Heparyny drobnocząsteczkowe w czasie ciąży

Opublikowano Edytowano w dniu 26/26/13 • Kategorie Medycyna 01 (2013)

Larisa Ivanovna Maltseva - Główny Lekarz Położnik - Ginekolog Wołgi Federalnej, Kierownik Katedry Położnictwa i Ginekologii Nr 1 Państwowego Budżetu Edukacyjnego Zawodowego Szkolenia Państwowej Akademii Medycznej w Kazaniu, profesor

Istnieje wiele chorób, których wyniki leczenia są trudne do przewidzenia. Poronienie poronień odnosi się konkretnie do takich chorób, jednak nieprzewidywalność wyników leczenia w przypadku tej patologii ma szczególnie dramatyczne znaczenie.

Rozmawiamy z głównym położnikiem-ginekologiem VFD, kierownikiem Katedry Położnictwa i Ginekologii nr 1 Państwowej Edukacyjnej Instytucji Edukacyjnej Akademii Medycznej Rosji, profesor Larisa Ivanovna Maltseva o poronieniu heparyn drobnocząstkowych (LMWH) podczas poronienia.

- Czym są heparyny o niskiej masie cząsteczkowej?

- Heparyna jest głównym lekiem o bezpośrednim działaniu przeciwzakrzepowym lub przeciwzakrzepowym. W jego działaniu pośredniczy szereg białek osocza: antytrombina III, kofaktor heparyny II, TFPI (inhibitor zewnętrznego szlaku krzepnięcia). Zwykła (niefrakcjonowana) heparyna (NG) jest związkiem o wysokiej masie cząsteczkowej, jego masa cząsteczkowa wynosi 15-20 tysięcy Da, podczas gdy dostępność biologiczna wynosi tylko 30%. Jest to determinowane przez niejednorodność struktury, zdolność wiązania się z różnymi białkami i komórkami makrofagów, komórkami śródbłonka itp. Dodatkowo, na niefrakcjonowaną heparynę wpływa antyheparynowy czynnik płytkowy, tworząc z nim specyficzny kompleks, który może powodować małopłytkowość i zakrzepicę immunologiczną heparyny. Duże dawki heparyny zmniejszają poziom antytrombiny III, co może powodować nadmierną krzepliwość, a także powodować zakrzepicę. Zatem, wraz z wieloma zaletami, zwykła heparyna ma szereg niepożądanych efektów, którym brakuje heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH). LMWH ma masę cząsteczkową 3-4 razy mniejszą niż heparyna niefrakcjonowana i 100% biodostępność, więc leki z tej grupy krążą dłużej we krwi, zapewniają długotrwały efekt przeciwzakrzepowy w znacznie mniejszych dawkach dziennych. Zmiana struktury cząsteczki heparyny, czyli prawie trzykrotny spadek masy cząsteczkowej, doprowadziła do zmian w farmakodynamice i farmakokinetyce leku. Jedną z najważniejszych różnic jakościowych między LMWH i NG jest zdolność do nieistotnego rozszerzania takich wskaźników, jak APTTV i TB, co jest głównie spowodowane wpływem na czynnik Xa (a nie na antytrombinę III) i hamowaniem zewnętrznej ścieżki krzepnięcia. Mniejsza zależność LMWH od aktywności antytrombiny III pozwala na stosowanie preparatów LMWH u pacjentów z niedoborem tego czynnika. LMWH nie powodują hipokogulacji i praktycznie nie wymagają kontroli laboratoryjnej podczas ich stosowania. Ostatnio aktywnie badana jest zdolność LMWH do blokowania układowej odpowiedzi zapalnej, która jest podstawą takich stanów w położnictwie, jak stan przedrzucawkowy, posocznica, zespół antyfosfolipidowy, poronienie. Kiedy leki poronienia z poronienia są używane bardzo szeroko.

- Jaki jest powód?

- Faktem jest, że w ponad 50% przypadków, według niektórych danych, przyczyną poronienia są różne formy trombofilii, wśród których dominuje zespół antyfosfolipidowy (APS). Jego rola w poronieniu i poronieniu jest dowiedziona, a ten oczywisty fakt jest już szeroko znany w społeczności położniczej. Głównym środkiem leczniczym są leki LMWH. Inne przyczyny poronienia: ostre i przewlekłe choroby zakaźne, czynniki genetyczne, patologia endokrynologiczna, nieprawidłowości narządów płciowych - mają mniejszy odsetek (zwłaszcza w przypadku poronienia nawykowego) niż trombofilia.

- Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania heparyn drobnocząsteczkowych?

W Rosji zarejestrowano kilka leków LMWH stosowanych w położnictwie: nadroparynę, enoksiparynę, deltaparynę. Przeciwwskazania do ich stosowania to dziedziczna lub nabyta trombocytopenia i / lub trombocytopatia, wady hemostazy osocza - choroba von Willebranda, nosicielstwo hemofilii A lub B, rzadkie wady krwotoczne (niedobór czynnika V, V i VIII, VII, X, XI, XIII, II). Można podejrzewać patologię hemostazy w analizie historii kobiety: krwawienie po porodzie / aborcji, krwawienie miesiączkowe, nosowe, krwawienie z dziąseł, podczas operacji, w tym minimalne (wycięcie migdałków, ekstrakcja zęba itp.). LMWH są przeciwwskazane do krwawienia jakiegokolwiek pochodzenia, wysokiego ciśnienia krwi, patologii wątroby z koagulopatią. W oddziałach położniczych i ginekologicznych w republikańskim szpitalu klinicznym nr 2 preparaty LMWH są szeroko stosowane w leczeniu poronień i innych patologii związanych z ryzykiem powikłań zakrzepowych.

- Jakie badania w tym kierunku prowadzone są w dziale?

- Sfera zainteresowań naukowych wydziału związana jest z optymalizacją leczenia nawracających poronień, porodów przedwczesnych i niewydolności łożyska. Stwierdziliśmy, że APS często łączy się z przewlekłymi chorobami zapalnymi narządów płciowych: przewlekłym zapaleniem błony śluzowej macicy, zapaleniem szyjki macicy i zapaleniem jelita grubego. Przeciwciała antyfosfolipidowe wspierają proces zapalny przez wzmacnianie autoimmunologicznego komponentu zapalenia i nie zawsze LMWH może zmniejszać poziom odpowiedzi zapalnej. Stąd, naszym zdaniem, nieskuteczność leczenia poronień w niektórych przypadkach ze sprawdzoną APS. Włączenie w złożone leczenie naturalnego progesteronu i aspiryny w małych dawkach, a także terapia dźwiękiem z immunoglobulinami do podawania dożylnego, niezawodnie zmniejsza poziom prozapalnych cytokin, produktów degradacji fibryny, zwiększając skuteczność leczenia. Ponadto różne leki mają nierówną aktywność przeciwzapalną. Badania są kontynuowane.

Tak więc NMG stworzony w 1995 roku okazał się praktycznie niezbędnym lekiem na niektóre patologie w położnictwie i ginekologii. Alternatywne metody leczenia APS podczas poronienia w postaci plazmaferezy, dużych dawek immunoglobuliny do podawania dożylnego, aspiryny są znacznie gorsze od LMWH zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa. W tym samym czasie lekarz musi wyraźnie zrozumieć, że stosowanie LMWH wymaga umiejętności i jasnej wiedzy.

Heparyny drobnocząsteczkowe w czasie ciąży

Wniosek: stosowanie LMWH u kobiet z nawracającymi poronieniami nie zwiększa prawdopodobieństwa ciąży i posiadania zdrowego dziecka.

NMG zmniejsza ryzyko powikłań zależnych od łożyska. Metaanaliza wyników 6 RCT.

Krew. 2014 6 lutego; 123 (6): 822-8. Metaanaliza heparyny drobnocząsteczkowej w celu zapobiegania powikłanym powikłaniom ciążowym z udziałem łożyska. Rodger MA. Et al. Heparyna o niskiej masie cząsteczkowej dla grupy badanej powikłanej łożyskiem ciąży.

Streszczenie zaczyna się od frazy: "35-letnia kobieta z ciężkimi komplikacjami związanymi z łożyskiem w dwóch ciążach z przeszłości zadaje pytanie: czy heparyny o małej masie cząsteczkowej pomogą zapobiec powikłaniom zależnym od łożyska w następnej ciąży?" Aby odpowiedzieć na to pytanie, autorzy podjęli metaanizm znaleziony w bazie danych Medline, OVID i rejestrze Cochrane w RCTs badań na ten temat.

Wynik badania:

NMG zmniejsza ryzyko powikłań zależnych od łożyska. Ciężkie powikłania zależne od placenta (stan przedrzucawkowy, poronienie trwające dłużej niż 20 tygodni, przedwczesne porody, niska masa urodzeniowa) w grupie LMWH rozwinęły się u 18,7% kobiet w ciąży, w grupie bez LMWH - w 42,9%. (Obserwowano 848 kobiet w ciąży).

