiązkowej selekcji szybkości wlewu w zależności od APTT, 1-2 podskórne iniekcje heparyny drobnocząsteczkowej są wystarczające na dzień.

Zasadnicze znaczenie ma fakt, że leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi może być długotrwałe i przeprowadzane nie tylko w warunkach szpitalnych, ale także ambulatoryjnych. Jest to szczególnie ważne w niestabilnej dławicy piersiowej, ponieważ badanie RISC (1990) przekonująco wykazało, że prawdopodobieństwo nawracającego lub nawracającego niedokrwienia utrzymuje się na wysokim poziomie przez 6-12 tygodni po destabilizacji choroby.

W ostrej zakrzepicy heparyny drobnocząsteczkowe mogą być mniej skuteczne w hamowaniu rozprzestrzeniania się skrzepliny krwi w porównaniu z niefrakcjonowanymi, ze względu na dominujący wpływ na czynnik Xa niż na Pa.

Możliwe jest porównanie niektórych właściwości heparyn niefrakcjonowanych i o niskiej masie cząsteczkowej na podstawie danych podanych w tabeli. 4.3.

Wskazania do wyznaczenia różnych heparyn drobnocząsteczkowych nie mają zasadniczych różnic i są podobne do tych niefrakcjonowanej heparyny.

Przy wyznaczaniu heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentów w podeszłym wieku zmniejsza się dawki leków pojedynczych i dziennych.

Heparyny drobnocząsteczkowe należy zachować ostrożność w przypadku ciężkiego upośledzenia czynności wątroby i nerek, ciężkiego nadciśnienia, retinopatii, krwotoku do ciała szklistego, po interwencji chirurgicznej, szczególnie w mózgu lub rdzeniu kręgowym.

Działania niepożądane: krwawienie, umiarkowana bezobjawowa małopłytkowość, miejscowe lub ogólne reakcje alergiczne są możliwe w pierwszych dniach leczenia. Może wystąpić odwracalny wzrost aktywności enzymów wątrobowych. W obszarze iniekcji czasami pojawiają się zaczerwienienie, ból

lub zwarte węzły, które rozpuszczają się same, bez przerywania leczenia. W rzadkich przypadkach w miejscu wstrzyknięcia rozwija się martwica.

Powołanie heparyn drobnocząstkowych jest przeciwwskazane ze spadkiem krzepnięcia krwi o różnym pochodzeniu; erozyjne i wrzodziejące uszkodzenia przewodu pokarmowego w ostrej fazie, szczególnie z tendencją do krwawienia; septyczne zapalenie wsierdzia; nakłucia rdzeniowe lub zewnątrzoponowe, uraz ośrodkowego układu nerwowego, narządy wzroku, słuchu i zabiegi chirurgiczne w tych narządach; współczująca blokada; nadwrażliwość na heparynę.

Dalteparin (fragmin) w ostrej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej podaje się dożylnie lub podskórnie 100 IU / kg co 12 h. Średni czas leczenia wynosi 5-7 dni.

Technika stosowania fragminy w niestabilnej dławicy piersiowej i zawale mięśnia sercowego bez Q jest opisana w rozdziale 5.

W zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym podczas operacji chirurgicznych - podskórnie 2500 ME 1-2 godziny przed operacją, następnie w tej samej dawce codziennie rano przez 5-7 dni.

W obecności wielu czynników ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej lub podczas operacji ortopedycznej - 2500 ME podskórnie przez 1-2 godziny przed operacją, następnie w tej samej dawce 12 godzin po operacji, następnie - 5000 ME podskórnie rano codziennie przez 5-7 dni.

Do zapobiegania krzepnięciu krwi przy długotrwałej (ponad 4 godziny) hemodializie (hemofiltracja) - dożylnie, 30-40 IU / kg dożylnie, następnie z prędkością 10-15 IU / (kg X h). W ostrej niewydolności nerek u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia - dożylnie, w dawce 5-10 IU / kg, a następnie w tempie 4-5 MEDkg X h).

W przypadku przedawkowania, jeśli to konieczne, należy użyć siarczanu prainine (na tej podstawie, że 1 mg protaminy neutralizuje 100 jm fragminy).

Nadroparynę (Fraksiparin) wstrzykuje się podskórnie w jamie brzusznej, wstrzyknięcie wykonuje się prostopadle do powierzchni fałdy skórnej.

Technika stosowania fraxiparyny w niestabilnej dławicy piersiowej i zawale mięśnia sercowego bez Q jest opisana w rozdziale 5.

W zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej w chirurgii ogólnej - 0,3 ml na 2-4 godziny przed operacją, następnie 0,3 ml 1 raz dziennie przez 7 dni.

