Klasyfikacja, mechanizm działania pośrednich antykoagulantów

Pośrednie antykoagulanty (doustne antykoagulanty) antagoniści witaminy K (ta ostatnia nazwa jest akceptowana w literaturze anglojęzycznej i coraz częściej stosowana jest w rosyjskojęzycznej literaturze medycznej)

Zgodnie ze strukturą chemiczną, pośrednie antykoagulanty są podzielone na trzy główne grupy:

? monocoumarins - warfaryna, markumar, syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, tromeksan;

? Indandiony - fenylemina, dipaksyna, omefin. Trzecia grupa leków na świecie przestała działać z powodu niestabilności ich działania, toksyczności i szeregu poważnych skutków ubocznych.

W zależności od szybkości pojawienia się efektu hipokogranulacji, czas działania LPP dzieli się na:

I - w dużym kumulatywny sposób z długim okresem działania (syncumar, dicoumarin),

B - preparaty o średnich właściwościach kumulacyjnych (neodicoumarin); In-speed (10-12 godzin od rozpoczęcia odbioru) z krótkim (około dwóch dni) efektem. Te ostatnie obejmują warfarynę - z wczesnym efektem hipokogulacji (w porównaniu z innymi kumarynami) i szybką eliminacją objawów negatywnych ze zmniejszeniem dawki lub jej całkowitym wycofaniem [5,6].

Mechanizm działania antykoagulantu kumaryn, a także pochodnych indandionu jest dobrze zbadany. Polega na konkurencyjnym antagonizmie pośrednich antykoagulantów z witaminą K1.

Wiadomo, że wiele czynników układu krzepnięcia krwi syntetyzuje się w wątrobie iw większości przypadków ich biosynteza odbywa się bez udziału rozpuszczalnej w tłuszczu witaminy K. Synteza tylko czterech czynników krzepnięcia (protrombina, czynniki VII, IX i X), jak również dwa białka przeciwzakrzepowe (białko C i S). Witamina K jest kluczowym kofaktorem w reakcji karboksylacji tych sześciu czynników krzepnięcia lub antykoagulacji, w wyniku czego są one przekształcane w aktywne białka.

Ustalono, że w wątrobie witamina K występuje w co najmniej trzech różnych postaciach. Sama witamina K 1 (chinon) sama w sobie nie ma aktywności biologicznej. Aktywuje się dopiero po przejściu do postaci hydrochinonu, która występuje w mikrosomach wątrobowych pod wpływem reduktazy chinonowej. W procesie karboksylacji białek zależnych od witaminy K witaminę K-hydrochinon przekształca się w epoksyd witaminy K, który ponownie przekształca się w witaminę K-chinon w wyniku działania reduktazy epoksydowej. Tak więc trzy znane formy witaminy K 1 konsekwentnie zamieniają się w siebie, tworząc cykl witaminy K.

Pośrednie antykoagulanty zaburzają funkcjonowanie cyklu witaminy K, hamując aktywność reduktazy witaminy K-epoksydowej i ewentualnie reduktazy chinonowej. Jednocześnie nie dochodzi do tworzenia aktywnej formy witaminy K 1, w wyniku czego zmniejsza się synteza wszystkich czterech zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia [2,5].

Częstość występowania zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia krwi po rozpoczęciu leczenia przeciwzakrzepowego zależy od ich T 1/2, który dla protrombiny (tj. Czynnika II) wynosi od 80 do 120 godz., Dla czynników IX i X - 20-30 godzin i dla czynnika VII - 3-7 godzin.

Po okresie utajonym, różnym dla każdego z pośrednich antykoagulantów, czas protrombinowy, który jest zwykle stosowany do monitorowania leczenia przeciwzakrzepowego, zaczyna wzrastać. Ten wzrost występuje głównie ze względu na zmniejszenie stężenia czynnika VII, który ma najniższą wartość T 1/2 Stężenie innych zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia krwi w osoczu krwi spada wolniej, ponieważ ich T 1/2 jest dłuższy. Po 3-7 dniach spadek stężenia wszystkich czterech zależnych od krzepliwości czynników krzepnięcia osiąga niemal taki sam poziom, co jest ważne dla skutecznej terapii przeciwzakrzepowej zakrzepicy (belusiście).