W dyskusji autorzy zauważają, że powołanie LMWH najwyraźniej nie zmniejsza ryzyka wczesnej utraty ciąży. Dowodem na to są dane z ich metaanalizy (choć głównym przedmiotem badań były późne straty) oraz wyniki wielu badań z ostatnich lat (lista stanie się dostępna [1 - 7]). Najprawdopodobniej autorzy mówią, biznes w zupełnie odmiennych mechanizmach tych strat. Heparyny mogą zapobiegać zakrzepicy w naczyniach łożyskowych w późnej ciąży, ale we wczesnym stadium nie są w stanie pomóc - nie ma "punktu zastosowania".

Czy istnieje związek między trombofilią (tradycyjnie są to tylko polimorfizmy czynników II i V) a powikłaniami ciąży? Autorzy zauważają niewielki wzrost ryzyka utraty płodu w obecności polimorfizmu Leiden i braku wzrostu ryzyka w obecności polimorfizmu genu protrombiny. Ponadto nie ma związku między transportem tych polimorfizmów a rozwojem powikłań zależnych od łożyska. Oznacza to, że istnieje trombofilia lub nie - jest mało prawdopodobne, aby wpłynęło to na skuteczność LMWH w zmniejszaniu ryzyka powikłań zależnych od łożyska.

Jak widać, nie ma analiz dla oceny ryzyka i dla podjęcia decyzji, czy przepisać antykoagulanty. Ocena ryzyka jest ponownie oparta na anamnezie. A NMG w pewnych sytuacjach jest niezwykle ważne! Ale nie "rozrzedzać krwi".

1. Kaandorp SP. Aspiryna plus sama heparyna lub aspiryna u kobiet z nawracającym poronieniem. N Engl J Med 2010; 362 (17): 1586-1596.
2. Clark P; Scottish Pregnancy Intervention Study (SPIN) współpracownicy. Badanie SPIN (Scottish Pregnancy Intervention): wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie heparyny o małej masie cząsteczkowej i aspiryny o niskiej dawce u kobiet z nawracającym poronieniem. Blood 2010; 115 (21): 4162-4167.
3. Laskin CA. Niska masa cząsteczkowa heparyny i aspiryny w przypadku nawracającej utraty ciąży: kontrolowane badanie hepASA. J Rheumatol 2009; 36 (2): 279-287.
4. Fawzy M. Leczenie kobiet z idiopatycznym nawracającym poronieniem: randomizowane badanie kontrolowane placebo. Arch Gynecol Obstet 2008; 278 (1): 33-38.
5. Badawy AM, Heparyna drobnocząsteczkowa z nawracającymi wczesnymi poronieniami o nieznanej etiologii. J Obstet Gynaecol 2008; 28 (3): 280-284.
6. Dolitzky M. Randomizowane badanie przeciwzakrzepowej profilaktyki u kobiet z niewyjaśnionymi kolejnymi nawracającymi poronieniami. Fertil Steril 2006; 86 (2): 362-366.
7. Visser J. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w przypadku nawracających poronień u kobiet z lub bez trombofilii. HABENOX: randomizowane badanie wieloośrodkowe. Thromb Haemost2011; 105 (2): 295-301.

flebolog Ilyukhin Evgeny

Porozmawiaj na stronie "Niesprawdzona flebologia" w książce - kliknij na obrazek:

Wstrzyknięcia heparyny podczas ciąży są nieskuteczne

Najwyraźniej lekarze przestaną przepisywać heparynę drobnocząsteczkową kobietom w ciąży z trombofilią lub w przypadku powikłań ciąży.

Kobiety, które często mają skłonność do zakrzepicy, otrzymują codziennie wstrzyknięcia heparyny do jamy brzusznej, ale są nieskuteczne. Około jedna na dziesięć kobiet w ciąży ma skłonność do zakrzepicy żył - trombofilii. Hyparynowe antykoagulanty o małej masie cząsteczkowej są przepisywane przez dwie dekady w celu zapobiegania komplikacjom związanym z ciążą. 24.07.2014 Badanie wykazało, że wstrzyknięcia heparyny drobnocząsteczkowej nie przynoszą korzyści matce lub dziecku, a nawet mogą powodować niewielkie szkody u kobiet w ciąży.

Dlaczego heparyna drobnocząsteczkowa jest przepisywana podczas ciąży?

Lekarze przepisują heparynę drobnocząsteczkową kobietom w ciąży nie tylko z powodu trombofilii, ale także w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów krwi w łożysku, co może prowadzić do utraty ciąży, jak również stanu przedrzucawkowego (wysokie ciśnienie krwi), oderwania łożyska (ciężkie krwawienie) i ograniczonego wzrostu w macicy (niska waga z narodziny niemowląt). Antykolekant w postaci heparyny o małej masie cząsteczkowej jest również przepisywany w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich (skrzepy krwi w żyłach nóg) i zatorowości płucnej (niedrożność krwi płucnej). W leczeniu heparyny o niskim ciężarze cząsteczkowym kobieta powinna wykonywać codzienne zastrzyki w jamie brzusznej - to bardzo bolesny proces.

Heparyna podczas ciąży: więcej szkód niż pożytku

Randomizowane badanie kliniczne dostarcza mocnych dowodów, że często przepisywanie heparyny drobnocząsteczkowej jako antykoagulantu nie ma pozytywnego wpływu na organizm matki lub dziecka. Badania wykazały, że leczenie heparyną o niskiej masie cząsteczkowej może w rzeczywistości prowadzić do niewielkich szkód podczas ciąży (zwiększając krwawienie i zmniejszając możliwość znieczulenia podczas porodu) niż z korzyści.

Wyniki tego badania wskazują, że wiele kobiet może uratować się od niepotrzebnego bólu podczas ciąży. Ponadto stosowanie heparyny podczas ciąży jest kosztowne. Od 1990 r. Powszechne stało się stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w leczeniu kobiet w ciąży z tendencją do tworzenia zakrzepów krwi. Jednak nigdy nie przeprowadzono wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych, które udowodniłyby skuteczność heparyny drobnocząsteczkowej.

Naukowcy powiedzieli: "Chciałbym, aby heparyna drobnocząsteczkowa zapobiegała powikłaniom w czasie ciąży, ale badania wykazały, że ten lek nie ma takich możliwości. Jednak dobrą wiadomością jest to, że kobiety w ciąży mogą teraz zostać uratowane przed tymi bolesnymi zastrzykami. "

Recenzje kobiet stosujących heparynę w czasie ciąży

Pani Macintosh otrzymywała heparynę drobnocząsteczkową podczas trzeciej ciąży. Przez 2 miesiące codziennie wstrzykiwała heparynę o niskiej masie cząsteczkowej do jamy brzusznej, aby dowiedzieć się, że leczenie nie zadziałało, gdy miała poronienie.

Teraz znowu jest w ciąży, ale postanowiła powstrzymać się od wstrzykiwania heparyny drobnocząsteczkowej. Ponadto zauważa, że ​​nie była zaskoczona, gdy dowiedziała się, że heparyna drobnocząsteczkowa została odrzucona jako środek zapobiegający tworzeniu się zakrzepów u kobiet w czasie ciąży.

Amy Mills z ulgą dowiedział się, że zastrzyki heparyny o niskiej masie cząsteczkowej są uważane za nieskuteczne. Brała udział w bieżącym badaniu, gdy okazało się, że jest skłonna do tworzenia skrzepów krwi. Zgodnie z zaleceniami lekarza, kobieta podczas ciąży przedstawiła ponad 400 zastrzyków z heparyną - często nawet dwie igły dziennie. Ten proces doprowadził do silnego bólu i siniaków. Zauważa: "Większość kobiet z dumą pokazuje brzuch podczas ciąży, ale nie mogłem. Musiałem ukryć siniaki po wstrzyknięciu heparyny o niskiej masie cząsteczkowej. " Zauważyła również, że w celu zapobieżenia rozwojowi zakrzepów krwi podczas jej następnej ciąży, codziennie stosowała aspirynę dla dzieci.

12 lat badań nad skutecznością heparyny podczas ciąży

To badanie kliniczne trwało 12 lat, 292 kobiet wzięło udział w 36 ośrodkach w pięciu krajach. Wyniki badań zostaną opublikowane w czasopiśmie The Lancet.

Dr Roger ma nadzieję, że lekarze przestaną przepisywać heparynę drobnocząsteczkową kobietom w ciąży z trombofilią lub w przypadku powikłań ciąży. Wyniki tego badania powinny zmusić lekarzy do poszukiwania innych, potencjalnie skutecznych metod leczenia u kobiet w ciąży z trombofilią lub powikłaniami łożyskowymi z zakrzepami.

