Przegląd zatorowości płucnej: co to jest, objawy i leczenie

Z tego artykułu dowiesz się: czym jest zatorowość płucna (zatorowość jamy brzusznej), co powoduje jej rozwój. W jaki sposób objawia się ta choroba i jak niebezpiecznie, jak ją leczyć.

Autor artykułu: Nivelichuk Taras, kierownik wydziału anestezjologii i intensywnej terapii, staż pracy od 8 lat. Szkolnictwo wyższe w specjalności "Medycyna".

W chorobie zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej zakrzep zamyka tętnicę, która przenosi krew żylną z serca do płuc w celu wzbogacenia jej w tlen.

Zator może być inny (na przykład gaz - kiedy naczynie jest zablokowane przez pęcherzyk powietrza, bakteryjne - zamknięcie światła naczynia przez wiązkę mikroorganizmów). Zwykle światło tętnicy płucnej jest blokowane przez zakrzep powstały w żyłach nóg, ramion, miednicy lub w sercu. Wraz z przepływem krwi ten skrzep (zator) przenosi się do krążenia płucnego i blokuje tętnicę płucną lub jedną z jego gałęzi. To zaburza przepływ krwi do płuc, co powoduje obniżenie wymiany tlenu z dwutlenkiem węgla.

Jeśli zatorowość płucna jest ciężka, wówczas organizm ludzki otrzymuje niewielką ilość tlenu, co powoduje kliniczne objawy choroby. Przy krytycznym braku tlenu istnieje bezpośrednie zagrożenie dla ludzkiego życia.

Problem zatorowości płucnej są praktykowane przez lekarzy różnych specjalności, w tym kardiologów, kardiochirurgów i anestezjologów.

Przyczyny zatorowości płucnej

Patologia rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich (DVT) w nogach. Zakrzep krwi w tych żyłach może oderwać się, przenieść do tętnicy płucnej i zablokować. Przyczyny zakrzepicy w naczyniach opisują triadę Virkhov, do której należą:

1. Zakłócenie przepływu krwi.
2. Uszkodzenie ściany naczyniowej.
3. Zwiększona krzepliwość krwi.

1. Upośledzony przepływ krwi

Główną przyczyną zaburzeń przepływu krwi w żyłach nóg jest ruchliwość człowieka, która prowadzi do stagnacji krwi w tych naczyniach. Zwykle nie stanowi to problemu: gdy tylko osoba zaczyna się poruszać, zwiększa się przepływ krwi i nie tworzą się skrzepy krwi. Jednak długotrwałe unieruchomienie prowadzi do znacznego pogorszenia krążenia krwi i rozwoju zakrzepicy żył głębokich. Takie sytuacje występują:

• po udarze;
• po operacji lub urazie;
• z innymi poważnymi chorobami, które powodują leżenie osoby;
• podczas długich lotów samolotem, podróżując samochodem lub pociągiem.

2. Uszkodzenie ściany naczynia

Jeśli ściana naczynia jest uszkodzona, jej światło może być zwężone lub zablokowane, co prowadzi do powstania zakrzepu krwi. Naczynia krwionośne mogą ulec uszkodzeniu w przypadku urazów - podczas złamań kości, podczas operacji. Zapalenie (zapalenie naczyń) i niektóre leki (na przykład leki stosowane w chemioterapii na raka) mogą uszkodzić ścianę naczynia.

3. Wzmocnienie krzepliwości krwi

Choroba zakrzepowo-zatorowa płuc często rozwija się u osób z chorobami, w których skrzepy krwi są łatwiejsze niż zwykle. Choroby te obejmują:

• Nowotwory złośliwe, stosowanie leków chemioterapeutycznych, radioterapia.
• Niewydolność serca.
• Trombofilia jest chorobą dziedziczną, w której krew osoby ma zwiększoną tendencję do tworzenia zakrzepów krwi.
• Zespół antyfosfolipidowy jest chorobą układu odpornościowego, która powoduje wzrost gęstości krwi, co ułatwia tworzenie się skrzepów krwi.

Inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej

Istnieją inne czynniki zwiększające ryzyko zatorowości płucnej. Do nich należą:

1. Wiek powyżej 60 lat.
2. Wcześniej przeniesiona zakrzepica żył głębokich.
3. Obecność krewnego, który w przeszłości miał zakrzepicę żył głębokich.
4. Nadwaga lub otyłość.
5. Ciąża: ryzyko zatorowości płucnej zwiększa się do 6 tygodni po porodzie.
6. Palenie
7. Przyjmowanie pigułek antykoncepcyjnych lub terapia hormonalna.

Charakterystyczne objawy

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej ma następujące objawy:

• Ból w klatce piersiowej, który jest zwykle ostry i gorszy przy głębokim oddychaniu.
• Kaszel z krwawą plwociną (hemoptysis).
• Skrócenie oddechu - osoba może mieć trudności z oddychaniem nawet w spoczynku, a podczas ćwiczeń duszność nasila się.
• Zwiększona temperatura ciała.

W zależności od wielkości zablokowanej tętnicy i ilości tkanki płucnej, w której zaburzony jest przepływ krwi, parametry życiowe (ciśnienie krwi, częstość pracy serca, nasycenie tlenem i szybkość oddychania) mogą być normalne lub patologiczne.

Klasyczne objawy zatorowości płucnej obejmują:

• tachykardia - zwiększona częstość akcji serca;
• tachypnea - zwiększona częstość oddechów;
• zmniejszenie nasycenia krwi tlenem, co prowadzi do sinicy (przebarwienia skóry i błon śluzowych na kolor niebieski);
• niedociśnienie - spadek ciśnienia krwi.

Dalszy rozwój choroby:

1. Ciało próbuje zrekompensować brak tlenu, zwiększając częstość akcji serca i oddychanie.
2. Może to spowodować osłabienie i zawroty głowy, ponieważ narządy, szczególnie mózg, nie mają wystarczającej ilości tlenu, aby normalnie funkcjonować.
3. Duży zakrzep może całkowicie zablokować przepływ krwi w tętnicy płucnej, co prowadzi do natychmiastowej śmierci osoby.

Ponieważ większość przypadków zatorowości płucnej jest spowodowana zakrzepicą naczyń w nogach, lekarze muszą zwrócić szczególną uwagę na objawy tej choroby, do której należą:

• Ból, obrzęk i zwiększona wrażliwość w jednej z kończyn dolnych.
• Gorąca skóra i zaczerwienienie w miejscu zakrzepicy.

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby zakrzepowo-zatorowej ustala się na podstawie skarg pacjenta, badania lekarskiego oraz dodatkowych metod badania. Czasami bardzo trudno jest zdiagnozować zator tętnicy płucnej, ponieważ jego obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany i podobny do innych chorób.

W celu wyjaśnienia przeprowadzonej diagnozy:

1. Elektrokardiografia.
2. Badanie krwi D-dimer jest substancją, której poziom wzrasta w obecności zakrzepicy w organizmie. Na normalnym poziomie D-dimeru nie występuje zatorowość zakrzepowo-zatorowa płuc.
3. Oznaczanie poziomu tlenu i dwutlenku węgla we krwi.
4. Radiografia narządu jamy klatki piersiowej.
5. Badanie wentylacyjno-perfuzyjne - służy do badania wymiany gazowej i przepływu krwi w płucach.
6. Angiografia naczyń płucnych jest badaniem rentgenowskim naczyń płucnych za pomocą środków kontrastowych. Podczas tego badania można zidentyfikować zator tętnicy płucnej.
7. Angiografia tętnicy płucnej z wykorzystaniem obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego.
8. Badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych.
9. Echokardioskopia to ultrasonografia serca.