Ogólnie mechanizm działania pośrednich antykoagulantów można przedstawić na rycinie 1.

Ryc. 1. Mechanizm działania antykoagulantów

Zastosowanie IDA jest wskazane, gdy jest to konieczne do długotrwałej i ciągłej terapii lub profilaktyki przeciwzakrzepowej w obecności lub groźby nawrotowej zakrzepicy żylnej o różnej lokalizacji, szczególnie w przypadku zakrzepicy z wysokim poziomem jelitowym i zakrzepicy żył miednicznych, które stanowią duże zagrożenie.

Ciągłe długotrwałe stosowanie OZS jest wskazane w napadowym lub stałym migotaniu przedsionków (szczególnie w genezie miażdżycowej) oraz w przypadkach skrzepliny wewnątrzsercowej, która jest czynnikiem wysokiego ryzyka rozwoju udarów mózgu.

Długotrwałe stosowanie AED jest wskazane w przypadku zastawek serca, gdy prawdopodobieństwo powikłań zakrzepowo-zatorowych jest bardzo wysokie, szczególnie w pierwszych kilku latach po protezowaniu. Dożywotnia terapia przeciwzakrzepowa jest wskazana w przypadku wielu dziedzicznych lub nabytych trombofilii: niedoboru antytrombiny III, zespołu antyfosfolipidowego.

Przedłużone stosowanie ORA przedstawiono w połączeniu z kardio-selektywnymi b-blokerami w leczeniu rozszerzonych i przerostowych kardiopatii, ponieważ, równolegle z postępem niewydolności serca, istnieje wysokie ryzyko rozwoju skrzeplin wewnątrzsercowych, aw rezultacie udarów niedokrwiennych różnych narządów wewnętrznych. Podobne przedłużone (przez co najmniej 3 miesiące) stosowanie wskaźnika ANDE wykazano po zastosowaniu heparyn u pacjentów ortopedycznych po plastyki stawów kończyn, w leczeniu złamań kości (zwłaszcza kończyn dolnych) i unieruchomionych pacjentów w celu zapobiegania [1.8].

Pośrednie antykoagulanty: wskazania i przeciwwskazania. Przegląd funduszy

Leki przeciwzakrzepowe są lekami, które zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi w naczyniach. Ta grupa obejmuje 2 podgrupy leków: bezpośrednie i pośrednie antykoagulanty. Już wcześniej rozmawialiśmy o bezpośrednich antykoagulantach. W tym samym artykule krótko opisaliśmy zasadę normalnego funkcjonowania układu krzepnięcia krwi. Aby lepiej zrozumieć mechanizmy działania pośrednich antykoagulantów, zdecydowanie zalecamy, aby czytelnik zapoznał się z dostępnymi tam informacjami, z tym, co dzieje się normalnie - wiedząc o tym, łatwiej będzie Ci ustalić, które fazy koagulacji wpływają na preparaty opisane poniżej i jakie są ich efekty.

Mechanizm działania pośrednich antykoagulantów

Leki w tej grupie są skuteczne tylko przy bezpośrednim wprowadzaniu do organizmu. Podczas mieszania ich z krwią w laboratorium, nie wpływają one na krzepnięcie. Nie działają one bezpośrednio na skrzepy krwi, ale wpływają na układ krzepnięcia przez wątrobę, powodując serię reakcji biochemicznych, które skutkują stanem podobnym do hipowitaminozą K. W rezultacie aktywność czynników krzepnięcia osocza maleje, trombina tworzy się wolniej, a zatem wolniej skrzeplina

Farmakokinetyka i farmakodynamika pośrednich antykoagulantów

Cóż i dość szybko, leki te są wchłaniane w przewodzie pokarmowym. Wraz z przepływem krwi docierają do różnych narządów, głównie do wątroby, gdzie wykonują swoje działania.
Częstość występowania, czas działania i okres półtrwania różnych leków tej klasy są różne.

Wydalany z organizmu, głównie z moczem. Niektórzy członkowie klasy malują mocz różowy.