Istnieje inny typ trombofilii (przeciwciała antyfosfolipidowe), dla których rozrzedzenie krwi może być skuteczne w zapobieganiu nawykowemu poronieniu. Ponadto zaleca się, aby niektóre kobiety przyjmowały małe dawki aspiryny w czasie ciąży, aby zapobiec możliwym powikłaniom. Wszystkie kobiety z trombofilią potrzebują rozrzedzenia krwi, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów po porodzie. Niektóre kobiety z poprzednimi powikłaniami ciąży mogą nadal korzystać z rozrzedzenia krwi, ale wymaga to dogłębnych badań. Jednak kobiety z wszelkimi komplikacjami podczas ciąży powinny skonsultować się z lekarzem na temat właściwego przebiegu leczenia. Źródło: Ottawa Hospital Research Institute

Zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w praktyce położniczej

O artykule

Autorzy: Bitsadze V.O. (MMA nazwane na cześć IM Sechenov), Makatsariya A.D. (MMA nazwane na cześć IM Sechenov)

Cytat: Bitsadze V.O., Makatsariya A.D. Zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych w praktyce położniczej // BC. 2000. №18. Pp. 772

MMA nazwany po I.M. Sechenov

Do tej pory zakrzepica i powikłania zakrzepowo-zatorowe pozostają główną przyczyną zgonów w większości krajów rozwiniętych. Tylko w Stanach Zjednoczonych tętniczego i zakrzepicy żylnej corocznie zabija około 2 milionów ludzi, a tym samym liczby pacjentów co roku udaje się przetrwać epizod zakrzepicy żył głębokich, choroby zakrzepowo-zatorowej, zakrzepica naczyń mózgowych, przejściowy atak niedokrwienny, zakrzepica tętnic wieńcowych, zakrzepica żył siatkówki, itd. Nawet z nowotworów złośliwych umiera około czterech razy mniej pacjentów. Sugeruje to, że zakrzepica jest nadzwyczajną przyczyną zachorowalności i umieralności w populacji, w tym matek. Według uogólnionych danych z literatury światowej, występuje 2-5 powikłań zakrzepowych na 1000 urodzeń. 50% wszystkich żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych występuje u kobiet w wieku poniżej 40 lat i z reguły wiąże się z ciążą.

Nawet w trakcie fizjologicznej ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, występuje nadkrzepliwość, która jest głównie związana ze wzrostem o prawie 200% I, II, VIII, IX, X czynników krzepnięcia krwi w połączeniu ze spadkiem aktywności fibrynolitycznej i naturalnego antykoagulantu (antytrombina III i aktywność białka S). Ponadto, w trzecim trymestrze, prędkość przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych jest o połowę mniejsza, co częściowo wynika z mechanicznego niedrożności żylnego odpływu w ciężarnej macicy, a częściowo z powodu zmniejszenia napięcia ściany żylnej w wyniku zmian hormonalnych w organizmie podczas ciąży.

Tak więc tendencja do zastoju krwi w połączeniu z hiperkoagulacją stwarza warunki sprzyjające zwiększonemu ryzyku powstawania zakrzepów krwi.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka dla zdarzeń zakrzepowych mogą służyć jako wiek (powyżej 35 lat), choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń endokrynologicznych, stan przedrzucawkowy, choroby nerek, chorób ropnych, wstrząs septyczny, a także pewną liczbę ostrych (łożyskowej abruption, zator płynem owodniowym, długie opóźnienie poronienie w macicy itd.). Hiperkoagulację zastępuje się wewnątrznaczyniową koagulacją krwi, objawiającą się różnymi postaciami rozsianego zespołu krwawienia wewnątrznaczyniowego (DIC).

Należy zauważyć, że ekspansja wskazań do cięcia cesarskiego wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy z powodu interwencji chirurgicznej, znacznej zmiany metabolizmu, urazu, wnikania substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, unieruchomienia, spowolnienia przepływu krwi żylnej itp.

Szczególne miejsce wśród czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zajmują procesy ropno-septyczne w obszarze miednicy, ponieważ żyły biodrowe, jajnikowe, maciczne biorą udział w patologicznym procesie, który może być skomplikowany z powodu bakteryjnej zatorowości płucnej. W tym samym czasie zwiększone stężenie wysoce zdyspergowanych białek osocza (w szczególności fibrynogenu) dodatkowo pośredniczy w zwiększonej nadkrzepliwości strukturalnej.

W ciągu ostatniej dekady obraz kliniczny został wzbogacony o możliwości wyjaśnienia szeregu wcześniej nieznanych patogenetycznych postaci zakrzepicy: odpornościowych, a także genetycznych lub tak zwanych dziedzicznych defektów hemostazy predysponujących do zakrzepicy.

Według postaci immunologicznych obejmują zakrzepicę powodu indukowanej heparyną trombocytopenii (HIT), zakrzepica związana z krążącego przeciwciała antyfosfolipidowe w antyfosfolipidowym i stosunkowo niedawno odkryto nową formę zakrzepicy odpornościowej spowodowanej przeciwciał na czynnik von Willebranda. We wszystkich zakrzepicach immunologicznych, niezależnie od ich genezy, dochodzi do agregacji płytek wewnątrznaczyniowych.

W ostatnich latach zmieniło się znacznie spojrzenie na patogenezę zakrzepicy immunologicznej. Jeśli poprzedni pojęcie zmniejszona do hamowania patofizjologicznie ważnych naturalne środki przeciwzakrzepowe (antygenów), przeciwciała, w chwili obecnej główną rolą wiązanie przeciwciał z różnych białek z komórek krwi (płytki krwi, etc.) lub w błonie komórek śródbłonka i następczą aktywacją prozakrzepowych mechanizmach tych komórek poprzez ich F_cgReceptory RII lub przez kaskadę komplementarną.

Najbardziej dziś badane są mechanizmy powstawania trombocytopenii wywołanej heparyną i zakrzepicy wywołanej przez HIT.

Istnieją 2 rodzaje HIT: najczęstszy typ I ma wczesny początek, któremu towarzyszy łagodna trombocytopenia, prawdopodobnie związany ze zdolnością frakcji heparyn (głównie niefrakcjonowanych), które nie wykazują działania przeciwzakrzepowego, w celu zwiększenia małej aktywności płytek; Typ II powoduje sporadyczne, pojedyncze przypadki ciężkiej trombocytopenii z późnym początkiem, upośledzonej odporności i często związane z katastroficzną zakrzepicą.

Podstawą leczenia stanów zakrzepowych i DIC jest eliminacja bezpośredniej przyczyny ich występowania (np. Antybiotykoterapia w procesach ropno-septycznych), a także wpływ na główne ogniwa patogenezy. Szereg warunków w położnictwie narzuca potrzebę podjęcia środków zapobiegawczych.

Wskazania do zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w okresie ciąży i połogu:

• kobiety w ciąży w wieku 35-40 lat

• kobiety w ciąży z patologią pozagałkową, zwłaszcza z chorobami układu sercowo-naczyniowego i nerek

• nawracające infekcje z historią położniczą (ropiejące choroby septyczne, śmierć płodu w okresie przedurodzeniowym, opóźniony rozwój płodu, nefropatia, przedwczesne oderwanie łożyska położonego w normalnych warunkach)

• historia zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej

• kobiety w ciąży, które mają operację podczas ciąży

• skomplikowany przebieg ciąży, poród i okres poporodowy: (nefropatia, przedwczesne oderwanie łożyska położonego w normalnych warunkach, zatorowość płynu owodniowego, choroby ropno-septyczne, masywna transfuzja krwi)

• ostra zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa

• genetyczne formy trombofilii.

Kryterium leczenia przeciwzakrzepowego w praktyce położniczej jest jego skuteczność i bezpieczeństwo dla matki i płodu. Z całego arsenału środków przeciwzakrzepowych (pośrednich i bezpośrednich antykoagulantów, środków przeciwpłytkowych, trombolitycznych), heparyna sodowa i jej pochodne były i pozostają lekami z wyboru. W praktyce położniczej heparyna sodowa zajmuje szczególne miejsce ze względu na natychmiastowy efekt przeciwzakrzepowy, istnienie antidotum, łatwość kontrolowania dawki, brak działania teratogennego i embriotoksycznego. Pośrednie antykoagulanty przenikają przez łożysko i mają działanie teratogenne i embriotoksyczne. W wyjątkowych przypadkach ich stosowanie ogranicza się do II trymestru ciąży po zakończeniu organogenezy.

Jednakże, pomimo wielu zalet, konwencjonalna niefrakcjonowana lub wysokocząsteczkowa heparyna ma wiele niepożądanych właściwości bocznych, które są głównie określone przez jej strukturę. Niefrakcjonowana heparyna (NG) jest mieszaniną kwasowych makrocząsteczkowych łańcuchów siarczanowanych anionów mukopolisacharydów o bardzo zmiennej masie cząsteczkowej od 4000 do 40 000 D.