Metody leczenia

Wybór taktyki leczenia zatorowości płucnej jest dokonywany przez lekarza na podstawie obecności lub braku bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta.

W zatorowości płucnej leczenie prowadzi się głównie za pomocą antykoagulantów - leków osłabiających krzepnięcie krwi. Zapobiegają one wzrostowi wielkości zakrzepu krwi, tak aby organizm powoli je wchłaniał. Leki przeciwzakrzepowe zmniejszają również ryzyko powstawania kolejnych skrzepów krwi.

W ciężkich przypadkach konieczne jest leczenie, aby wyeliminować skrzepy krwi. Można to zrobić za pomocą leków trombolitycznych (leki, które rozrywają skrzepy krwi) lub chirurgii.

Leki przeciwzakrzepowe

Leki przeciwzakrzepowe są często nazywane lekami rozrzedzającymi krew, ale tak naprawdę nie mają zdolności rozrzedzania krwi. Mają one wpływ na czynniki krzepnięcia krwi, zapobiegając w ten sposób łatwemu tworzeniu się skrzepów krwi.

Główne antykoagulanty stosowane w zatorowości płucnej to heparyna i warfaryna.

Heparyna jest wstrzykiwana do organizmu poprzez wstrzyknięcia dożylne lub podskórne. Lek ten jest stosowany głównie w początkowych stadiach leczenia zatorowości płucnej, ponieważ jej działanie rozwija się bardzo szybko. Heparyna może powodować następujące działania niepożądane:

• gorączka;
• bóle głowy;
• krwawienie.

Większość pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową płuc wymaga leczenia heparyną przez co najmniej 5 dni. Następnie przepisuje się doustne podawanie tabletek warfaryny. Działanie tego leku rozwija się wolniej, jest przepisywany do długotrwałego stosowania po zaprzestaniu podawania heparyny. Lek ten zaleca się przyjmować co najmniej 3 miesiące, chociaż niektórzy pacjenci wymagają dłuższego leczenia.

Ponieważ warfaryna działa na krzepnięcie krwi, pacjenci powinni być starannie monitorowani pod kątem jej działania poprzez regularne oznaczanie koagulogramu (badanie krwi pod kątem krzepnięcia krwi). Testy te są wykonywane w warunkach ambulatoryjnych.

Na początku leczenia warfaryną może być konieczne wykonanie testu 2-3 razy w tygodniu, co pomaga określić odpowiednią dawkę leku. Następnie częstotliwość wykrywania koagulogramu wynosi około 1 raz na miesiąc.

Wpływ warfaryny zależy od różnych czynników, w tym odżywiania, przyjmowania innych leków i czynności wątroby.

Zator płucny - objawy i leczenie

Kardiolog, doświadczenie 29 lat

Data publikacji 14 maja 2018 r

Treść

Co to jest zatorowość płucna? Przyczyny, diagnoza i metody leczenia zostaną omówione w artykule dr Grinberga, MV, kardiologa z 29 letnim doświadczeniem.

Definicja choroby. Przyczyny choroby

Zatorowość tętnic płucnych (zatorowość płucna) - zablokowanie tętnic płucnego krążenia z zakrzepami krwi powstającymi w żyłach krążenia płucnego i prawym sercu, wywołanym przepływem krwi. W rezultacie dochodzi do zatrzymania dopływu krwi do tkanki płucnej, rozwija się martwica (śmierć tkanki), zawał, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa. Obciążenie prawej części serca wzrasta, rozwija się prawostronna niewydolność krążenia: sinica (niebieska skóra), obrzęk kończyn dolnych, wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej). Choroba może rozwijać się ostro lub stopniowo, przez kilka godzin lub dni. W ciężkich przypadkach rozwój zatorowości płucnej następuje szybko i może prowadzić do ostrego pogorszenia stanu i śmierci pacjenta.

Każdego roku 0,1% światowej populacji umiera zatorowość płucna. Pod względem częstości zgonów choroba jest gorsza tylko od IHD (choroba niedokrwienna serca) i udaru. Pacjenci z zatorowością płucną umierają bardziej niż ci z AIDS, rakiem piersi, prostatą i ranni w wypadkach drogowych łącznie. Większość pacjentów (90%), którzy zmarli z powodu zatorowości płucnej, nie miała prawidłowej diagnozy na czas, a niezbędne leczenie nie zostało wykonane. Zator tętnicy płucnej często występuje tam, gdzie nie jest to oczekiwane - u pacjentów z chorobami pozasercowymi (urazy, poród), komplikującymi ich przebieg. Śmiertelność w zatorowości płucnej sięga 30%. Dzięki terminowemu, optymalnemu leczeniu śmiertelność można zmniejszyć do 2-8%. [2]

Przebieg choroby zależy od wielkości skrzepliny, nagłego lub stopniowego pojawiania się objawów, czasu trwania choroby. Kurs może być bardzo różny - od bezobjawowej do szybko postępującej, do nagłej śmierci.

Zator płucny jest chorobą ducha, która nosi maski dla innych chorób serca lub płuc. Klinika może być podobna do zawału, przypomina astmę oskrzelową, ostre zapalenie płuc. Czasami pierwszą manifestacją choroby jest niewydolność krążenia prawej komory. Główną różnicą jest nagły początek przy braku innych widocznych przyczyn duszności.

Zator tętnicy płucnej zwykle rozwija się w wyniku zakrzepicy żył głębokich, która zwykle poprzedza 3-5 dni przed wystąpieniem choroby, szczególnie w przypadku braku leczenia przeciwzakrzepowego.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej

Diagnoza uwzględnia czynniki ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Najważniejsze z nich to: złamanie szyjki kości udowej lub kończyn, proteza stawu biodrowego lub kolanowego, poważna operacja, uraz lub uszkodzenie mózgu.

Niebezpieczne (ale nie tak poważne) czynniki to: artroskopia stawu kolanowego, cewnik dożylny, chemioterapia, przewlekła niewydolność serca, hormonalna terapia zastępcza, nowotwory złośliwe, doustne środki antykoncepcyjne, udar, ciąża, poród, okres poporodowy, trombofilia. W przypadku nowotworów złośliwych częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosi 15% i jest drugą najczęstszą przyczyną śmierci w tej grupie pacjentów. Chemioterapia zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 47%. Niesprowokowana żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być wczesnym objawem złośliwego nowotworu, który diagnozuje się w ciągu roku u 10% pacjentów z epizodem zatorowości płucnej. [2]

Do najbardziej bezpiecznych, ale wciąż zagrożonych czynników należą wszystkie stany związane z długotrwałym unieruchomieniem (bezruchu) - przedłużony (ponad trzydniowy) odpoczynek w łóżku, podróże lotnicze, starość, żylaki, laparoskopowe interwencje. [3]

Niektóre czynniki ryzyka są powszechne w przypadku zakrzepicy tętniczej. Są to te same czynniki ryzyka powikłań miażdżycy i nadciśnienia tętniczego: palenie tytoniu, otyłość, siedzący tryb życia, a także cukrzyca, hipercholesterolemia, stres psychiczny, niskie spożycie warzyw, owoców, ryb, niski poziom aktywności fizycznej.

