Przepływ zakrzepowo-zatorowy małych gałęzi tętnicy płucnej

Choroba zakrzepowo-zatorowa małych gałęzi tętnicy płucnej jest niebezpiecznym stanem patologicznym, który może spowodować wystąpienie nagłej śmierci.

Kiedy zakrzep krwi lub zator dostaje się do światła dowolnego naczynia, dochodzi do częściowej lub całkowitej blokady, w wyniku czego przepływ krwi przez dotknięty kanał jest zaburzony. Zablokowanie gałęzi tętnicy płucnej powoduje zaburzenia wymiany gazowej w płucach, co jest spowodowane reakcją neurorefleksyjną, a mianowicie skurczem oskrzeli.

W niektórych przypadkach chorobie zakrzepowo-zatorowej towarzyszą objawy charakterystyczne dla spowolnionego zapalenia płuc, które znacznie komplikuje rozpoznanie patologii. Konsekwencją zakrzepu krwi w gałęziach tętnic staje się rozwój przewlekłej choroby płuc.

Etiologia

Zakrzepica żył, niezależnie od lokalizacji, jest uważana za główną przyczynę płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Szczególnie niebezpieczne jest tworzenie się zatoru w dolnej części żyły głównej, gdzie cząsteczki krwi zakrzepłej wraz z krwią wnikają do tętnicy płucnej i jej gałęzi. W etiologii choroby zakrzepica kończyn dolnych zajmuje drugie miejsce - częstą chorobę powikłaną zatorowością płucną w 50% przypadków.

Rzadziej powikłania zakrzepowo-zatorowe małych gałęzi tętnicy płucnej są wynikiem zatorów z górnej żyły głównej lub komory serca. Istnieje wysokie ryzyko rozwoju patologii u pacjentów z obecnością pływających zakrzepów krwi, które nie przylegają dobrze do ściany żył.

Obraz kliniczny

Z danych statystycznych wynika, że ​​trombolizm małych gałęzi tętnicy płucnej rozpoznaje się w 30% przypadków, częściej stwierdza się blokadę pnia i głównych kanałów (50%), rzadziej występują zmiany w obrębie płatów i części odcinkowych (22%).

Wraz z rozwojem patologii występują objawy charakterystyczne dla wielu chorób układu sercowo-naczyniowego i płuc. Nasilenie objawów zależy bezpośrednio od stopnia uszkodzenia tętnic i nasilenia procesu. W szczególności istnieją takie rodzaje płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej:

1. Ogromny. W połączeniu z wstrząsem kardiogennym i niedociśnieniem. Najczęściej obserwuje się takie zjawiska jak: duszność, ból w klatce piersiowej, kaszel, uczucie lęku, nadmierne pocenie się, omdlenie, sinica skóry, zwiększone tętno i puls oraz wzrost temperatury ciała.
2. Nienasycony Postępuje ze względnie stabilną hemodynamiką i nie ma wyraźnych objawów niewydolności prawej komory. Występują takie charakterystyczne objawy jak: duszność, ból w jamie opłucnej, kaszel z rozładowaniem krwi, pocenie się, lęk.

Nasilenie postępu patologii może być różne:

Po zbadaniu objawów klinicznych naukowcy odkryli, że zakrzepowo-zatorowa mała gałąź tętnicy płucnej w wielu sytuacjach rozwija się jako zapalenie płuc wywołane zawałem. Pojawia się nagła duszność, którą pogarsza się przyjmując wyprostowaną postawę. Występuje także krwioplucie i obwodowy ból w klatce piersiowej związany z uszkodzeniem opłucnej.

Drugim wariantem przebiegu choroby jest niemotywowana duszność, która pojawia się nagle i szybko. Jednocześnie można zaobserwować objawy choroby płuc.

Sposoby diagnozowania

Główne metody badawcze stosowane u pacjentów z objawami zakrzepowo-zatorowymi małych gałęzi tętnicy płucnej:

Pacjenci muszą przeprowadzić biochemiczne i kliniczne badanie krwi.

Leczenie

Jeśli u pacjenta zdiagnozowano zakrzepowo-zatorową małą gałąź tętnicy płucnej, leki trombolityczne, bezpośrednie i pośrednie antykoagulanty powinny być podstawą terapii. Wysoki efekt uzyskuje się dzięki leczeniu infuzją roztworów z użyciem dekstranów.