Jak wiadomo, główne działania NG to antytrombina i antytromboplastyna. Podstawą tych działań jest interakcja kompleksu heparyna-AT III z trombiną i kompleksem heparyna-AT III z pewną liczbą czynników krzepnięcia (Xa, XIIa, Xla, IXa). Do hamowania trombiny niezbędne są co najmniej 18 reszt cukrowych w cząsteczce heparyny, co jest możliwe przy masie cząsteczkowej co najmniej 5400 D. Stosunek aktywności anty-IIa i anty-Xa w HH wynosi 1: 1.

Ze względu na heterogeniczność struktury, NG ma biodostępność tylko 30%, ponieważ jest związana z wieloma białkami i komórkami (makrofagi, komórki śródbłonka, itp.). Na dodatek na NG wpływa także antyheparynowy czynnik płytkowy (czynnik IV), który tworzy kompleks heparynowy. Jest to obarczone występowaniem małopłytkowości immunologicznej heparyny w wyniku tworzenia przeciwciał przeciw temu kompleksowi (najniebezpieczniejsza forma zakrzepicy).

Jednym z niepożądanych działań heparyny sodowej jest zubożenie AT III z długotrwałym stosowaniem w dużych dawkach, które może również powodować stan nadmiernej krzepliwości krwi i powodować zakrzepicę. Oczywiste jest, że zwiększenie dawki heparyny sodowej w tej sytuacji nie prowadzi do efektu przeciwzakrzepowego.

Przy podawaniu dożylnym okres półtrwania soli sodowej heparyny wynosi 2 godziny, co wymaga częstego podawania leku; przy podawaniu podskórnym okres półtrwania NG zwiększa się z powodu długotrwałego wchłaniania z depotu podskórnego: w tym przypadku możliwe jest stosowanie NG 2 razy dziennie po 12 godzinach Efekt terapeutyczny NG osiąga się przez zwiększenie czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT) 1,5-2, 5 razy w porównaniu do normalnego. Terapia NG wymaga regularnego monitorowania w laboratorium ze względu na ryzyko krwotoków - główny efekt uboczny NG. Inne działania niepożądane NG obejmują osteoporozę, łysienie, martwicę skóry; możliwe wystąpienie reakcji nadwrażliwości.

W ostatnich 5-7 latach heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) zostały aktywnie wprowadzone do medycyny klinicznej, która okazała się lepsza, ponieważ w większości przypadków wykazują one większą aktywność przeciwzakrzepową i znacznie mniejszą ostrość powikłań krwotocznych i inne działania niepożądane.

HMG otrzymuje się przez depolimeryzację NG, a ich ciężar cząsteczkowy wynosi od 4 do 8 kD. Depolimeryzację można prowadzić metodami chemicznymi, enzymatycznymi i fizycznymi (promieniowanie g).

Zmiany w strukturze cząsteczki heparyny, tj. zmniejszenie masy cząsteczkowej prawie 3-krotnie spowodowało zmiany w farmakodynamice i farmakokinetyce. NMG mają wyższą biodostępność niż NG (około 98%), dłuższy okres półtrwania. NMG mniej związany z różnymi białkami, komórkami. W przeciwieństwie do NG, ich klirens nerkowy znacząco przewyższa klirens komórkowy (co jest ważne, aby wziąć pod uwagę u pacjentów z niewydolnością nerek). Ponadto, LMWH, w znacznie mniejszym stopniu niż NG, wiąże się z komórkami śródbłonka, co zapewnia również długotrwały krążenie w osoczu (2-4 razy dłużej).

LMWH nie posiadają właściwości antytrombiny i dlatego nie powodują hipokogulacji. Działanie przeciwzakrzepowe LMWH zależy głównie od jego wpływu na czynnik Xa.

Jednakże, jeśli frakcje o masie cząsteczkowej większej niż 5400D, co jest równoważne więcej niż 18 reszt disacharydowych, są zawarte w LMWH, to przejawia się również aktywność anty-IIa. Tak więc, jeden z najwcześniejszych LMWH, nadrekrynowy wapń, ma średnią masę cząsteczkową 4500D, dzięki frakcjom o masie cząsteczkowej większej niż 5400D, stosunek aktywności anty-IIa i anty-Xa wynosi 1: 4.

LMWH przyczyniają się również do aktywacji fibrynolizy poprzez uwalnianie aktywatora plazminogenu t-PA z tkanki śródbłonka; Ponadto są one mniej podatne na działanie płytek krwi czynnika przeciw heparynie, a zatem rzadziej powodują trombocytopenię wywołaną przez heparynę.

Działanie przeciwzakrzepowe LMWH od dawna wiązało się wyłącznie z aktywnością anty-Xa, dopóki nie stało się jasne, że tylko 30% aktywności LMWH zachodzi poprzez AT III, a 70% przez tak zwany inhibitor ścieżki zewnętrznej TFPI, interakcja z heparyną-kofaktorem II, hamowanie prokoagulanta działania leukocytów, aktywacja fibrynolizy, modulacja śródbłonka naczyniowego (kondycjonowana i niereceptorowa). To tłumaczy, dlaczego "stan przeciwzakrzepowy" jest zachowywany u pacjentów po podskórnym podaniu profilaktycznej dawki LMWH przez 24 godziny, pomimo faktu, że żadna aktywność anty-Xa nie została wykryta już po 12 godzinach od wstrzyknięcia.

Postęp w dziedzinie hemostazy wykazał, że w genezie większości zjawisk zakrzepowych aktywna zewnętrzna ścieżka krzepnięcia i uwalnianie czynnika tkankowego (TF) do krwi odgrywa ogromną rolę. Mechanizm ten dominuje w czasie ciąży, w okresie okołoporodowym, pooperacyjnym, z ropnymi chorobami septycznymi, zespołem antyfosfolipidowym (APS), otyłością, rakiem i wieloma chorobami układu krążenia, a także z szeregiem powiązanych stanów: choroba serca, filtr cava przezskórna angioplastyka wieńcowa, płucna choroba zakrzepowo-zatorowa, zespół niedołęstwa płucnego, zniekształcenie łożyska, zatorowość płynu owodniowego itp.

Czynnik TFPI lub inhibitor krzepnięcia związany z lipoproteinami (czynnik LACI) jest silnym naturalnym inhibitorem zewnętrznego szlaku krzepnięcia. LMWH może znacznie zwiększyć poziom krwi. Czynnik TFPI kontroluje mechanizm negatywnego sprzężenia zwrotnego wywołany przez czynnik Xa i hamuje wiele kompleksów, które poprzez tworzenie protrombinazy prowadzą do wytworzenia trombiny, a następnie fibryny.

TFPI ma inne właściwości farmakologiczne jako potencjalny środek przeciwzakrzepowy: jest inhibitorem tworzenia proteaz, bezpośredniego inhibitora czynnika Xa i elastazy, inhibitora wywołanego aktywacją TF płytek i makrofagów; oddziałuje z lipoproteinami o niskiej gęstości ze zmianą ich patogenetycznej roli (szczególnie w miażdżycy), współdziała ze śródbłonkiem naczyniowym, moduluje endogenne glikozoaminoglikany i neutralizuje endogenny TF.

W normalnych warunkach fizjologicznych TFPI syntetyzuje się w śródbłonku naczyń mikronaczyniowych iw niewielkich ilościach przez megakariocyty i makrofagi i nie jest syntetyzowany przez normalne hepatocyty lub śródbłonek dużych naczyń. Niewielkie ilości TFPI pochodzą z fibroblastów, ale gdy te komórki są aktywowane, poziom TFPI wzrasta 6-8 razy.

Wracając do działania LMWH, należy zauważyć, że niezależnie od mechanizmu patogenetycznego zakrzepicy, wszystkie one mają wspólną aktywację szlaku trombiny, a zaletą LMWH jest ich zdolność do zapobiegania tworzeniu się trombiny. Jeśli weźmiemy pod uwagę niższą zależność efektu przeciwzakrzepowego LMWH na poziomie AT III, niż w NG, wówczas możemy myśleć o zastosowaniu LMWH u pacjentów z niedoborem AT III.

W przeciwieństwie do NG, ze względu na mniejszą masę cząsteczkową i większą biodostępność, LMWH krążą dłużej we krwi i zapewniają długotrwały efekt przeciwzakrzepowy w znacznie niższych dawkach dziennych. Być może pojedyncze podskórne wstrzyknięcie leku dziennie: leki nie powodują powstawania krwiaków w obszarze iniekcji.