Im wiek pacjenta jest wiekszy, tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie choroby.

Wreszcie, dzisiaj udowodniono istnienie genetycznej predyspozycji do zatorowości płucnej. Heterozygotyczna postać polimorfizmu czynnika V zwiększa ryzyko początkowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o trzy razy, a forma homozygotyczna zwiększa się o 15-20 razy.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka przyczyniającymi się do rozwoju agresywnej trombofilii są: zespół antyfosfolipidowy ze wzrostem liczby przeciwciał antykardiolipinowych i niedobór naturalnych antykoagulantów: białko C, białko S i antytrombina III.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy choroby są zróżnicowane. Nie ma jednego symptomu, w obecności którego można by na pewno powiedzieć, że pacjent miał zator płucny.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej może obejmować ból w obrębie zawału klatki piersiowej, duszność, kaszel, krwioplucie, niedociśnienie, sinicę, stany synkopii (omdlenia), które mogą występować również w innych różnych chorobach.

Często diagnozę podejmuje się po wykluczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego. Charakterystyczną cechą duszności w zatorowości płucnej jest jej występowanie bez komunikacji z przyczynami zewnętrznymi. Na przykład pacjent zauważa, że ​​nie może wspiąć się na drugie piętro, chociaż dzień wcześniej zrobił to bez wysiłku. Z klęską małych oddziałów objawów tętnicy płucnej na samym początku można usunąć, nieswoiste. Tylko przez 3-5 dni pojawiają się oznaki zawału płuc: ból w klatce piersiowej; kaszel; hemoptysis; pojawienie się płynu w jamie opłucnej (nagromadzenie płynu w jamie wewnętrznej ciała). Zespół gorączkowy występuje między 2 a 12 dniem.

Pełny zespół objawów występuje tylko u co siódmego pacjenta, ale u wszystkich pacjentów występują 1-2 objawy. Przy porażce małych gałęzi tętnicy płucnej diagnozę zwykle wykonuje się dopiero na etapie powstawania zawału płucnego, czyli po 3-5 dniach. Czasami pacjenci z przewlekłą zatorowością płucną są obserwowani przez pulmonologa przez długi czas, podczas gdy czasowa diagnoza i leczenie mogą zmniejszyć duszność, poprawić jakość życia i rokowanie.

Dlatego, aby zminimalizować koszty diagnozy, opracowano skale, aby określić prawdopodobieństwo choroby. Skale te są uważane za prawie równoważne, ale model genewski był bardziej akceptowalny dla pacjentów ambulatoryjnych, a skala P.S.Wells była bardziej odpowiednia dla pacjentów hospitalizowanych. Są bardzo łatwe w użyciu, obejmują zarówno podstawowe przyczyny (zakrzepica żył głębokich, historia nowotworów), jak i objawy kliniczne.

Równolegle z diagnozą zatorowości płucnej (PE) lekarz musi ustalić źródło zakrzepicy, a to jest dość trudne zadanie, ponieważ tworzenie się zakrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych często przebiega bezobjawowo.

Patogeneza płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Podstawą patogenezy jest mechanizm zakrzepicy żylnej. Skrzepy krwi w żyłach powstają w wyniku zmniejszenia prędkości przepływu krwi żylnej w wyniku zatrzymania pasywnego skurczu żylnej ściany przy braku skurczów mięśni, rozdęcia żylaków i wyrównania ich zmian objętościowych. Dziś lekarze nie potrafią zdiagnozować żylaków miednicy mniejszej (u 40% pacjentów). Zakrzepica żylna może rozwijać się przy pomocy:

• naruszenie układu krzepnięcia krwi - patologiczne lub jatrogenne (uzyskane w wyniku leczenia, a mianowicie podczas przyjmowania GPTT);
• uszkodzenie ściany naczyniowej z powodu urazów, interwencji chirurgicznych, zakrzepowego zapalenia żył, jego porażenia przez wirusy, wolne rodniki podczas niedotlenienia, trucizny.

Skrzepy krwi można wykryć za pomocą ultradźwięków. Niebezpieczne są te, które są przymocowane do ściany naczynia i poruszają się w świetle. Mogą odpaść i przenieść się z krwią do tętnicy płucnej. [1]

Hemodynamiczne skutki zakrzepicy występują, gdy dotyczy to więcej niż 30-50% objętości złoża płucnego. Embolizacja naczyń płucnych prowadzi do zwiększenia oporności w naczyniach krążenia płucnego, zwiększenia obciążenia prawej komory i powstania ostrej niewydolności prawej komory. Jednak stopień uszkodzenia łożyska naczyniowego determinowany jest nie tylko przez objętość zakrzepicy tętniczej, ale przez hiperaktywację układów neurohumoralnych, zwiększone uwalnianie serotoniny, tromboksanu, histaminy, co prowadzi do zwężenia naczyń (zwężenie światła naczyń krwionośnych) i gwałtowny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej. Transport tlenu cierpi, pojawia się hiperkapnia (zwiększa się poziom dwutlenku węgla we krwi). Prawa komora jest poszerzona (poszerzona), występuje niewydolność zastawki trójdzielnej, upośledzony przepływ wieńcowy. Objętość minutowa serca spada, co prowadzi do zmniejszenia wypełnienia lewej komory z rozwojem jej dysfunkcji rozkurczowej. Po wystąpieniu niedociśnienia ogólnoustrojowego (zmniejszenie ciśnienia tętniczego) w tym samym czasie może nastąpić osłabienie, zapaść, wstrząs kardiogenny, aż do śmierci klinicznej.

Ewentualna tymczasowa stabilizacja ciśnienia krwi tworzy iluzję stabilności hemodynamicznej pacjenta. Jednak po 24-48 godzinach, druga fala ciśnienia krwi spada, spowodowana powtarzającą się chorobą zakrzepowo-zatorową, kontynuując zakrzepicę z powodu niewystarczającej terapii przeciwzakrzepowej. Ogólnoustrojowe niedotlenienie i niewydolność perfuzji wieńcowej (przepływ krwi) powodują wystąpienie błędnego koła, prowadzące do progresji niewydolności krążenia prawej komory.

Ziarniniaki o małym rozmiarze nie pogarszają ogólnego stanu, mogą objawiać się krwioplucie, ograniczony zawał-zapalenie płuc. [5]

Klasyfikacja i stadia rozwojowe zatorowości płucnej

Istnieje kilka klasyfikacji zatorowości płucnej: nasilenie procesu, objętość dotkniętego kanału i szybkość rozwoju, ale wszystkie są trudne w zastosowaniu klinicznym.