W ortopedii dawkę profilaktyczną wybiera się biorąc pod uwagę masę ciała. Pacjenci o masie ciała mniejszej niż 50 kg w okresie przedoperacyjnym i 3 dni po operacji są podawani codziennie w dawce 0,2 ml, a od czwartego dnia 0,3 ml na dzień. Pacjenci ważący 51-70 kg w okresie przedoperacyjnym i 3 dni po zabiegu - 0,3 ml, a od 4 dnia - 0,4 ml na dzień. Przy masie ciała 71-95 kg, 0,4 ml, a od 4 dnia - 0,6 ml dziennie.

W leczeniu zakrzepicy lek podaje się co 12 godzin przez 10 dni. Dawka jest określana w zależności od masy ciała pacjenta.

enta. Przy masie ciała 45 kg wynosi ona 0,4 ml; do 55 kg - 0,5 ml; do 70 kg - 0,6 ml; do 80 kg - 0,7 ml; do 90 kg - 0,8 ml; 100 kg-0,9 ml.

W przypadku przedawkowania, jeśli to konieczne, stosuje się siarczan protaminy (na tej podstawie 0,6 ml protaminy neutralizuje się 0,1 ml fraxiparyny).

Eksoksaparynę (Clexane) podaje się podskórnie na przednią lub tylną powierzchnię ściany brzucha na poziomie odcinka lędźwiowego. Wstrzyknięcie wykonuje się prostopadle do fałdu skórnego, miejsca wstrzyknięcia nie można przecierać. W hemodializie lek wstrzykuje się do linii tętniczej.

W dużych badaniach nad Clexanem z chorobą wieńcową wykazano, że Clexan jest wysoce skuteczny i bezpieczny zarówno w leczeniu ostrego zespołu wieńcowego, jak i w zapobieganiu zakrzepicy w stencie wieńcowym. Technika stosowania clexane w niestabilnej dławicy piersiowej i zawale mięśnia sercowego bez Q jest opisana w rozdziale 5,

W zapobieganiu zakrzepicy żylnej u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej, 20 mg (0,2 ml) 1 raz dziennie; o wysokim ryzyku - 40 mg (0,4 ml) 1 raz dziennie.

W przypadku interwencji chirurgicznych u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej - 20 mg 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym, a następnie 20 mg raz na dobę przez 7 dni; z wysokim ryzykiem (ortopedii) - 40 mg na 12 godzin przed operacją, a następnie 40 mg raz dziennie przez 7-10 dni.

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich 1 mg / kg co 12 godzin przez 10 dni z jednoczesnym podawaniem pośrednich antykoagulantów.

Aby zapobiec krzepnięciu w układzie krążenia pozaustrojowego podczas hemodializy - 1 mg / kg (z 4-godzinnym zabiegiem) do linii tętniczej na początku hemodializy. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawka zostaje zmniejszona do 0,5 mg / kg.

Leku nie należy podawać domięśniowo.

W przypadku przedawkowania można zastosować siarczan protaminy (na tej podstawie, że 1 mg protaminy neutralizuje 1 mg Clexane).

Sulodeksyd (vesel du f) jest glikozoaminoglikanem składającym się z heparyno-jodu (około 80%) i frakcji dermatycznej. Ze względu na frakcję o niskiej masie cząsteczkowej (podobną do heparyny), sulodeksyd hamuje czynnik Xa i, w mniejszym stopniu, Pa, tj.

ma przede wszystkim działanie przeciwzakrzepowe, a nie przeciwzakrzepowe; ze względu na frakcję dermatanu - ma normalizujący wpływ na przepuszczalność naczyń.

Główny efekt duo f du f - normalizacja stanu ściany naczyniowej. Wynika to z wysokiego tropizmu leku do śródbłonka (stężenie masy w duecie f w śródbłonku jest 20-30 razy większe niż w innych tkankach) oraz fizjologiczna rola śródbłonkowych glikozoaminoglikanów.

Przydziel pojedynkiem f w pierwszych 10-20 dniach do 600 LU (jednostek aktywności po uwolnieniu lipazy lipoproteinowej, jednostek Lip-Semichesk) raz dziennie domięśniowo, a następnie 250 LU 2 razy dziennie w kapsułkach z powtarzającymi się kursami 30-40 dni lub nieprzerwanie przez 6-12 miesięcy.

Obecność postaci doustnej leku ma szczególne znaczenie w przypadkach, w których ważne jest zapewnienie długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej. Rezultaty uzyskane z powołaniem duo f do wtórnej prewencji zawału mięśnia sercowego są bardzo zachęcające (rozdział 6).