LMWH nie powodują hipokonagulacji, ponieważ działanie przeciwzakrzepowe ma na celu zahamowanie czynnika X i zewnętrznej ścieżki krzepnięcia; w znacznie mniejszym stopniu wrażliwe na płytki z czynnikiem antyheparynowym 4, niezwykle rzadko powodują małopłytkowość i nie powodują zakrzepicy immunologicznej (Tabela 1).

Biorąc pod uwagę mechanizm działania LMWH i wyniki ich zastosowania w ogólnej praktyce klinicznej, większość badaczy uważa, że ​​nie ma potrzeby kontroli laboratoryjnej podczas stosowania LMWH do celów profilaktycznych. Jednak ich działanie przeciwzakrzepowe można ocenić za pomocą aktywności anty-Xa. Biologiczne metody monitorowania terapii NG i LMWH, biorąc pod uwagę ich wpływ na różne składniki układu hemostazy, przedstawiono w Tabeli 2.

Przed pojawieniem się LMWH kontrola leczenia miała na celu zapewnienie odpowiedniej dawki NG, aby uniknąć niebezpiecznych komplikacji krwotocznych. Podczas stosowania LMWH praktycznie nie występują problemy z efektami hipokoge-lacji. Jednak bardzo ważne jest monitorowanie skuteczności leku. W tym celu można stosować markery trombofilii, takie jak kompleks trombina-przeciw-królicze, fragmenty F1 + 2 protrombiny, a zwłaszcza produkty degradacji fibrynogenu. Markery wewnątrznaczyniowej krzepnięcia i trombofilii przedstawiono w tabeli 3.

Ustalenie braku transplacentalnego przejścia NMG otworzyło ogromne możliwości jego szerokiego zastosowania w praktyce położniczej, szczególnie u kobiet w ciąży z chorobami układu sercowo-naczyniowego, z APS oraz w wielu stanach obejmujących trombofilię i wewnątrznaczyniowe krzepnięcie krwi. Dominujący wpływ LMWH na zewnętrzną drogę krzepnięcia krwi otwiera atrakcyjną perspektywę leczenia zmian śródbłonka w gestozie.

Doświadczenie stosowania suproparyny NMG wapnia (Fraxiparin) w praktyce położniczej sugeruje, że LMWH są lekami z wyboru w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u ciężarnych kobiet ze sztucznymi zastawkami serca, ponieważ pacjenci ci potrzebują długotrwałego stosowania antykoagulantów, także u kobiet w ciąży z filtrem Cava, u pacjentów z historią zakrzepicy i niedoborem naturalnych antykoagulantów - AT III i białka C jako zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po Eva-sekcja iw okresie poporodowym w grupach wysokiego ryzyka dla tych powikłań. NMG daje pozytywny efekt u kobiet z poronieniami nawykowymi i APS. Patogenetycznie jest to uzasadnione faktem, że LMWH wpływa na te zaburzenia hemostazy, które są indukowane przez antykoagulant toczniowy, antykardiolipiny, ich kompleksy, a mianowicie, naruszenie szlaku aktywacji i działania białka C, uszkodzenie śródbłonka i uwolnienie AT III, TFPI, prostacykliny i pr. W ten sposób NMG zapobiega rozwojowi mikro- i makrothrombosis w APS.

Dodatnią właściwością LMWH (w szczególności wapnia nadroparyny) jest złagodzenie zespołu DIC u ciężarnych kobiet z gestozą przez 2-3 dni. Z reguły towarzyszy temu regresja choroby. Jednakże, jeśli główne objawy stanu przedrzucawkowego nie ustępują, wówczas leczenie LMWH przez ponad tydzień nie jest wskazane. Jest możliwe, że obserwowany pozytywny wpływ LMWH u ciężarnych kobiet z początkowymi postaciami stanu przedrzucawkowego wynika z ekspozycji na śródbłonek. Oprócz stabilizującego działania środków przeciwpłytkowych i antykoagulacyjnych, LMWH hamują ekspresję czynnika von Willebranda na śródbłonku.

Istnieją dawki profilaktyczne i terapeutyczne LMWH. Pozostaje ważne pytanie dotyczące czasu trwania leczenia, które zależy od choroby podstawowej. Tak więc, u kobiet w ciąży z dziedziczną trombofilią, LMHH powinien być stosowany przez cały okres ciąży. Biorąc pod uwagę, że w przypadku dziedzicznej trombofilii, a także w niektórych innych przypadkach, w trakcie ciąży konieczne jest leczenie przeciwzakrzepowe, LMWH jest lekiem z wyboru także dlatego, że nie powoduje osteopenii podczas długotrwałej terapii. U ciężarnych kobiet z filtrem cava LMWH stosuje się w trzecim trymestrze ciąży, w okresie porodu iw okresie poporodowym; z towarzyszącymi APS - w czasie ciąży z naprzemiennymi dawkami zapobiegawczymi i terapeutycznymi; u kobiet w ciąży ze sztucznymi zastawkami serca LMWH stosuje się od trzeciego trymestru ciąży.

Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po cięciu cesarskim jest szczególnie istotne przy łączeniu kilku czynników ryzyka: chorób pozagenitalnych (w szczególności patologii serca), otyłości, APS itp. Jego czas trwania wynosi nie mniej niż 10 dni. Profilaktyczna dawka jednego z pierwszych i najbardziej przebadanych LMWH - nadroparyny wapnia (Fraxiparin) wynosi zwykle 150 jednostek na unerwienie / kg 1 raz dziennie podskórnie (z reguły 0,3 mg). Należy zauważyć, że aktywność nadraryny wapniowej anty-Xa jest częściej mierzona w jednostkach antywirusowych OIT na OIT. 1 OIOM odpowiada 0,41 międzynarodowej jednostki anty-Xa.

Roztwór Fraxiparin jest dostępny w jednorazowych strzykawkach o pojemności 0,3, 0,4, 0,6, 1 ml. Jest wygodny w użyciu, zastrzyk jest bezbolesny i nie pozostawia krwiaków. Lek wstrzykuje się pod skórę brzucha, co umożliwia stosowanie go w warunkach ambulatoryjnych.

Tak więc zastosowanie LMWH w praktyce położniczej otwiera nowe perspektywy skutecznego zapobiegania i leczenia powikłań zakrzepowo-zatorowych, chorób występujących w DIC, a także stanów szokowych i wstrząsoodpornych.

Zastosowanie nadroparyny o małej masie cząsteczkowej (Fraxiparin) podczas ciąży Tekst artykułu naukowego na specjalności "Medycyna i opieka zdrowotna"

Powiązane tematy w badaniach medycznych i zdrowotnych, autorami badań jest Serdyuk GV, Barkagan Z.S.,

Tekst pracy naukowej na temat "Stosowanie nadroparyny heparynowej o małej masie cząsteczkowej (Fraxiparin) podczas ciąży"

technologie medyczne w położnictwie, ginekologii i neonatologii / Wykłady kliniczne, abstrakty. M., 2005. s. 21-23.

4. Barkagan Z.S., Mamaev A.N., Khodorenko S.A. i wsp. Doświadczenie w stosowaniu NovoSeven w leczeniu krwotoku kończynowego // Omsk Scientific Herald. - 2005 r. № 30 (№ 1). Pp. 86-87.

5. Barkagan Z.S., Mamaev A.N., Tsyvkina L.P. et al. Doświadczenie stosowania rekombinowanego czynnika Vila w leczeniu krwawień po chirurgicznym leczeniu chorób onkologicznych // Nowoczesne technologie w onkologii. Materiały VI Ogólnorosyjskiego Kongresu Onkologów. 2005. T. 2. S. 263.

6.Pluushch OP, Kopylov KG, Gorodetsky V.M., Shulutko EM, Yakunina L.N., Vdovin VV, Chernov V.M., PapayanL.P., Andreeva T.A., Barkagan Z.S., Tsyvkina L.P. Nowa technologia zatrzymywania i zapobiegania krwawieniom w praktyce klinicznej // Kwestie hematologii, onkologii i immunopatologii w pediatrii. 2003. T. 2. № 2. S. 83-87.

7. Plyushch OP, Andreev Yu.N., Gorodetsky V.M., Kopylov K.G., Papayan L.P., Yakunina L.N., Vdovin V.V., Chernov V.M., Barkagan Z.S., Buevich E.I., Tsyvkina L.P. Rekombinowany aktywowany czynnik VII w praktyce klinicznej. Podręcznik dla hematologów. M.: MaxPress, 2004. 12 str.

8. Plyushch O.P., Andreev Y.N., Gorodetsky V.M. i inne Rekombinowany aktywowany czynnik VII w praktyce klinicznej. Podręcznik dla hematologów // Problemy z hematologią i transfuzją krwi. 2004. № 1. S. 5-10.

9. Rumyantsev A.G., Babkova N.V., Chernov V.M. Zastosowanie rekombinowanego aktywowanego czynnika krzepnięcia VII w praktyce klinicznej. Przegląd literatury // Hematologia i Transfuzjologia. 2002. № 5. S. 36-41.