Następujące rodzaje zatorowości płucnej są rozróżniane przez objętość dotkniętego łożyska naczyniowego:

1. Masywny - zator jest zlokalizowany w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej; Wpływa to na 50-75% koryta rzeki. Stan pacjenta jest niezwykle trudny, występuje tachykardia i spadek ciśnienia krwi. Rozwój wstrząsu kardiogennego, ostrej niewydolności prawej komory, charakteryzuje się wysoką śmiertelnością.
2. Zator z lobar lub segmentowe odgałęzienia tętnicy płucnej - 25-50% dotkniętego kanału. Występują wszystkie objawy choroby, ale ciśnienie krwi nie jest zmniejszone.
3. Zator małych gałązek tętnicy płucnej - do 25% dotkniętego kanału. W większości przypadków jest to choroba obustronna, a najczęściej oligosymptomatyczna, a także powtarzająca się lub nawracająca.

Kliniczny przebieg zatorowości płucnej jest najostrzejszy ("piorunujący"), ostry, podostry (przewlekły) i przewlekły nawracający. Z reguły szybkość choroby jest związana z objętością zakrzepów gałęzi tętnic płucnych.

Pod względem ciężkości wydzielają one ciężki (zarejestrowany w 16-35%), umiarkowany (45-57%) i łagodny (15-27%) rozwój choroby.

Większe znaczenie dla określenia rokowania u pacjentów z zatorowością płucną stanowi stratyfikacja ryzyka według nowoczesnych skal (PESI, sPESI), która obejmuje 11 wskaźników klinicznych. Na podstawie tego wskaźnika pacjent należy do jednej z pięciu klas (I-V), w której 30-dniowa śmiertelność waha się od 1 do 25%.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może powodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Wraz ze stopniowym rozwojem przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, postępująca niewydolność krążenia prawej komory.

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTELG) jest formą choroby, w której występuje niedrożność zakrzepowa małych i średnich odgałęzień tętnicy płucnej, prowadząca do zwiększenia ciśnienia w tętnicy płucnej i zwiększonego obciążenia prawego serca (przedsionka i komorę). CTELG jest unikalną postacią choroby, ponieważ może być potencjalnie leczona metodami chirurgicznymi i terapeutycznymi. Diagnozę ustala się na podstawie danych z cewnikowania tętnicy płucnej: ciśnienie w tętnicy płucnej wzrasta powyżej 25 mmHg. Art., Wzrost oporu naczyniowego płuc powyżej 2 U Wood, wykrywanie zatorów w tętnicach płucnych na tle przedłużonej terapii antykoagulantem przez ponad 3-5 miesięcy.

Poważnym powikłaniem CTEPH jest postępująca niewydolność krążenia prawej komory. Charakterystyczne są: osłabienie, kołatanie serca, zmniejszona tolerancja na obciążenie, pojawienie się obrzęku w kończynach dolnych, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (puchlina brzuszna), klatka piersiowa (zwichnięcie), torba na serce (hydroperikardium). W tym przypadku brak jest duszności w pozycji poziomej, nie ma stagnacji krwi w płucach. Często z takimi objawami pacjent najpierw przychodzi do kardiologa. Dane o innych przyczynach choroby nie są dostępne. Wydłużona dekompensacja krążenia krwi powoduje dystrofię narządów wewnętrznych, głód białkowy, utratę wagi. Rokowanie jest często niekorzystne, tymczasowa stabilizacja stanu jest możliwa na tle terapii lekowej, ale rezerwy serca szybko się wyczerpują, obrzęk postępuje, oczekiwana długość życia rzadko przekracza 2 lata.

Rozpoznanie zatorowości płucnej

Metody diagnostyczne stosowane wobec określonych pacjentów zależą przede wszystkim od określenia prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości płucnej, stopnia zaawansowania stanu pacjenta i zdolności placówek medycznych.

Algorytm diagnostyczny przedstawiono w badaniu PIOPED II 2014 (Prospektywne badanie diagnostyki zatorowej płuc). [1]

Przede wszystkim pod względem diagnostycznym znaczenie ma elektrokardiografia, którą należy wykonać dla wszystkich pacjentów. Zmiany patologiczne w EKG - ostre przeciążenie prawego przedsionka i komory, złożone zaburzenia rytmu, objawy niewydolności przepływu wieńcowego - pozwalają podejrzewać chorobę i wybrać właściwą taktykę, określając stopień nasilenia rokowania.

Ocena wielkości i funkcji prawej komory, stopnia niewydolności trójdzielnej przez echokardiografię dostarcza ważnych informacji o stanie przepływu krwi, ciśnieniu w tętnicy płucnej, wyklucza inne przyczyny poważnego stanu pacjenta, takie jak tamponada osierdzia, rozwarstwienie aorty i inne. Jednak nie zawsze jest to wykonalne ze względu na wąskie okno ultradźwiękowe, otyłość pacjenta, niezdolność do organizowania całodobowych usług USG, często z brakiem czujnika przezprzełykowego.

Metoda oznaczania D-dimerów okazała się bardzo istotna w przypadkach podejrzenia zatorowości płucnej. Jednak test nie jest absolutnie swoisty, ponieważ zwiększone wyniki stwierdza się również w przypadku braku zakrzepicy, na przykład u kobiet w ciąży, osób starszych, z migotaniem przedsionków i nowotworami złośliwymi. W związku z tym tego badania nie pokazano pacjentom z wysokim prawdopodobieństwem choroby. Jednak z małym prawdopodobieństwem test jest wystarczająco informatywny, aby wykluczyć zakrzepicę krwioobiegu.

Aby określić zakrzepicę żył głębokich, ultradźwięki kończyn dolnych są bardzo czułe i specyficzne, co można wykonać w czterech punktach badania przesiewowego: obszary pachwinowe i podkolanowe po obu stronach. Zwiększenie obszaru badania zwiększa wartość diagnostyczną metody.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej z kontrastem naczyniowym jest wysoce demonstracyjną metodą diagnozowania zatorowości płucnej. Umożliwia wizualizację zarówno dużych jak i małych gałęzi tętnicy płucnej.

Jeśli nie można wykonać badania TK klatki piersiowej (ciąża, nietolerancja na środki kontrastowe zawierające jod itd.), Możliwe jest wykonanie scyntygrafii płucnej perfuzyjnej (V / Q). Metodę tę można polecić wielu kategoriom pacjentów, ale dziś pozostaje ona niedostępna.

Brzmienie prawego serca i angiopulmonografia to obecnie najbardziej pouczająca metoda. Dzięki niemu możesz dokładnie określić fakt zatorowości i objętość zmiany. [6]

Niestety, nie wszystkie kliniki są wyposażone w laboratoria izotopowe i angiograficzne. Jednak wdrożenie technik przesiewowych podczas podstawowego leczenia pacjenta - EKG, prześwietlenie klatki piersiowej, ultrasonografia serca, ultradźwięki żył kończyn dolnych - pozwala skierować pacjenta do MSCT (wielotorowa spiralna tomografia komputerowa) i przeprowadzić dalsze badania.

Leczenie zatorowości płucnej

Głównym celem leczenia płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest zachowanie życia pacjenta i zapobieganie powstawaniu przewlekłego nadciśnienia płucnego. Przede wszystkim konieczne jest zatrzymanie procesu tworzenia się skrzepliny w tętnicy płucnej, co, jak wspomniano powyżej, nie występuje jednocześnie, ale w ciągu kilku godzin lub dni.