Korekta chirurgiczna jest wykonywana w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie działa. Wykonalność operacji jest określana przez lekarza prowadzącego.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - zamknięcie tętnicy płucnej lub jej oddziałów przez masy zakrzepowe, prowadzące do zagrażających życiu zaburzeń hemodynamiki płucnej i ogólnoustrojowej. Klasycznymi objawami zatorowości płucnej są: ból w klatce piersiowej, duszenie, sinica twarzy i szyi, zapaść, tachykardia. W celu potwierdzenia rozpoznania zatorowości płucnej i diagnostyki różnicowej z innymi podobnymi objawami wykonuje się EKG, RTG płuc, echoCG, scyntygrafię płuc i angiopulmografię. Leczenie zatorowości płucnej obejmuje terapię trombolityczną i infuzję, inhalację tlenową; z nieskutecznością - tromboembolektomia z tętnicy płucnej.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - nagłe zatkanie gałęzi lub tułowia tętnicy płucnej przez skrzep krwi (zator) powstały w prawej komorze lub przedsionku serca, żylnej linii dużego krążenia i przyniesionej strumieniem krwi. W rezultacie zator tętnicy płucnej zatrzymuje dopływ krwi do tkanki płucnej. Rozwój zatorowości płucnej następuje często szybko i może prowadzić do śmierci pacjenta.

Zator płucny zabija 0,1% światowej populacji. Około 90% pacjentów, którzy zmarli z powodu zatorowości płucnej, nie miało wówczas prawidłowej diagnozy, a niezbędne leczenie nie zostało wykonane. Wśród przyczyn zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, PEH znajduje się na trzecim miejscu po IHD i udarze. Zatorowość płucna może prowadzić do śmierci w patologii nie kardiologicznej, powstałej po operacjach, urazach, porodzie. Dzięki terminowemu, optymalnemu leczeniu zatorowości płucnej dochodzi do szybkiego zmniejszenia śmiertelności do 2 - 8%.

Przyczyny zatorowości płucnej

Najczęstszymi przyczynami zatorowości płucnej są:

• zakrzepica żył głębokich (DVT) nogi (70-90% przypadków), często z towarzyszącym zakrzepowym zapaleniem żył. Zakrzepica może wystąpić w tym samym czasie głębokie i powierzchowne żyły nogi
• zakrzepica żyły głównej dolnej i jej dopływów
• choroby sercowo-naczyniowe predysponujące do powstawania zakrzepów krwi i zatorowości płucnej (choroba wieńcowa, czynny reumatyzm ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i migotaniem przedsionków, nadciśnienie, infekcyjne zapalenie wsierdzia, kardiomiopatia i niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego)
• septyczny uogólniony proces
• choroby onkologiczne (najczęściej trzustki, żołądka, raka płuc)
• trombofilia (zwiększona zakrzepica wewnątrznaczyniowa z naruszeniem systemu regulacji hemostazy)
• zespół antyfosfolipidowy - powstawanie przeciwciał przeciwko fosfolipidom płytek krwi, komórkom śródbłonka i tkance nerwowej (reakcje autoimmunologiczne); objawia się zwiększoną tendencją do zakrzepicy różnych miejsc.

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej to:

• przedłużony stan bezruchu (odpoczynek w łóżku, częste i przedłużone podróże lotnicze, podróże, niedowład kończyn), przewlekła niewydolność krążenia i niewydolność oddechowa, czemu towarzyszy spowolnienie przepływu krwi i przekrwienie żył.
• przyjmowanie dużej liczby leków moczopędnych (duża utrata wody prowadzi do odwodnienia, zwiększonego hematokrytu i lepkości krwi);
• nowotwory złośliwe - niektóre typy hemoblastozy, czerwienicy prawdziwej (wysoka zawartość czerwonych krwinek i płytek krwi prowadzi do ich hiperagregacji i tworzenia się skrzepów krwi);
• długotrwałe stosowanie niektórych leków (doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza) zwiększa krzepliwość krwi;
• choroba żylakowa (z żylakami kończyn dolnych, stany tworzą stagnację krwi żylnej i tworzenie się skrzepów krwi);
• zaburzenia metaboliczne, hemostaza (hiperlipidemia białkowa, otyłość, cukrzyca, trombofilia);
• zabiegi chirurgiczne i inwazyjne zabiegi wewnątrznaczyniowe (na przykład cewnik centralny w dużej żyle);
• nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca, udary, zawały serca;
• urazy rdzenia kręgowego, złamania dużych kości;
• chemioterapia;
• ciąża, poród, okres poporodowy;
• palenie papierosów, starość itd.