10.Shulutko E.M., Shcherbakova O.V., Sinauridze E.M., Vasilyev S.A. Możliwość zastosowania rekombinowanego czynnika VIta do zatrzymania krwawienia // Nowe technologie medyczne w położnictwie, ginekologii i neonatalogii. Kliniczne wykłady, streszczenia. M., 2005. s. 23-25.

11.Bianchi A. Jackson D., Maitz P., Thanakrishnan G. Leczenie krwawienia czynnikiem VIIa u pacjentów z rozległymi oparzeniami. Thromb. Haemost., 2004, 91: 203-204.

12.Chuansumrit A., Chantrarojanasiri T., Isarangkura P. et al. Rekombinowany aktywowany czynnik VII w krwawieniu prowadzącym do niewydolności wątroby i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Blood Coagul. Fibrinolysis, 2000, 11, suppl.1: 101-103.

13.Citak, F.E., Akkaya, E., Ezer, D., i in. Rekombinowany aktywowany czynnik VII w przypadku ciężkiego krwawienia z przewodu pokarmowego po chemioterapii u dzieci chorych na białaczkę. / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 338. P. 155.

14. Citak F.S., Uysal Z., Estem N. i in. Skuteczne stosowanie rekombinowanego niedoboru FVIIa (NovoSeven) / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 346. P. 157.

15. Friederich P.W., Henny C.P., Messeline E.J. et al. Wpływ rekombinowanego aktywowanego czynnika VII na okołooperacyjną utratę krwi u pacjentów poddawanych prostatektomii retropubicznej: podwójnie zaślepione badanie kontrolowane placebo. Lancet, 2003, 361: 201-205.

16. Gilmaz S., Irken G., Tflrker M. i in. Zastosowanie rekombinowanego aktywowanego czynnika VII w okresie pooperacyjnym do krwawienia śródbrzusznego za pomocą amiloi-dosis / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 361. P. 162-163.

17. Moscardo F, Perez F, Rubia J. i in. Skuteczne leczenie ciężkiego krwawienia śródbłonkowego związanego z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym przy użyciu rekombinowanego aktywowanego czynnika VII. Br. J.Haematol. 2001, 113: 174-176.

18. Sacioglu Z., Aydogan G., Acici F. i in. rVIIA w naszym przypadku niedoboru czynnika krzepnięcia VII / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 343. P 25.

19.Sarper, N., Zengin, E., Corapcioglu.F. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 364. P. 363.

20. Savic I., Drosovic I., Popovic S. Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIA (NovoSeven) Willebranda z opornym na leczenie krwawieniem z przewodu pokarmowego / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 362. P. 163.

21.Simsir I.Y., Sohin F., Sinetir A. i in. Skuteczne stosowanie rekombinowanego czynnika VI w dużych dawkach w leczeniu krwotocznego zapalenia pęcherza wywołanego przez cyklofosfamid u pacjenta z CLL / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr 738. P. 303-304.

22.Write B., McHale G., Ravi N. i in. Pomyślne zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa w leczeniu pooperacyjnego krwawienia wewnątrzbrzusznego. Br. J.Haematol. 1999, 107 (3): 677-678.

23. Yilmaz D., Kavaka K., Balkan E. Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIA w przypadku ciężkich zaburzeń krzepnięcia / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 360. P. 162.

24.Zafer S., Gtnofll A., Akici F. i in. r Stosowanie VIIA u naszych pacjentów z trombastenią glanzman / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 353. P. 159-160.

Stosowanie nadroparyny o niskim ciężarze cząsteczkowym (Fraxiparin) podczas ciąży

G.V. Serdyuk, Z.S. Barkagan Ałtaj oddział Państwowego Centrum Badawczego Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych i Centralnego Laboratorium Badawczego Altai Medical University,

Związek powikłań położniczych z różnymi wadami w systemie hemostazy od dawna przyciąga uwagę lekarzy. Najpowszechniej omawiana w tym aspekcie jest problem utraty zdolności rozrodczej spowodowany nabytymi i dziedzicznymi zaburzeniami hemostazy. Najczęstszą przyczyną takich naruszeń, w 35-42% przypadków, jest główna antyfoza

zespół folipidowy (APS), prowadzący nie tylko do powikłań położniczych, takich jak uporczywe poronienia, płodowa śmierć płodu, płodowy wewnątrzmaciczny zespół opóźniający wzrost, gestoza, ale także do nawracającej zakrzepicy o różnej lokalizacji [4, 5, 8-10, 12]. W tym samym czasie pierwotny ASF jest daleki od jedynego rodzaju zaburzeń hemostatycznych, które prowadzą do powikłań położniczych. Zatem brak fizjologicznych antykoagulantów (antytrombina III w osoczu, białka C i S), oporność na czynnik Va na aktywowane białko C, hiperhomocysteinemia, zespół kleistego płytek krwi i inne również powodują różne powikłania ciąży [5, 6, 8-9, 16].

Jednocześnie obecność stanu przedrzucawkowego (stan przedrzucawkowy) prowadzi do śródbłonka i patologicznej aktywacji różnych części układu hemostazy (komórkowej, koagulacji itp.), Powodując naruszenie przepływu krwi łożyska łożyska i samego łożyska.

W związku z powyższym staje się jasne, że zapobieganie i leczenie powikłań zakrzepowych jest obecnie istotne, ponieważ z tych powodów w dużym stopniu wiążą się powikłania położnicze i umieralność okołoporodowa.

Nowoczesna farmakoterapia została wzbogacona o dużą liczbę wysoce skutecznych leków przeciwzakrzepowych działających na różne części układu hemostatycznego,

Tabela 1. Hemostaza u kobiet w ciąży z trombofilią i patologią położniczą (X ± m)

Testy kobiet w ciąży

Pierwotna APS (n = 103) Trombofilia (n = 59) Gestoza

z niewydolnością łożyska i dojrzałością (n = 36) ze stanem przedrzucawkowym (n = 12)

Liczba płytek krwi, 1 h109 / l 143,1 ± 2,1 * 187,9 ± 2,6 205,0 ± 2,4 162,3 ± 2,3 *

Stężenie fibrynogenu, g / l wynosi 4,8 ą 0,6 * 5,4 ą 0,9 * 5,7 ą 0,7 * 6,4 ą 0,9 *

Rozpuszczalna fibryna w osoczu, mg% 8,5 ± 0,4 * 11,9 ± 0,5 * 13,3 ± 0,7 * 16,9 ± 0,9 *

X11-zależna fibrynoliza, min 14,8 ± 0,6 * 18,4 ± 0,5 * 24,7 ± 1,1 * 32,3 ± 1,2 *

Certyfikat rejestracji nośnika nr FS77-52970

Heparyna drobnocząsteczkowa

Heparyny niskocząsteczkowe - co jest lepsze?

Kłuję Clexane. Hemapaksan to absolutnie ta sama substancja, ale tańsza, chociaż jest mniej powszechna w aptekach. Od drgawek u niektórych dziewcząt z długotrwałym stosowaniem lub dużymi dawkami, rozpoczyna się alergia, są przenoszone do clexane. Ale piszą, że Clexane jest trudniej kłuć. Frax wydaje się łatwiejszy do uzyskania za darmo. Fragmin jest również tańszy niż frax i clexane, nie wiem nic więcej na ten temat.

Siekłam Fraxiparin od 0,3 do 8 tygodni, a potem zobaczyłam Magnicore... ale wszystkie wskaźniki były normalne... Ale w mojej wersji myślałem, że istnieje ryzyko, że tak mało będzie kutasa... Ale jakiego rodzaju ujęcia są lepsze... Nie powiem ci... Fraksiparin jest drogi, ale Clexane jest jeszcze droższy

Heparyna drobnocząsteczkowa podczas ciąży.

Kłuję Clexane... od 3 tygodni ciąży... bez grudek... bez siniaków... prawie bez bólu... wygodne strzykawki! ale to jest drogie w porównaniu do innych analogów... lekarze twierdzą, że jest on bardziej oczyszczony i lepiej wchłaniany

Moja matka mnie kłuła, ale kiedy nie mogła, wtedy jej mąż zastąpił ją. Nie byłam zraniona. Najpierw straszny, a potem schowany

Kto kłuł fragmina (heparyna drobnocząsteczkowa) w B?

Udało mi się poruszyć trochę skóry

Kto został przepisany w celu zaplanowania ukłucia heparyn drobnocząsteczkowych?

Nieregularne ujęcia z serii 10 w przeszłości zakończyły się zamrożeniem.

Trombofilia, która przecinała heparyny o niskiej masie cząsteczkowej w żołądku

Mam hemoglobinę 160. Po stymulacji (program IVF) zdiagnozowano HFG w komórkach (hiper-stymulacja jajników). Wyznaczyłem ukłucie w Tsibor 2500. W dniu 15 marca pójdę na przyjęcie. Znów testy, hormony.