Wykazano masywną zakrzepicę, przywrócenie drożności zablokowanych tętnic, trombektomię, ponieważ prowadzi to do normalizacji hemodynamiki.

Aby określić strategię leczenia, skale stosowane do określenia ryzyka śmierci we wczesnym okresie PESI, sPESI. Umożliwiają one rozróżnienie grup pacjentów, którym udzielono opieki ambulatoryjnej lub hospitalizacji w związku z wdrożeniem MSCT, awaryjnej terapii zakrzepowej, trombektomii chirurgicznej lub przezskórnej interwencji wewnątrznaczyniowej.

Tromboembolizm tętnic płucnych (PE) - Diagnoza

Rozpoznanie płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zatorowości płucnej) przeprowadza się, biorąc pod uwagę następujące okoliczności.

1. Nagłe pojawienie się powyższych zespołów: ostra niewydolność oddechowa, ostra niewydolność krążenia, ostre serce płucne (z charakterystycznymi objawami EKG), zespół bólowy, mózgowy (bolesna zastoinowa wątroba), gorączka, późniejsze pojawienie się zawału płucnego i szumy tarcia opłucnowego.
2. Obecność chorób wymienionych w artykule "Przyczyna płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (PE), a także czynniki predysponujące.
3. Dane instrumentalne metody badań, świadczące o zatorowości płucnej.
4. Obecność objawów zakrzepicy żył kończyn:
   • bolesność, lokalne stwardnienie, zaczerwienienie, miejscowe upał, obrzęk;
   • ból i sztywność mięśni łydek, asymetryczny obrzęk stopy, podudzia (objawy zakrzepicy żył głębokich dolnych kończyn dolnych);
   • wykrycie asymetrii obwodu kości piszczelowej (1 cm lub więcej) i ud na wysokości 15 cm powyżej rzepki (1,5 cm lub więcej);
   • Test pozytywny Lovenberga - pojawienie się bólu mięśni brzuchatych łydek za pomocą ciśnieniomierza ciśnieniomierza w zakresie 150-160 mm Hg. (zwykle ból pojawia się przy ciśnieniu powyżej 180 mm Hg);
   • pojawienie się bólu w mięśniach brzuchatych łydki podczas zgięcia grzbietowego stopy (objaw Homana);
   • wykrycie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych za pomocą wskazania radiologicznego z fibrynogenem 125I i biolokalizacji ultradźwiękowej;
   • pojawienie się zimnej strefy na termogramie.

Program badania zakrzepicy z zatorowo-zakrzepowej

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Biochemiczna analiza krwi: oznaczanie białka całkowitego, frakcji białkowych, bilirubiny, aminotransferaz, całkowitej dehydrogenazy mleczanowej i jej frakcji, seromcoidu, fibryny.
3. EKG w dynamice.
4. Badanie rentgenowskie płuc.
5. Skanowanie płuc i wentylacja perfuzyjna.
6. Badanie koagulogramu i D-dimeru w osoczu krwi.
7. Echokardiografia.
8. Selektywna angiopulmonografia.
9. Instrumentalna diagnostyka zakrzepicy żył kończyn dolnych.

1. Pełna morfologia krwi - neutrofilowa leukocytoza z przesunięciem stab, limfopenią, względną monocytozą, zwiększoną ESR;
2. Biochemiczna analiza krwi - zwiększenie zawartości dehydrogenazy mleczanowej (szczególnie trzeciej frakcji - LDG1); umiarkowana hiperbilirubinemia jest możliwa; wzrost seromukoidu, haptoglobiny, fibryny; nadkrzepliwość;
3. Badania immunologiczne - krążące kompleksy mogą pojawić się we krwi, co odzwierciedla rozwój zespołu immunologicznego;
4. Zwiększając zawartość D-dimeru w osoczu krwi, określa się go za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA). Endogenną (spontaniczną) fibrynolitę obserwuje się u większości pacjentów z zakrzepicą żylną. Jest całkowicie niewystarczające, aby zapobiec dalszemu wzrostowi zakrzepu krwi, ale powoduje rozszczepienie poszczególnych skrzepów fibryny z wytworzeniem D-dimerów. Czułość zwiększania poziomu D-dimeru w diagnozowaniu zakrzepicy żył głębokich bliższej lub płucnej zakrzepowej zatorowości (PE) przekracza 90%. Normalny poziom D-dimeru w osoczu krwi umożliwia przewidywanie braku proksymalnej zakrzepicy żył głębokich lub PE w nieobecności zawału mięśnia sercowego, sepsy lub jakichkolwiek chorób ogólnoustrojowych z dokładnością większą niż 90%.

Instrumentalne badania płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej

W ostrym stadium (3 dni - 1 tydzień) obserwuje się głębokie zęby S1 Q III; odchylenie osi elektrycznej serca w prawo; przesunięcie strefy przejścia do V4-V6, wskazał wysokie zęby P w II, III standardowych odprowadzeniach, a także w avF, V1; Podniesienie ST w górę w III, avR, V1-V2 i przesunięcie w dół w I, II, avL i V5-6, zęby T III, avF, V1-2 zmniejszone lub nieznacznie ujemne; wysoka fala R w odprowadzeniu avR.

W stadium podostrym (1-3 tygodnie) zęby T II-III, avF, V1-3 stopniowo stają się ujemne.

Etap odwrotnego rozwoju (do 1-3 miesięcy) charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem się i zanikaniem ujemnego T oraz powrotu EKG do normy.

Zmiany w EKG w zatorowości płucnej należy odróżnić od objawów EKG zawału mięśnia sercowego. Różnica między zmianami EKG w zatorowości płucnej i zmianami w zapisie EKG w zawale mięśnia sercowego:

• przy niższym przeponowym zawale mięśnia sercowego, nieprawidłowe zęby Q pojawiają się w odprowadzeniach II, III, avF; z zatorowością płucną patologicznemu Q nie towarzyszy pojawienie się patologicznego QIII, czas trwania fali Q w odprowadzeniach III, avF nie przekracza 0,03 s; w tych samych odprowadzeniach są utworzone zęby końcowe R (r);
• zmiany w odcinku ST i załamka T w odprowadzeniu II w zawale mięśnia sercowego dolnej przepony mają zwykle taki sam obraz jak w odprowadzeniu III, avF; w przypadku zatorowości płucnej zmiany w odprowadzeniu II powtarzają zmiany w odprowadzeniu I;
• zawał mięśnia sercowego nie charakteryzuje się nagłym obróceniem osi elektrycznej serca w prawo.

W niektórych przypadkach zatorowość płucna powoduje blokadę prawego pakietu Hisa (kompletnego lub niekompletnego) i możliwe są zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków i trzepotanie przedsionków, przedwczesne rytmy przedsionkowe i komorowe).

Metoda ta jest "złotym standardem" w rozpoznawaniu zatorowości płucnej; charakteryzujące się następującymi objawami angiofilii:

• wzrost średnicy tętnicy płucnej;
• kompletne (z okluzją głównej prawej lub lewej gałęzi tętnicy płucnej) lub częściowe (z niedrożnością tętnic odcinkowych) brak kontrastowania naczyń płucnych po stronie dotkniętej chorobą;
• "Niewyraźny" lub "cętkowany" charakter kontrastu naczyniowego z wielokrotną, ale nie całkowitą niedrożnością płata, jak również tętnic odcinkowych;
• wypełnianie defektów w świetle naczyń w obecności pojedynczego skrzepliny ciemieniowej;
• deformacja układu płucnego w postaci rozszerzenia i krętości naczyń segmentowych i płatowych z wieloma zmianami małych gałęzi.