Klasyfikacja TELA

W zależności od lokalizacji procesu zakrzepowo-zatorowego rozróżnia się następujące opcje zatorowości płucnej:

• masywny (skrzeplina jest zlokalizowana w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej)
• Zator tętnic płucnych odcinkowych lub lobarowych gałęzi tętnicy płucnej
• zator małych gałązek tętnicy płucnej (zwykle obustronny)

W zależności od objętości odłączonego przepływu krwi tętniczej w zatorowości płucnej rozróżnia się następujące formy:

• małe (dotyczy to mniej niż 25% naczyń płucnych) - wraz z dusznością, prawostronna funkcjonuje normalnie
• submasywny (submaksymalnie - objętość dotkniętych naczyń płucnych od 30 do 50%), w którym pacjent ma duszność, normalne ciśnienie krwi, niewydolność prawej komory jest niezbyt wyraźna
• masywny (objętość upośledzonego przepływu krwi płucnej ponad 50%) - utrata przytomności, niedociśnienie, tachykardia, wstrząs kardiogenny, nadciśnienie płucne, ostra niewydolność prawej komory
• śmiertelne (objętość przepływu krwi w płucach przekracza 75%).

Zatorowość płucna może być ciężka, umiarkowana lub łagodna.

Kliniczny przebieg zatorowości płucnej może być:

• ostry (piorunujący), gdy występuje natychmiastowe i całkowite zablokowanie zakrzepu głównego tułowia lub obu głównych gałęzi tętnicy płucnej. Rozwijaj ostrą niewydolność oddechową, zatrzymanie oddechu, zapaść, migotanie komór. Uderzenie śmiertelne następuje w ciągu kilku minut, a zawał płucny nie ma czasu na rozwój.
• ostry, w którym występuje gwałtownie narastająca obturacja głównych gałęzi tętnicy płucnej i części płata lub segmentu. Zaczyna się nagle, postępuje gwałtownie i pojawiają się objawy niewydolności oddechowej, sercowej i mózgowej. Trwa maksymalnie 3 do 5 dni, co jest skomplikowane z powodu rozwoju zawału płucnego.
• podostre (długotrwałe) z zakrzepicą dużych i średnich gałęzi tętnicy płucnej i rozwojem wielu zawałów płucnych. Trwa kilka tygodni, powoli postępując, czemu towarzyszy wzrost niewydolności oddechowej i prawej komory. Powtarzająca się choroba zakrzepowo-zatorowa może wystąpić z zaostrzeniem objawów, co często prowadzi do śmierci.
• przewlekły (nawracający), któremu towarzyszy nawracająca zakrzepica płata, odcinkowe odgałęzienia tętnicy płucnej. Przejawia się to w powtarzającym się zawale płucnym lub powtarzającym się zapaleniu opłucnej (często obustronnym), a także stopniowo wzrastającym nadciśnieniu krążenia płucnego i rozwoju niewydolności prawej komory. Często rozwija się w okresie pooperacyjnym, na tle już istniejących chorób onkologicznych, patologii sercowo-naczyniowych.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy zatorowości płucnej zależą od liczby i wielkości zakrzepowych tętnic płucnych, odsetka zakrzepowo-zatorowych, stopnia zatrzymania dopływu krwi do tkanki płucnej oraz stanu początkowego pacjenta. W zatorowości płucnej występuje szeroki zakres stanów klinicznych: od prawie bezobjawowego przebiegu do nagłej śmierci.

Objawy kliniczne PE są niespecyficzne, można je zaobserwować w innych chorobach płuc i sercowo-naczyniowych, ich główną różnicą jest ostry, nagły początek przy braku innych widocznych przyczyn tego stanu (niewydolność sercowo-naczyniowa, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc itp.). Dla TELA w wersji klasycznej charakteryzuje się szeregiem syndromów:

1. Układ sercowo-naczyniowy:

• ostra niewydolność naczyń. Występuje spadek ciśnienia krwi (zapaść, wstrząs krążeniowy), tachykardia. Tętno może osiągnąć więcej niż 100 uderzeń. za minutę.
• ostra niewydolność wieńcowa (u 15-25% pacjentów). Objawia się nagłym silnym bólem za mostkiem o innej naturze, trwającym od kilku minut do kilku godzin, migotaniem przedsionków, dodatkowym zwężeniem zastawki.
• ostre serce płucne. Ze względu na masywną lub bezobjawową zatorowość płucną; objawia się tachykardią, obrzękiem (pulsacją) żył szyjnych, dodatnim tętnem żylnym. Obrzęk w ostrym sercu płucnym nie rozwija się.
• ostra niewydolność naczyniowo-mózgowa. Zaburzenia mózgowe lub ogniskowe, niedotlenienie mózgu i ciężka postać, obrzęk mózgu, krwotoki mózgowe. Objawia się przez zawroty głowy, szumy uszne, głębokie omdlenie z drgawkami, wymiotami, bradykardią lub śpiączką. Może wystąpić pobudzenie psychoruchowe, niedowład połowiczy, zapalenie wielonerwowe, objawy meningalne.