Kłułem szał. Natychmiast pomógł mi wybrać główną dawkę z hematologiem i polecił Clexanowi, że jest podobno czystszy i lepszy niż wszystko inne, i musisz przyjrzeć się dawce, gdy bierzesz testy tylko wtedy, gdy mówią ci, czy potrzebujesz dostosowania dawki

Która heparyna o niskiej masie cząsteczkowej jest lepsza?

Pytanie do tych, którzy pielęgnowali ciążę na Fraxiparine / Clexane lub innych heparynach o niskiej masie cząsteczkowej?

Jednoczesny odbiór dzwonów + heparyna drobnocząsteczkowa

Cóż, w instrukcjach do Fraksiparinu (mówię to) nie mówi się wcale o połączeniu z dzwonkami))) Nagle wydaje mi się, że ktoś powiedział pewien schemat)))

Tam, bez względu na wszystko, dostałem zastrzyk i natychmiast Clexane

Świetny artykuł na temat mutacji układu hemostatycznego (pobranego z różnych ośrodków medycznych), część 1

Co zrobić, jeśli AFS nie został zainstalowany, a na tle wysokiego D-dimer, TromboAss został mianowany, a następnie Fraksiparin. I na koniec - małopłytkowość. Rzuć leczenie?

kontrowersyjny artykuł jako całość... tutaj jest dosłownie nie mniej niż artykuł o korzyściach płynących z Omegi3 w takich przypadkach, a tu jesteś, to jest bezużyteczne.

Czytaj, czytaj i nic nie rozumiesz! Właśnie dostałem wyniki, ale nie mogę tego rozgryźć!

Świetny artykuł o mutacjach w układzie hemostatycznym, część 4

Trombofilne przyczyny poronienia

Niestety, ten ból został ujawniony dopiero niedawno... Ale mojego syna nie można było odzyskać. Kto wie, na pewno byłby teraz żywy i zdrowy... I mutacje również ujawniły się ((Ciąża służyła jako bodziec do rozwoju tragicznych wydarzeń.

Pytania dotyczące zespołu antyfosfolipidowego

Thornetta, przyjacielu, jeśli pamiętam diagnozę, trombofilię. 1 dziecko zaginęło we wcześniejszym terminie, drugie w starszym wieku (mieszkał kilka dni). Dopiero wtedy zdiagnozowano i sprawdzono tę chorobę. Wszystkie 3 B. była obserwowana gdzieś w Moskwie, ciągle robiąc zastrzyki w żołądku. Urodziła zdrowe dziecko, teraz ma już 4 lata. Nie rozpaczaj i nie lękaj się. Wszystko będzie dobrze z tobą

WHOSE DIAGNOSIS AFS. Masz pytania? Uważam, że odpowiedzi są bardzo interesujące

Hematolog nie zdiagnozował APS, tylko trombofilię, kiedy przeszła testy trzech wskaźników, tylko AA była obecna we krwi, sprawdzona dwukrotnie... ale dzięki Bogu, że po sześciu miesiącach leczenia, VA była ujemna)))

Dzisiaj wyniki przyniosły mi, przeciwciała przeciwko aneksynie są 5 razy wyższe niż normalnie. Cóż, przynajmniej wszystko na clexane i deksametazonie jest normalne.

Trombofilia

o cholera, tak pięknie napisano, mój gen glikoproteiny Ia (integryna alfa 2) jest zmutowany GPIa C807T jest homozygotą... a leczenie nie jest w tej chwili znalezione, fajne.

Dziękuję, bardzo przydatne informacje.

Mam drugą grupę.

Powszechne poronienie, objawy, leczenie. bardzo potrzebny artykuł

Genetyka i niepłodność są ściśle ze sobą powiązane w rzeczywistości. Według statystyk, bardzo duży odsetek poronień dotyczy problemów genetycznych. Mój przyjaciel również stanął przed takim problemem. Ale dzięki pomocy konsultantów tej firmy http://geneticheskie-sindromy-besplodie.ru/, praktycznie udało nam się pozbyć tej dolegliwości..))

Gdzie znalazłeś taki artykuł? tak dobrze i kompetentnie napisane.

Zespół antyfosfolipidowy: prezentacja kliniczna, diagnostyka, leczenie

Aby przeczytać wszystko z niejasną genezą, z nieudanym zapłodnieniem in vitro

Wypiłem THROMBO ACC, gdy wszedłem do protokołu. ciąża od pierwszej próby)))) Diagnoza została dokonana przez niepłodność nieznanego pochodzenia... Nauczyłem się o gęstej krwi, kiedy przeszedłem ostatnią analizę w dniu eko. (możemy zdać wszystkie testy w dniu premiery) teraz myślę... i gdybym wypił kurs leczenia, sam mógłbym zajść w ciążę.

ale cieszę się, że teraz jestem z małym mężczyzną w brzuchu, to taka radość, kiedy lekarze mówią, że nie wiedzą, dlaczego nie jest to możliwe przez 8 lat (((((((((((((((

dbaj o siebie, bo kto przeszedł przez eko, zrobił krok ku jego szczęściu... kiedy wszyscy szeptali za jego plecami... dlaczego nadal nie mają dzieci. Jakby było łatwo, przyszedł do sklepu i kupił... powodzenia)))

Więc znalazłem się w tym artykule. nieszczęsna Pai-1... a nawet homozygota... plus 667, też, 2 razy była w ciąży i oboje poronieni we wczesnych stadiach... a teraz to nie ma... Stoję w rzędach ech. Chociaż ona też się nie poddaje... dziś idę do pijawek)))

Heparyna podczas ciąży

Przenosząc płód do stosowania leków w jakiejkolwiek formie należy traktować bardzo ostrożnie. Heparynę w czasie ciąży często przypisuje się matkom w ciąży, aby zapobiec powstawaniu zakrzepów krwi i innych problemów z naczyniami.

Uważa się, że lek nie jest w stanie przezwyciężyć bariery łożyskowej i nie ma wpływu na płód, ale stan kobiety w trakcie leczenia heparyną powinien być monitorowany przez lekarza prowadzącego.

Niektóre dane na temat leku

Głównym składnikiem aktywnym leku jest heparyna sodowa połączona z innymi składnikami.

Heparyna jest kwaśnym glikozoaminoglikanem zawierającym siarkę, który został odkryty przez amerykańskiego studenta, Jay MacLean, na początku ubiegłego wieku i został wyizolowany z wątroby.

Lek w postaci maści, oprócz głównego składnika, zawiera:

• ester benzylowy kwasu nikotynowego, rozszerzanie naczyń w górnych warstwach skóry właściwej i promowanie optymalnego wchłaniania leku przez organizm;
• znieczulić za pomocą miejscowego działania znieczulającego.

Wstrzyknięta heparyna jest wchłaniana przez komórki, zmniejsza stan zapalny i zapobiega powstawaniu zakrzepów krwi.

Heparyna jest zalecana w następujących przypadkach:

• zakrzepowe zapalenie żył odpiszczelowych;
• zapalenie żyły (zapalenie ściany żył głębokich);
• zapalenie naczyń chłonnych (zapalenie węzłów chłonnych);
• powierzchowne okołoustkowe zapalenie żył (zapalenie żył odpiszczelowych);
• słoniowacizna (upośledzony drenaż limfatyczny, prowadzący do stopniowego, postępującego, rozproszonego obrzęku części ciała);
• miejscowa infiltracja (pieczęć na skórze);
• siniaki;
• urazy;
• powierzchowne zapalenie sutka;
• podskórne krwiaki i tak dalej.

Heparyna nie może być stosowana jako środek zapobiegawczy.

Żylaki

Głównymi przyczynami żylaków w okresie oczekiwania na dziecko powinny być:

• zwiększenie masy ciała kobiety w ciąży, aw rezultacie zwiększenie nacisku na naczynia i ich dalsze osłabienie;
• zmiany hormonalne;
• macica przybiera na wadze zaczyna wywierać nacisk na narządy miednicy, co powoduje, że żyły głównej nogi są zaciśnięte.

Najwyraźniej choroba daje się odczuć w późniejszych stadiach ciąży.

Patologia objawia się naczyniowymi gwiazdkami lub "robakami" o fioletowym lub niebieskawym kolorze.

Najczęściej obserwuje się żylaki na nogach, ale nie wyklucza się ich pojawienia się na ramionach, torsie, twarzy i narządach wewnętrznych.

W żadnym wypadku choroba nie może pozostać niezauważona, ponieważ jest obarczona zakrzepowym zapaleniem żył i powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi.