Badanie angiograficzne musi koniecznie obejmować zarówno sondowanie prawego serca, jak również retrogradację lub angiografię, co pozwala wyjaśnić źródła zatoru, które najczęściej są pływającymi skrzeplinami w żyle biodrowej i dolnej żyły dolnej.

Prowadzenie selektywnej angiopulmonografii daje możliwość podsumowania trombolitycznych w miejscu okluzji naczynia. Płucna arteriografia wykonywana jest przez nakłucie żyły podobojczykowej lub żyły szyjnej wewnętrznej.

RTG klatki piersiowej

W przypadku braku zawału płuc z płucną chorobą zakrzepowo-zatorową (PE), metody badania rentgenowskiego mogą nie być wystarczająco informacyjne. Najbardziej charakterystyczne objawy płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zatorowość płucna) to:

• wybrzuszenie stożka płucnego (objawiające się wygładzeniem talii serca lub wystające drugiego łuku poza lewy kontur) i poszerzenie cienia serca w prawo z powodu prawego przedsionka;
• wzrost konturu gałęzi tętnicy płucnej, a następnie przerwa w przebiegu naczynia (z masywną chorobą zakrzepowo-zatorową płuc (PE);
• ostre rozszerzenie korzenia płuca, jego odcięcie, deformacja;
• lokalne oświecenie płucne w ograniczonym obszarze (objaw Westermark);
• pojawienie się dysleksyjnej niewydolności płucnej po uszkodzonej stronie;
• wysoka pozycja kopuły przepony (z powodu odruchowego marszczenia się płuc w odpowiedzi na zatorowość) po uszkodzonej stronie;
• ekspansja cienia górnej pustej przestrzeni i niesparowanych żył; żyła główna górna jest powiększona wraz ze wzrostem dystansu między linią kręgosłupa a prawym obrysem śródpiersia powyżej 3 cm;
• po wystąpieniu zawału płuc wykrywa się infiltrację tkanki płucnej (czasami w postaci trójkątnego cienia), często zlokalizowaną podoponową. Typowy obraz zawału płuca jest wykrywany nie wcześniej niż drugiego dnia i tylko u 10% pacjentów.

Skanowanie płuc perfuzyjną wentylacją

Badanie płuc i wentylacji perfuzyjnej polega na sekwencyjnym wykonywaniu skanów perfuzji i wentylacji, a następnie porównywaniu wyników. Choroba zakrzepowo-zatorowa płucna (PE) charakteryzuje się obecnością ubytku perfuzji z zachowaną wentylacją uszkodzonych odcinków płuc.

Skanowanie płuc metodą perfuzji pozwala na bardziej wiarygodne rozpoznanie zatorowości płucnej (PE), określenie objętości zatorowych zmian płucnych. Brak wad perfuzji tkanki płucnej praktycznie wyklucza obecność zatorowości płucnej (PE). Zatorowość płucna na skanie manifestowana jest przez defekty akumulacji izotopów odpowiadające ogniskom oligemii, należy zauważyć, że podobne skany obserwuje się w innych chorobach, które wpływają na krążenie krwi w płucach (rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli, torbiele, guzy). Jeżeli po rozpoznaniu płuca rozpoznanie płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (PE) pozostanie wątpliwe lub zostanie stwierdzone istotne zaburzenie perfuzji płucnej, wskazana jest kontrastowa angiopulmonografia.

W zależności od nasilenia wad perfuzji tkanki płucnej wyróżnia się wysokie (> 80%), średnie (20-79%) i niskie (99m Tc, które nie wypełniają światła niecierpalnych tętnic płucnych i tętniczek).

Za pomocą scyntygrafii wentylacyjnej ustala się lokalizację, kształt i wielkość niewentylowanych obszarów płuc. Pacjent wdycha mieszaninę zawierającą obojętny radioaktywny gaz, na przykład 133 Xe, 127 Heili lub 99m Tc w aerozolu.

Następnie porównaj wyniki perfuzji i scyntygrafii oddechowej płuc. Obecność dużej segmentowej wady perfuzji przy normalnej szybkości wentylacji jest specyficzna dla zatorowości płucnej.

Koincydencję segmentalnych i większych wad perfuzji i wentylacji można zaobserwować w przypadku zatoru powikłanego zawałem-zapaleniem płuc.

Instrumentalna diagnostyka zakrzepicy żył kończyn dolnych

Metoda opiera się na pomiarze szybkości zmiany objętości piszczeli po uwolnieniu ciśnienia zewnętrznego przerywającego żylny wypływ krwi. W przypadku naruszenia drożności żył głębokich zmniejszenie objętości cieląt po wykwitnięciu mankietu zostanie spowolnione.

Ultradźwiękowa przepływometria dopplerowska

Metoda opiera się na ocenie akustycznej i rejestracji zmian częstotliwości (długości) fali ultradźwiękowej emitowanej przez urządzenie w kierunku badanej żyły. Łamanie drożności żyły objawia się zmniejszeniem prędkości przepływu krwi.

Radiometria z fibrynogenem, oznaczona radioaktywnym jodem

W rejonie skrzepliny obserwuje się zwiększone promieniowanie w związku z włączeniem izotopu do skrzepliny wraz z powstającą fibryną.

Pozwala rzetelnie zdiagnozować zakrzepicę żył nogi, miednicy, bioder.

Jedna z najbardziej pouczających metod wykrywania zakrzepów żylnych.

Rokowanie w zatorowości płucnej

Przy rozległej zatorowości płucnej na tle wyraźnych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i oddechowego śmiertelność może przekroczyć 25%. Przy braku znacznych zaburzeń tych układów i zamknięciu tętnicy płucnej nie więcej niż 50%, wynik choroby jest korzystny.

Prawdopodobieństwo nawrotu zatorowości płucnej u pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia przeciwzakrzepowego, może wynosić około 50%, a nawet połowa nawrotów może być śmiertelna. Dzięki terminowej, prawidłowo przeprowadzonej terapii antykoagulacyjnej, częstość nawrotów zatorowości płucnej można zmniejszyć do 5%, a śmiertelne wyniki występują tylko u 1/5 pacjentów.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - zamknięcie tętnicy płucnej lub jej oddziałów przez masy zakrzepowe, prowadzące do zagrażających życiu zaburzeń hemodynamiki płucnej i ogólnoustrojowej. Klasycznymi objawami zatorowości płucnej są: ból w klatce piersiowej, duszenie, sinica twarzy i szyi, zapaść, tachykardia. W celu potwierdzenia rozpoznania zatorowości płucnej i diagnostyki różnicowej z innymi podobnymi objawami wykonuje się EKG, RTG płuc, echoCG, scyntygrafię płuc i angiopulmografię. Leczenie zatorowości płucnej obejmuje terapię trombolityczną i infuzję, inhalację tlenową; z nieskutecznością - tromboembolektomia z tętnicy płucnej.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - nagłe zatkanie gałęzi lub tułowia tętnicy płucnej przez skrzep krwi (zator) powstały w prawej komorze lub przedsionku serca, żylnej linii dużego krążenia i przyniesionej strumieniem krwi. W rezultacie zator tętnicy płucnej zatrzymuje dopływ krwi do tkanki płucnej. Rozwój zatorowości płucnej następuje często szybko i może prowadzić do śmierci pacjenta.