• ostra niewydolność oddechowa objawia się jako duszność (od odczucia braku powietrza do bardzo wyraźnych objawów). Liczba oddechów powyżej 30-40 na minutę, sinica jest zanotowana, skóra jest popielato-szara, blada.
• umiarkowanemu zespołowi bronchospastycznemu towarzyszą suche świstaki.
• zawał płucny, zapalenie płuc wywołane przez infekcję rozwija się od 1 do 3 dni po zatorowości płucnej. Istnieją skargi na duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej od strony zmiany, pogarszany przez oddychanie; krwioplucie, gorączka. Delikatnie bulgoczące wilgotne rzęsy, hałas tarcia opłucnowego są słyszalne. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca mają znaczny wysięk opłucnowy.

3. Zespół gorączkowy - stan podgorączkowy, gorączkowy. Związany z procesami zapalnymi w płucach i opłucnej. Czas trwania gorączki wynosi od 2 do 12 dni.

4. Zespół brzuszny jest spowodowany przez ostry, bolesny obrzęk wątroby (w połączeniu z niedowładem jelitowym, podrażnieniem otrzewnej i czkawką). Objawia się przez ostry ból w prawym podżebrzu, odbijanie, wymioty.

5. Zespół immunologiczny (zapalenie płuc, nawracający zapalenie opłucnej, wysypka skórna podobna do pokrzywki, eozynofilia, pojawienie się krążących kompleksów immunologicznych we krwi) rozwija się po 2-3 tygodniach choroby.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może powodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Kiedy uruchamiane są mechanizmy kompensacyjne, pacjent nie umiera natychmiast, ale jeśli nie jest leczony, wtórne zaburzenia hemodynamiczne bardzo szybko postępują. Choroby sercowo-naczyniowe obecne u pacjenta znacznie zmniejszają możliwości kompensacyjne układu sercowo-naczyniowego i pogarszają rokowanie.

Rozpoznanie zatorowości płucnej

W rozpoznaniu zatorowości płucnej głównym zadaniem jest ustalenie umiejscowienia skrzepów krwi w naczyniach płucnych, ocena stopnia uszkodzenia i nasilenia zaburzeń hemodynamicznych, określenie źródła zakrzepicy z zatorami, aby zapobiec nawrotom.

Złożoność rozpoznawania zatorowości płucnej determinuje potrzebę znalezienia takich pacjentów w specjalnie wyposażonych oddziałach naczyniowych, posiadających jak najszersze możliwości specjalnych badań i leczenia. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej mają następujące testy:

• ostrożna historia, ocena czynników ryzyka DVT / PE i objawów klinicznych
• ogólne i biochemiczne analizy krwi, moczu, analizy gazowej krwi, koagulogramu i D-dimeru w osoczu (metoda diagnozowania skrzepów krwi żylnej)
• EKG w dynamice (aby wykluczyć zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność serca)
• RTG płuc (w celu wykluczenia odmy opłucnowej, pierwotnego zapalenia płuc, nowotworów, złamań żeber, zapalenia opłucnej)
• Echokardiografia (do wykrywania podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej, przeciążenia prawego serca, skrzepów krwi w jamach serca)
• scyntygrafia płucna (upośledzona perfuzja krwi przez tkankę płucną wskazuje na zmniejszenie lub brak przepływu krwi z powodu zatorowości płucnej)
• angiopulmonografia (w celu dokładnego określenia lokalizacji i wielkości krwi)
• Żyły USDG kończyn dolnych, flebografia kontrastowa (w celu określenia źródła zakrzepowo-zatorowej)

Leczenie zatorowości płucnej

Pacjenci z zatorowością płucną są umieszczani na oddziale intensywnej terapii. W nagłym przypadku pacjent jest w pełni reanimowany. Dalsze leczenie zatorowości płucnej jest ukierunkowane na normalizację krążenia płucnego, zapobieganie przewlekłemu nadciśnieniu płucnemu.

Aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, należy przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku. Aby utrzymać utlenowanie, tlen jest w sposób ciągły wdychany. Przeprowadza się masową terapię infuzyjną w celu zmniejszenia lepkości krwi i utrzymania ciśnienia krwi.

We wczesnym okresie wskazano terapię trombolityczną w celu jak najszybszego rozpuszczenia skrzepu krwi i przywrócenia przepływu krwi do tętnicy płucnej. W przyszłości, aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, przeprowadza się terapię heparyną. W przypadkach infarkcji-zapalenia płuc zalecana jest terapia antybiotykowa.