Heparyna nie jest zwyrodnieniowa i nie może poprawić stanu naczyń krwionośnych, ale:

• pomaga wyeliminować możliwe procesy zapalne;
• rozpuszcza skrzepy krwi i zapobiega ich tworzeniu;
• ma miejscowy efekt znieczulający;
• zwalcza obrzęki i zmęczenie w kończynach dolnych;
• prowadzi do poprawy mikrokrążenia;
• ma stymulujący wpływ na procesy metaboliczne w tkankach.

W leczeniu żylaków, maść heparyna stosuje się w połączeniu z innymi metodami.

Dawkowanie i czas trwania leczenia określa lekarz prowadzący. Co do zasady, lek nakłada się na dotkniętą skórę kilka razy dziennie przez 2 do 4 tygodni.

Maść nałożoną na skórę należy przetrzeć aż do całkowitego wchłonięcia.

Jeśli lek jest nieskuteczny, należy go wymienić w porozumieniu ze specjalistą.

Hemoroidy

Zmiany patologiczne w naczyniach krwionośnych odbytu podczas ciąży występują z następujących powodów:

• zaparcie;
• nadmierny nacisk na odbytnicę głowy nienarodzonego dziecka w ostatnich stadiach;
• przepełnienie krwi w żyłach odbytniczych z powodu przepływu krwi do narządów miednicy;
• zmiany hormonalne w organizmie.

Hemoroidy nie tylko dają poczucie dyskomfortu i bólu pacjentowi, ale mogą również powodować:

• krwawienie z odbytu, które powoduje wystąpienie anemii;
• procesy zapalne;
• zakrzepica;
• nekrotyczne zmiany w hemoroidach;
• zwiększony ból i krwawienie z odbytu podczas porodu.

W tej patologii maści na bazie heparyny i żel są używane do pozbycia się zewnętrznych i wewnętrznych hemoroidów. Korzystanie z produktu prowadzi do następujących konsekwencji:

• eliminacja bólu i obrzęków;
• minimalizowanie ryzyka powstawania skrzepów krwi;
• eliminacja stanów zapalnych;
• normalizacja krążenia krwi.

Kiedy zewnętrzna postać choroby w ostrym okresie lub aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi, wskazane jest stosowanie maści heparynowej.

Maść nie jest zalecana w ostatnim trymestrze ciąży ze względu na efekt heparyny powodujący rozrzedzenie krwi i ryzyko wystąpienia ciężkiego krwawienia z macicy podczas porodu, a także:

• zagrażające poronienie;
• jakiekolwiek uszkodzenie błony śluzowej odbytnicy i skóry wokół odbytu.

W przypadku zewnętrznych hemoroidów, gazy lub bandaż, nasączone maścią na bazie heparyny lub żelem, nakłada się na dotkniętą chorobę powierzchnię i utrwala. Czas trwania leczenia jest ustalany przez specjalistę i z reguły nie przekracza 14 dni.

W przypadku hemoroidów wewnętrznych leczenie zmian patologicznych następuje za pomocą specjalnego tamponu wstrzykiwanego do odbytu codziennie przez 12 godzin przez 10-14 dni.

Maść heparynową można zastąpić doodbytniczymi czopkami zawierającymi heparynę.

Dobry efekt ma lek "Gemo-Pro", który jest wyznaczany w drugim i trzecim trymestrze 1 czopka rano i wieczorem.

Używanie doodbytniczych czopków jest zabronione w następujących przypadkach:

• procesy nowotworowe w odbytnicy;
• choroby zakaźne;
• krwawienie;
• upośledzona krzepliwość krwi;
• nadwrażliwość na składniki.

Obrzęk

Zwykle nadmierne gromadzenie się płynu w niektórych częściach ciała wskazuje na naruszenie krążenia krwi podczas kompresji naczyń przez powiększającą się macicę, a także niewłaściwe karmienie. Obrzęk może również wystąpić z pewnymi patologicznymi zmianami w organizmie związanymi z pracą nerek i innych narządów.

W celu skutecznego leczenia obrzęku konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny ich pojawienia się, które może wykonać tylko specjalista.

Wraz z innymi metodami leczenia obrzęku heparyna jest przepisywana w postaci maści i żelu, które mają działanie przeciwwysiękowe i są również skuteczne w zatrzymywaniu płynów w tkance.

Narzędzie jest stosowane do obszarów problematycznych i wciera się w nie. Maść stosuje się od 2 do 3 razy dziennie przez jeden do dwóch tygodni.

Należy zauważyć, że jeśli wystąpienie obrzęku jest związane z uszkodzeniem mechanicznym, lek stosuje się 24 godziny po uderzeniu lub urazie, aby uniknąć możliwego wewnętrznego krwawienia.

Zapobieganie rozstępom

Ze względu na zmiany hormonalne w organizmie kobiety w ciąży zmniejsza się produkcja kolagenu i elastyny. Skóra traci elastyczność i sprężystość, co prowadzi do pęknięcia jej wewnętrznej warstwy. Odzyskiwanie odbywa się w krótkim czasie, ale wiąże się z pojawieniem się blizn (fioletowe lub czerwone paski).

Po urodzeniu blizny stopniowo się rozjaśniają i stają się prawie niewyczuwalne, ale z reguły nie znikają całkowicie.

Lek znacznie zmniejsza widoczność rozstępów.

Wstrzyknięcie heparyny

Heparynę w postaci zastrzyków przepisuje się kobietom w ciąży pod warunkiem bezwzględnych wskazań w postaci znaczących problemów z krzepnięciem krwi.

Współczesna medycyna wiąże się z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej w leczeniu trombofilii, a także w celu uniknięcia:

• powstawanie zakrzepów w łożysku, które obarczone są poronieniem, ciężkim krwawieniem, stanem przedrzucawkowym, skrajnie małą masą noworodka;
• pojawienie się zakrzepów krwi w naczyniach kończyn dolnych;
• zatorowość płucna.

Zastrzyki heparyny są bardzo bolesne i są wykonywane codziennie w okolicy brzucha.

Obliczenia dawki leku dokonuje lekarz w zależności od masy ciała pacjenta i nasilenia patologii.

Opinia ekspertów na temat iniekcji heparyny podczas ciąży zasadniczo różni się od siebie. Niektórzy uważają, że lek jest dość skuteczny, inni całkowicie zaprzeczają jego zastosowaniu.

Przeciwwskazania i działania niepożądane

Heparyny w jakiejkolwiek postaci nie będą stosowane, jeśli występuje nadwrażliwość na jej składniki.

Heparyny nie zaleca się do użytku zewnętrznego w następujących przypadkach:

• z wrzodziejącymi objawami nekrotycznymi;
• zaburzona integralność skóry w wyniku urazów.

Zachowując ostrożność podczas leczenia heparyną należy leczyć w takich sytuacjach:

• zmniejszając liczbę płytek krwi;
• częste krwawienie.

Zastrzyki heparyny mają znacznie większą liczbę przeciwwskazań. Nie mają zastosowania w przypadkach, gdy:

• zwiększone krwawienie, które obserwuje się z powodu niektórych chorób (zapalenie naczyń, hemofilia, itp.);
• rozwarstwienie aorty wykryto podczas tętniaka wewnątrzczaszkowego;
• obserwuje się zespół antyfosfolipidowy;
• pacjent cierpiał na traumatyczne uszkodzenie mózgu.

Zastrzyki heparyny nie są również zalecane, gdy:

• AG nie jest kontrolowany;
• pacjent cierpi na marskość wątroby, któremu towarzyszy naruszenie stanu żył przełyku;
• Na przewód żołądkowo-jelitowy wpływają erozyjne i wrzodziejące formacje;
• wykonano operację obejmującą gruczoł krokowy, oczy, woreczek żółciowy, wątrobę itp.

Maść lub żel heparyny może powodować miejscowe podrażnienie. Wstrzyknięcie często objawia się nadwrażliwością, która objawia się nadciśnieniem skóry, gorączką lekową, nieżytem nosa, pokrzywką, świądem, skurczem oskrzeli, wstrząsem anafilaktycznym. Zastrzyki heparyny mogą powodować bóle głowy i zawroty głowy, objawy zatrucia żołądka, trombocytopenię i krwawienie wewnętrzne. Możliwe są również lokalne objawy, wyrażone przez krwiaki, ból itp.

Przebiegowi leczenia powinno towarzyszyć okresowe pobranie krwi do analizy, które określa jej krzepnięcie. Jeśli zabieg trwa dłużej niż tydzień, badania należy wykonywać co najmniej raz na 3 dni.

Ponadto stosowanie heparyny może powodować brak wapnia w organizmie, który jest uzupełniany suplementami diety.

Nagłe odstawienie leczenia heparyną jest niepożądane. Dawkę leku należy stopniowo zmniejszać.

Mianowanie heparyny powinno być wykonywane wyłącznie przez specjalistę. Tylko lekarz prowadzący może określić zasadność stosowania leku podczas ciąży i określić ryzyko możliwych powikłań.