Zator płucny zabija 0,1% światowej populacji. Około 90% pacjentów, którzy zmarli z powodu zatorowości płucnej, nie miało wówczas prawidłowej diagnozy, a niezbędne leczenie nie zostało wykonane. Wśród przyczyn zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, PEH znajduje się na trzecim miejscu po IHD i udarze. Zatorowość płucna może prowadzić do śmierci w patologii nie kardiologicznej, powstałej po operacjach, urazach, porodzie. Dzięki terminowemu, optymalnemu leczeniu zatorowości płucnej dochodzi do szybkiego zmniejszenia śmiertelności do 2 - 8%.

Przyczyny zatorowości płucnej

Najczęstszymi przyczynami zatorowości płucnej są:

• zakrzepica żył głębokich (DVT) nogi (70-90% przypadków), często z towarzyszącym zakrzepowym zapaleniem żył. Zakrzepica może wystąpić w tym samym czasie głębokie i powierzchowne żyły nogi
• zakrzepica żyły głównej dolnej i jej dopływów
• choroby sercowo-naczyniowe predysponujące do powstawania zakrzepów krwi i zatorowości płucnej (choroba wieńcowa, czynny reumatyzm ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i migotaniem przedsionków, nadciśnienie, infekcyjne zapalenie wsierdzia, kardiomiopatia i niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego)
• septyczny uogólniony proces
• choroby onkologiczne (najczęściej trzustki, żołądka, raka płuc)
• trombofilia (zwiększona zakrzepica wewnątrznaczyniowa z naruszeniem systemu regulacji hemostazy)
• zespół antyfosfolipidowy - powstawanie przeciwciał przeciwko fosfolipidom płytek krwi, komórkom śródbłonka i tkance nerwowej (reakcje autoimmunologiczne); objawia się zwiększoną tendencją do zakrzepicy różnych miejsc.

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej to:

• przedłużony stan bezruchu (odpoczynek w łóżku, częste i przedłużone podróże lotnicze, podróże, niedowład kończyn), przewlekła niewydolność krążenia i niewydolność oddechowa, czemu towarzyszy spowolnienie przepływu krwi i przekrwienie żył.
• przyjmowanie dużej liczby leków moczopędnych (duża utrata wody prowadzi do odwodnienia, zwiększonego hematokrytu i lepkości krwi);
• nowotwory złośliwe - niektóre typy hemoblastozy, czerwienicy prawdziwej (wysoka zawartość czerwonych krwinek i płytek krwi prowadzi do ich hiperagregacji i tworzenia się skrzepów krwi);
• długotrwałe stosowanie niektórych leków (doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza) zwiększa krzepliwość krwi;
• choroba żylakowa (z żylakami kończyn dolnych, stany tworzą stagnację krwi żylnej i tworzenie się skrzepów krwi);
• zaburzenia metaboliczne, hemostaza (hiperlipidemia białkowa, otyłość, cukrzyca, trombofilia);
• zabiegi chirurgiczne i inwazyjne zabiegi wewnątrznaczyniowe (na przykład cewnik centralny w dużej żyle);
• nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca, udary, zawały serca;
• urazy rdzenia kręgowego, złamania dużych kości;
• chemioterapia;
• ciąża, poród, okres poporodowy;
• palenie papierosów, starość itd.

Klasyfikacja TELA

W zależności od lokalizacji procesu zakrzepowo-zatorowego rozróżnia się następujące opcje zatorowości płucnej:

• masywny (skrzeplina jest zlokalizowana w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej)
• Zator tętnic płucnych odcinkowych lub lobarowych gałęzi tętnicy płucnej
• zator małych gałązek tętnicy płucnej (zwykle obustronny)

W zależności od objętości odłączonego przepływu krwi tętniczej w zatorowości płucnej rozróżnia się następujące formy:

• małe (dotyczy to mniej niż 25% naczyń płucnych) - wraz z dusznością, prawostronna funkcjonuje normalnie
• submasywny (submaksymalnie - objętość dotkniętych naczyń płucnych od 30 do 50%), w którym pacjent ma duszność, normalne ciśnienie krwi, niewydolność prawej komory jest niezbyt wyraźna
• masywny (objętość upośledzonego przepływu krwi płucnej ponad 50%) - utrata przytomności, niedociśnienie, tachykardia, wstrząs kardiogenny, nadciśnienie płucne, ostra niewydolność prawej komory
• śmiertelne (objętość przepływu krwi w płucach przekracza 75%).

Zatorowość płucna może być ciężka, umiarkowana lub łagodna.

Kliniczny przebieg zatorowości płucnej może być:

• ostry (piorunujący), gdy występuje natychmiastowe i całkowite zablokowanie zakrzepu głównego tułowia lub obu głównych gałęzi tętnicy płucnej. Rozwijaj ostrą niewydolność oddechową, zatrzymanie oddechu, zapaść, migotanie komór. Uderzenie śmiertelne następuje w ciągu kilku minut, a zawał płucny nie ma czasu na rozwój.
• ostry, w którym występuje gwałtownie narastająca obturacja głównych gałęzi tętnicy płucnej i części płata lub segmentu. Zaczyna się nagle, postępuje gwałtownie i pojawiają się objawy niewydolności oddechowej, sercowej i mózgowej. Trwa maksymalnie 3 do 5 dni, co jest skomplikowane z powodu rozwoju zawału płucnego.
• podostre (długotrwałe) z zakrzepicą dużych i średnich gałęzi tętnicy płucnej i rozwojem wielu zawałów płucnych. Trwa kilka tygodni, powoli postępując, czemu towarzyszy wzrost niewydolności oddechowej i prawej komory. Powtarzająca się choroba zakrzepowo-zatorowa może wystąpić z zaostrzeniem objawów, co często prowadzi do śmierci.
• przewlekły (nawracający), któremu towarzyszy nawracająca zakrzepica płata, odcinkowe odgałęzienia tętnicy płucnej. Przejawia się to w powtarzającym się zawale płucnym lub powtarzającym się zapaleniu opłucnej (często obustronnym), a także stopniowo wzrastającym nadciśnieniu krążenia płucnego i rozwoju niewydolności prawej komory. Często rozwija się w okresie pooperacyjnym, na tle już istniejących chorób onkologicznych, patologii sercowo-naczyniowych.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy zatorowości płucnej zależą od liczby i wielkości zakrzepowych tętnic płucnych, odsetka zakrzepowo-zatorowych, stopnia zatrzymania dopływu krwi do tkanki płucnej oraz stanu początkowego pacjenta. W zatorowości płucnej występuje szeroki zakres stanów klinicznych: od prawie bezobjawowego przebiegu do nagłej śmierci.