W przypadkach masywnej zatorowości płucnej i nieskuteczności trombolizy chirurdzy wykonują chirurgiczną tromboembolektomię (usunięcie skrzepliny). Fragmentacja cewnika zakrzepowo-zatorowego jest stosowana jako alternatywa dla embolektomii. Kiedy praktykuje się nawracającą zatorowość płucną, ustawiając specjalny filtr w gałęziach tętnicy płucnej, żyle dolnej dolnej.

Prognoza i zapobieganie zatorowości płucnej

Dzięki wczesnemu zapewnieniu pełnej ilości opieki nad pacjentem, prognozy na całe życie są korzystne. Ze znacznymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi i oddechowymi na tle rozległej zatorowości płucnej śmiertelność przekracza 30%. Połowa nawrotów zatorowości płucnej rozwija się u pacjentów, którzy nie otrzymali leków przeciwzakrzepowych. Terminowa, prawidłowo przeprowadzona terapia przeciwzakrzepowa zmniejsza ryzyko zatorowości płucnej o połowę.

Aby zapobiec powikłaniu zakrzepowo-zatorowemu, wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu zakrzepowego zapalenia żył, konieczne jest wyznaczenie pośrednich antykoagulantów u pacjentów z grupy ryzyka.

Choroba zakrzepowo-zatorowa gałęzi tętnicy płucnej (rozpoznanie kliniczne)

Zator tętnicy płucnej (zator tętnicy płucnej) - ostra niedrożność zakrzepu lub zatoru tułowia, jednego lub więcej odgałęzień tętnicy płucnej.

Zator tętnicy płucnej jest integralną częścią zespołu zakrzepicy górnych i dolnych żył pustych (najczęściej zakrzepicy żył miednicznych i żył głębokich kończyn dolnych), dlatego w obcej praktyce te dwie choroby są zjednoczone pod wspólną nazwą - "żylna choroba zakrzepowo-zatorowa".

Zatorowość płucna występuje z częstością 1 przypadku na 100 000 mieszkańców rocznie. Zajmuje trzecie miejsce wśród przyczyn śmierci po chorobie wieńcowej i ostrych zaburzeniach krążenia mózgowego.

Obiektywne przyczyny opóźnionej diagnozy zatorowości płucnej:
• kliniczne objawy zatorowości płucnej w wielu przypadkach podobne do chorób płuc i układu sercowo-naczyniowego
obraz kliniczny jest związany z zaostrzeniem podstawowej choroby (niedokrwienną chorobą płuc, przewlekłą niewydolnością serca, przewlekłą chorobą płuc) lub jest jednym z powikłań raka, urazów, rozległych zabiegów chirurgicznych
• objawy zatorowości płucnej nie są swoiste
często występuje rozbieżność między wielkością zatoru (i, odpowiednio, średnicą okluzyjnego naczynia) a objawami klinicznymi - niewielką dusznością ze znacznymi rozmiarami zatoru i ciężkimi bólami w klatce piersiowej z małym zakrzepem
• instrumentalne metody badania pacjentów z zatorowością płucną o wysokiej specyficzności diagnostycznej dostępne są w wąskim kręgu instytucji medycznych
specyficzne metody diagnostyczne, takie jak angiopulografia, scyntygrafia, badania perfuzji i wentylacji z izotopami, obrazowanie spiralne i rezonans magnetyczny, stosowane do diagnozowania zatorowości płucnej i jej możliwych przyczyn, są możliwe w poszczególnych ośrodkach naukowych i medycznych

. W życiu rozpoznanie zatorowości płucnej ustala się w mniej niż 70% przypadków. W prawie 50% przypadków epizody PE są niezauważone.

. W większości przypadków podczas autopsji tylko dokładne badanie tętnic płucnych może wykryć skrzepy krwi lub resztkowe objawy przeniesionej zatorowości płucnej.

. Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych są często nieobecne, szczególnie u pacjentów obłożnie chorych.

. U 30% pacjentów z zatorowością płucną podczas flebografii nie stwierdza się żadnej patologii.

Według różnych autorów:
• 50% embolizacji tułowia i głównych gałęzi tętnicy płucnej
• w 20% stwierdza się embolizację płata i segmentowe tętnice płucne
• embolizacja małych gałęzi występuje w 30% przypadków

Jednoczesne uszkodzenie tętnic obu płuc osiąga 65% wszystkich przypadków zatorowości płucnej, w 20% dotyczy tylko prawej, w 10% dotyczy tylko lewego płuca, dolne płaty są dotknięte 4 razy częściej niż górne płaty.

Zgodnie z objawami klinicznymi wielu autorów rozróżnia trzy opcje zatorowości płucnej:
1. "Infarction pneumonia" - odpowiada chorobie zakrzepowo-zatorowej małych gałęzi tętnicy płucnej.
Objawia się ostrą dusznością, nasilającą się, gdy pacjent porusza się do pozycji pionowej, krwioplucie, tachykardia, ból w klatce piersiowej obwodowej (zmiana w płucach) w wyniku zaangażowania w patologiczny proces opłucnej.
2. "Unmotivated duszne" - odpowiada nawracającej zatorowości płucnej małych gałązek.
Epizody nagłej, szybko przemijającej duszności, która po pewnym czasie może objawiać się w klinice przewlekłej choroby serca płuc. U pacjentów z takim przebiegiem choroby przewlekłe choroby układu krążenia zwykle nie występują, a rozwój przewlekłej choroby płuc jest następstwem nagromadzenia wcześniejszych epizodów PE.
3. "Ostre serce płucne" - odpowiada chorobie zakrzepowo-zatorowej głównych gałęzi tętnicy płucnej.
Nagła duszność, wstrząs kardiogenny lub niedociśnienie, ból dławicy piersiowej klatki piersiowej.

. Obraz kliniczny zatorowości płucnej jest determinowany przez objętość zmiany w tętnicach płucnych oraz stan przedseropowy układu sercowo-płucnego pacjenta.

Skargi pacjenta (w kolejności malejącej częstotliwości prezentacji):
• duszność
• ból w klatce piersiowej (opłucnowa i obkurczowa, dusznica bolesna)
• lęk, strach przed śmiercią
• kaszel
• krwioplucie
• pocenie się
• utrata przytomności

. Niestety, znaki o wysokiej specyficzności mają niską czułość i odwrotnie.

Nagła duszność jest najczęstszą dolegliwością zatorowości płucnej, pogarszającą się, gdy pacjent porusza się do pozycji siedzącej lub stojącej, gdy zmniejsza się przepływ krwi do prawego serca. W obecności bloku przepływu krwi w płucach, wypełnienie lewej komory jest zmniejszone, co przyczynia się do zmniejszenia objętości minutowej i spadku ciśnienia krwi. W niewydolności serca duszność zmniejsza się z orto-pozycjonowaniem pacjenta oraz z zapaleniem płuc lub przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc, nie zmienia się wraz ze zmianą pozycji pacjenta.
Niektóre przypadki zatorowości płucnej, objawiające się jedynie przez zadyszkę, są często pomijane, a prawidłowa diagnoza jest ustalana późno. Pacjenci w podeszłym wieku z ciężką patologią krążeniowo-oddechową mogą szybko rozwinąć dekompensację, nawet w przypadku zakrzepowo-zatorowej małej gałęzi tętnicy płucnej. Objawy zatorowości płucnej są często mylone z zaostrzeniem podstawowej choroby, a prawidłowa diagnoza jest wykonywana późno.

. PAMIĘTAJ Jeśli masz duszność pacjentów, PE powinna być zawsze wykluczona z grupy ryzyka. Nagła niewyjaśniona duszność jest zawsze bardzo niepokojącym objawem.

Obwodowy ból w klatce piersiowej w zatorowości płucnej, najbardziej charakterystyczny dla porażki małych gałęzi tętnicy płucnej, ze względu na włączenie do procesu zapalnego trzewnej warstwy opłucnej.

Ból w prawym podżebrze wskazuje na ostre powiększenie wątroby i rozciągnięcie torebki Gleasona.

Zagrudinaya dławica piersiowa jest charakterystyczna dla zatoru dużych gałęzi tętnicy płucnej, wynikającego z gwałtownego rozszerzenia prawego serca, prowadzącego do ucisku tętnic wieńcowych między osierdziną a rozszerzonym prawym sercem. Najczęściej ból w klatce piersiowej występuje u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca z zatorowością płucną.

Hemoptysis (bardzo rzadko) z zapaleniem płuc wywołanym przez zawał w wyniku zatorowości płucnej w postaci pasków krwi w plwocinie różni się od krwioplucia z zwężeniem zastawki mitralnej - plwociną krwi.

Zwiększone pocenie się występuje w 34% przypadków wśród pacjentów, głównie z powodu masywnej zatorowości płucnej, jest konsekwencją zwiększonej aktywności współczulnej, której towarzyszy lęk i cierpienie sercowo-płucne.

. PAMIĘTAJ Objawy kliniczne, nawet w połączeniu, mają ograniczoną wartość w postawieniu prawidłowej diagnozy. Jednak zatorowość płucna jest mało prawdopodobna w przypadku braku trzech następujących objawów: duszności, przyspieszonego oddechu (ponad 20 na minutę) i bólu przypominającego zapalenie opłucnej. Jeśli nie zostaną wykryte dodatkowe objawy (zmiany na zdjęciach RTG klatki piersiowej i krwi PO2), rozpoznanie zatoru tętnicy płucnej może być w rzeczywistości wykluczone.