Objawy kliniczne PE są niespecyficzne, można je zaobserwować w innych chorobach płuc i sercowo-naczyniowych, ich główną różnicą jest ostry, nagły początek przy braku innych widocznych przyczyn tego stanu (niewydolność sercowo-naczyniowa, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc itp.). Dla TELA w wersji klasycznej charakteryzuje się szeregiem syndromów:

1. Układ sercowo-naczyniowy:

• ostra niewydolność naczyń. Występuje spadek ciśnienia krwi (zapaść, wstrząs krążeniowy), tachykardia. Tętno może osiągnąć więcej niż 100 uderzeń. za minutę.
• ostra niewydolność wieńcowa (u 15-25% pacjentów). Objawia się nagłym silnym bólem za mostkiem o innej naturze, trwającym od kilku minut do kilku godzin, migotaniem przedsionków, dodatkowym zwężeniem zastawki.
• ostre serce płucne. Ze względu na masywną lub bezobjawową zatorowość płucną; objawia się tachykardią, obrzękiem (pulsacją) żył szyjnych, dodatnim tętnem żylnym. Obrzęk w ostrym sercu płucnym nie rozwija się.
• ostra niewydolność naczyniowo-mózgowa. Zaburzenia mózgowe lub ogniskowe, niedotlenienie mózgu i ciężka postać, obrzęk mózgu, krwotoki mózgowe. Objawia się przez zawroty głowy, szumy uszne, głębokie omdlenie z drgawkami, wymiotami, bradykardią lub śpiączką. Może wystąpić pobudzenie psychoruchowe, niedowład połowiczy, zapalenie wielonerwowe, objawy meningalne.

• ostra niewydolność oddechowa objawia się jako duszność (od odczucia braku powietrza do bardzo wyraźnych objawów). Liczba oddechów powyżej 30-40 na minutę, sinica jest zanotowana, skóra jest popielato-szara, blada.
• umiarkowanemu zespołowi bronchospastycznemu towarzyszą suche świstaki.
• zawał płucny, zapalenie płuc wywołane przez infekcję rozwija się od 1 do 3 dni po zatorowości płucnej. Istnieją skargi na duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej od strony zmiany, pogarszany przez oddychanie; krwioplucie, gorączka. Delikatnie bulgoczące wilgotne rzęsy, hałas tarcia opłucnowego są słyszalne. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca mają znaczny wysięk opłucnowy.

3. Zespół gorączkowy - stan podgorączkowy, gorączkowy. Związany z procesami zapalnymi w płucach i opłucnej. Czas trwania gorączki wynosi od 2 do 12 dni.

4. Zespół brzuszny jest spowodowany przez ostry, bolesny obrzęk wątroby (w połączeniu z niedowładem jelitowym, podrażnieniem otrzewnej i czkawką). Objawia się przez ostry ból w prawym podżebrzu, odbijanie, wymioty.

5. Zespół immunologiczny (zapalenie płuc, nawracający zapalenie opłucnej, wysypka skórna podobna do pokrzywki, eozynofilia, pojawienie się krążących kompleksów immunologicznych we krwi) rozwija się po 2-3 tygodniach choroby.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może powodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Kiedy uruchamiane są mechanizmy kompensacyjne, pacjent nie umiera natychmiast, ale jeśli nie jest leczony, wtórne zaburzenia hemodynamiczne bardzo szybko postępują. Choroby sercowo-naczyniowe obecne u pacjenta znacznie zmniejszają możliwości kompensacyjne układu sercowo-naczyniowego i pogarszają rokowanie.

Rozpoznanie zatorowości płucnej

W rozpoznaniu zatorowości płucnej głównym zadaniem jest ustalenie umiejscowienia skrzepów krwi w naczyniach płucnych, ocena stopnia uszkodzenia i nasilenia zaburzeń hemodynamicznych, określenie źródła zakrzepicy z zatorami, aby zapobiec nawrotom.

Złożoność rozpoznawania zatorowości płucnej determinuje potrzebę znalezienia takich pacjentów w specjalnie wyposażonych oddziałach naczyniowych, posiadających jak najszersze możliwości specjalnych badań i leczenia. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej mają następujące testy:

• ostrożna historia, ocena czynników ryzyka DVT / PE i objawów klinicznych
• ogólne i biochemiczne analizy krwi, moczu, analizy gazowej krwi, koagulogramu i D-dimeru w osoczu (metoda diagnozowania skrzepów krwi żylnej)
• EKG w dynamice (aby wykluczyć zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność serca)
• RTG płuc (w celu wykluczenia odmy opłucnowej, pierwotnego zapalenia płuc, nowotworów, złamań żeber, zapalenia opłucnej)
• Echokardiografia (do wykrywania podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej, przeciążenia prawego serca, skrzepów krwi w jamach serca)
• scyntygrafia płucna (upośledzona perfuzja krwi przez tkankę płucną wskazuje na zmniejszenie lub brak przepływu krwi z powodu zatorowości płucnej)
• angiopulmonografia (w celu dokładnego określenia lokalizacji i wielkości krwi)
• Żyły USDG kończyn dolnych, flebografia kontrastowa (w celu określenia źródła zakrzepowo-zatorowej)

Leczenie zatorowości płucnej

Pacjenci z zatorowością płucną są umieszczani na oddziale intensywnej terapii. W nagłym przypadku pacjent jest w pełni reanimowany. Dalsze leczenie zatorowości płucnej jest ukierunkowane na normalizację krążenia płucnego, zapobieganie przewlekłemu nadciśnieniu płucnemu.

Aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, należy przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku. Aby utrzymać utlenowanie, tlen jest w sposób ciągły wdychany. Przeprowadza się masową terapię infuzyjną w celu zmniejszenia lepkości krwi i utrzymania ciśnienia krwi.

We wczesnym okresie wskazano terapię trombolityczną w celu jak najszybszego rozpuszczenia skrzepu krwi i przywrócenia przepływu krwi do tętnicy płucnej. W przyszłości, aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, przeprowadza się terapię heparyną. W przypadkach infarkcji-zapalenia płuc zalecana jest terapia antybiotykowa.

W przypadkach masywnej zatorowości płucnej i nieskuteczności trombolizy chirurdzy wykonują chirurgiczną tromboembolektomię (usunięcie skrzepliny). Fragmentacja cewnika zakrzepowo-zatorowego jest stosowana jako alternatywa dla embolektomii. Kiedy praktykuje się nawracającą zatorowość płucną, ustawiając specjalny filtr w gałęziach tętnicy płucnej, żyle dolnej dolnej.

Prognoza i zapobieganie zatorowości płucnej

Dzięki wczesnemu zapewnieniu pełnej ilości opieki nad pacjentem, prognozy na całe życie są korzystne. Ze znacznymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi i oddechowymi na tle rozległej zatorowości płucnej śmiertelność przekracza 30%. Połowa nawrotów zatorowości płucnej rozwija się u pacjentów, którzy nie otrzymali leków przeciwzakrzepowych. Terminowa, prawidłowo przeprowadzona terapia przeciwzakrzepowa zmniejsza ryzyko zatorowości płucnej o połowę.

Aby zapobiec powikłaniu zakrzepowo-zatorowemu, wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu zakrzepowego zapalenia żył, konieczne jest wyznaczenie pośrednich antykoagulantów u pacjentów z grupy ryzyka.