Kiedy osłuchiwanie patologii płucnej zwykle nie jest wykrywane, być może częstoskurcz. obrzęk żył szyjnych wiąże się z masywną zatorowością płucną. Hipotonia tętnicza jest charakterystyczna; w pozycji siedzącej pacjent może zemdleć.

. Pogorszenie przebiegu podstawowej choroby sercowo-płucnej może być jedynym objawem zatorowości płucnej. W takim przypadku trudno jest ustalić prawidłową diagnozę.

Wzmocnienie tonu II nad tętnicą płucną i pojawienie się skurczowego rytmu galopowego w zatorowości płucnej wskazuje na wzrost ciśnienia w układzie tętnicy płucnej i hiperfunkcji prawej komory.

Częstoskurcz z zatorowością płucną najczęściej przekracza 20 ruchów oddechowych w ciągu 1 minuty. i charakteryzuje się uporczywością i płytkim oddychaniem.

. Poziom tachykardii w zatorowości płucnej jest bezpośrednio zależny od wielkości zmiany naczyniowej, nasilenia centralnych zaburzeń hemodynamicznych, niedotlenienia układu oddechowego i krążenia.

TELA zwykle manifestuje się jedną z trzech opcji klinicznych:
• masywna zatorowość płucna, w której choroba zakrzepowo-zatorowa jest zlokalizowana w głównym tułowiu i / lub głównych gałęziach tętnicy płucnej
• podskórna zatorowość płucna - embolizacja odcinka płata i segmentowe odgałęzienia tętnicy płucnej (stopień zaburzenia perfuzji odpowiada zamknięciu jednej z głównych tętnic płucnych)
• choroba zakrzepowo-zatorowa małych gałęzi tętnicy płucnej

Kiedy najczęściej obserwuje się masywną i submasywną zatorowość płucną, następujące objawy kliniczne i zespoły:
• nagła duszność w spoczynku (ortopedia nie jest typowa!)
• popielate, blade sinienie; z zatorowością tułowia i głównych tętnic płucnych, wyraźną sinicą skóry, aż do odlewu żelaza
• tachykardia, czasami pozaustrojol, migotanie przedsionków
• wzrost temperatury ciała (nawet w obecności zapaści), głównie z powodu procesu zapalnego w płucach i opłucnej; krwioplucie (obserwowane u 1/3 pacjentów) z powodu zawału płuca
• zespół bólowy w następujących wariantach:
1 - dławicopodobny z lokalizacją bólu za mostkiem,
2 - ostry ból w klatce piersiowej - opłucnej, nasilony przez oddychanie i kaszel
3 - brzuszny - ostry ból w prawym podżebrzu, w połączeniu z niedowładem jelitowym, uporczywe czkawka (wywołane stanem zapalnym opryszczki frenicznej, ostry obrzęk wątroby)
• podczas osłuchiwania płuc słychać słabe oddechy i dobrze bulgotać wilgotne rzęsy w ograniczonym obszarze (zwykle powyżej prawego dolnego płata), hałas tarcia opłucnowego
• niedociśnienie (lub zapaść) w połączeniu ze wzrostem ciśnienia żylnego
• ostry zespół serca płucnego: patologiczne pulsacje, akcent II tonowy i skurczowy szmer w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, presystoliczny lub protodiastyczny (częściej) "galop" na lewym brzegu mostka, obrzęk żyły szyjnej, refluks wątrobowo-żylny (objaw Plescha)
• zaburzenia mózgowe wywołane niedotlenieniem mózgu: senność, ospałość, zawroty głowy, krótkotrwała lub długotrwała utrata przytomności, pobudzenie motoryczne lub ciężkie osłabienie, skurcze kończyn, mimowolne oddawanie stolca i oddawanie moczu
• ostra niewydolność nerek z powodu upośledzonej hemodynamiki wewnątrznerkowej (w trakcie zapadnięcia)

Nawet wczesne rozpoznanie masywnej zatorowości płucnej nie zawsze zapewnia jej skuteczną terapię, dlatego też bardzo ważne jest rozpoznanie i leczenie zakrzepowo-zatorowej małych gałęzi tętnicy płucnej, często (w 30-40% przypadków) poprzedzających rozwój masywnej zatorowości płucnej.

Choroba zakrzepowo-zatorowa małych gałęzi tętnicy płucnej może objawiać się:
• powtarzające się "zapalenie płuc" o niejasnej etiologii, niektóre z nich występują jako zapalenie płuc
• szybko przejściowy (2-3 dni) suchy zapalenie opłucnej, wysiękowy zapalenie opłucnej, zwłaszcza z wysiękiem krwotocznym
• wielokrotne niemotywowane omdlenia, zapadają się, często w połączeniu z uczuciem braku powietrza i tachykardii
• nagle pojawiające się uczucie zwężenia klatki piersiowej, które z trudnością oddycha, a następnie podnosi temperaturę ciała
• "bezprzyczynowa" gorączka, niepodatna na antybiotykoterapię
• napadowa duszność z uczuciem braku powietrza i tachykardii
• pojawienie się i / lub progresja niewydolności serca opornej na leczenie
• pojawienie się i / lub progresja objawów podostrego lub przewlekłego serca płucnego przy braku anamnestycznych wskazań przewlekłych chorób aparatu oddechowego

W obiektywnym stanie ważne jest nie tylko wyizolowanie wyżej wymienionych zespołów klinicznych, ale także identyfikacja objawów obwodowej flebotrofozy. Zakrzepica tętnic kończyn może być zlokalizowana zarówno w żyłach powierzchownych jak i głębokich. Jego obiektywna diagnoza opiera się na dokładnym poszukiwaniu asymetrii objętości tkanek miękkich nóg, ud, bólu przy palpacji mięśni, lokalnej konsolidacji. Ważne jest, aby zidentyfikować asymetrię obwodu nogi (1 cm lub więcej) i bioder 15 cm powyżej rzepki (1,5 cm lub więcej). Można wykorzystać test Lowenberg - pojawienie się bólu mięśnia brzuchatego łydki przy ciśnieniu mankietu sfigmomanometru w zakresie 150-160 mm Hg. Art. (Normalnie ból pojawia się przy ciśnieniu powyżej 180 mm).

Analizując obraz kliniczny, lekarz powinien uzyskać odpowiedzi na następujące pytania, które pozwolą podejrzewać zatorowość płucną pacjenta:
• 1? czy jest jakaś duszność, a jeśli tak, jak do niej doszło (ostro lub stopniowo); w której pozycji - leżenie lub siedzenie łatwiej oddychać
W zatorowości płucnej występuje duszność, ortopedia nie jest charakterystyczna.
• 2? czy ból w klatce piersiowej, jego natura, lokalizacja, czas trwania, związek z oddychaniem, kaszel, pozycja ciała i inne cechy
Ból może przypominać dusznicę bolesną, znajdującą się za mostkiem, może zwiększać się z oddychaniem i kaszlem.
• 3? były tam niemotywowane omdlenia
Zatorowość płucna towarzyszy lub objawia się omdleniem w 13% przypadków.
• 4? czy jest jakakolwiek hemoptyza
Pojawia się wraz z rozwojem zawału płuc 2-3 dni po zatorowości płucnej.
• 5? czy są obrzęki nóg (zwracając uwagę na ich asymetrię)
Zakrzepica żył głębokich nóg - wspólne źródło zatorowości płucnej.
• 6? Czy były jakieś niedawne operacje, urazy, choroby serca z zastoinową niewydolnością serca, zaburzenia rytmu, doustne środki antykoncepcyjne, ciąża lub onkolog.

Obecność predysponującej zatorowości płucnej (na przykład napadowe migotanie przedsionków) powinna być brana pod uwagę przez lekarza, gdy pacjent ma ostre zaburzenia sercowo-oddechowe.

Do wstępnej oceny prawdopodobieństwa zatorowości płucnej można zastosować podejście zaproponowane przez Rodgera M. i Wellsa P.S. (2001), uzyskał wartość diagnostyczną objawów klinicznych:
• Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych (co najmniej obrzęk i bolesność podczas badania palpacyjnego wzdłuż żył głębokich) - 3 punkty
• Najprawdopodobniej po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej zatorowość płucna - 3 punkty
• Tachykardia - 1,5 punktu
• Unieruchomienie lub operacja w ciągu ostatnich 3 dni - 1,5 punktu
• Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych lub zatorowość płucna w historii - 1,5 punktu
• Hemoptysis - 1 punkt
• Oncoprocess obecnie lub starsze niż 6 miesięcy - 1 punkt

Jeżeli ilość nie przekracza 2 punktów, prawdopodobieństwo zatorowości płucnej jest niskie; z wynikiem 2-6 - umiarkowany; z sumą ponad 6 punktów - wysoką.

Wniosek: w wyniku oceny objawów klinicznych można stwierdzić, że u danego pacjenta występuje niskie, umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej, a dla potwierdzenia lub wykluczenia tej diagnozy w większości przypadków konieczne jest przeprowadzenie kilku nieinwazyjnych testów (testy stosowane indywidualnie nie mają wystarczająco wysokiej czułości i swoistości ) lub angiopulmonografii.