Przeciwkoagulacyjne działanie leków w tej grupie wywiera zaburzona synteza czynników krzepnięcia, która stopniowo zmniejsza szybkość tego procesu. Oprócz działania przeciwzakrzepowego, leki te zmniejszają napięcie mięśni oskrzeli i jelit, zwiększają przepuszczalność ściany naczyniowej, zmniejszają zawartość lipidów we krwi, hamują reakcję antygenu z przeciwciałem, stymulują wydalanie kwasu moczowego.

Wskazania i przeciwwskazania do stosowania

Pośrednie antykoagulanty są stosowane w zapobieganiu i leczeniu zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej w następujących warunkach:

• po interwencji chirurgicznej na serce i naczynia krwionośne;
• z zawałem mięśnia sercowego;
• TELA - z chorobą zakrzepowo-zatorową płuc;
• z migotaniem przedsionków;
• z tętniakiem lewej komory;
• z zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych kończyn dolnych;
• z zarośniętym zapaleniem zakrzepowym;
• z zatarciem zapalenia zatoki.

Przeciwwskazania do stosowania leków w tej grupie to:

• skaza krwotoczna;
• udar krwotoczny;
• inne choroby związane ze zmniejszonym krzepnięciem krwi;
• zwiększona przepuszczalność naczyń;
• złośliwe nowotwory;
• wrzód żołądka i wrzód dwunastnicy;
• poważne naruszenia nerek i wątroby;
• zapalenie osierdzia;
• zawał mięśnia sercowego, któremu towarzyszy wysokie ciśnienie krwi;
• okres ciąży;
• leki te nie powinny być przyjmowane podczas menstruacji (2 dni przed planowanym rozpoczęciem leczenia, leki są anulowane) oraz we wczesnym okresie poporodowym;
• z ostrożnością przepisaną pacjentom w podeszłym wieku i starczym.

Cechy działania i zastosowanie pośrednich antykoagulantów

W przeciwieństwie do bezpośrednich antykoagulantów, działanie leków z tej grupy nie pojawia się natychmiast, ale ponieważ substancja czynna gromadzi się w narządach i tkankach, to znaczy powoli. Przeciwnie, działają dłużej. Szybkość, siła działania i stopień kumulacji (akumulacji) różnych leków tej klasy są różne.

Stosuje się je wyłącznie doustnie lub doustnie. Nie można użyć domięśniowo, dożylnie lub podskórnie.

Zaprzestanie leczenia za pomocą pośrednich antykoagulantów nie powinno natychmiast, ale stopniowo - powoli zmniejszać dawkę i wydłużać czas pomiędzy przyjęciem leku (do 1 raz dziennie lub nawet co drugi dzień). Nagłe odstawienie leku może spowodować nagłe wyrównanie wzrostu poziomu protrombiny we krwi, co spowoduje zakrzepicę.

W przypadku przedawkowania leków z tej grupy lub ich długotrwałego stosowania mogą powodować krwawienie i będzie to wiązało się nie tylko ze spadkiem krzepnięcia krwi, ale również ze wzrostem przepuszczalności ścian naczyń włosowatych. Rzadko, w tej sytuacji pojawiają się krwawienia z jamy ustnej i gardła nosowego, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwotoki w mięśniach i jamie stawu oraz krew w moczu, krwiomocz lub ropnia.

Aby uniknąć rozwoju wyżej opisanych powikłań, konieczne jest, aby podczas leczenia za pomocą pośrednich antykoagulantów ściśle monitorować stan pacjenta i parametry laboratoryjne krzepnięcia krwi. Raz na 2-3 dni, aw niektórych przypadkach częściej, należy określić czas protrombinowy i zbadać mocz pod kątem obecności w nim czerwonych krwinek (krwiomocz, czyli krew w moczu jest jedną z pierwszych oznak przedawkowania leku). Aby uzyskać pełniejszą kontrolę, oprócz zawartości protrombiny we krwi, należy określić inne wskaźniki: tolerancję na heparynę, czas odwapnienia, wskaźnik protrombiny, fibrynogen osocza, zawartość protrombiny metodą 2-etapową.

Nie należy przepisywać jednocześnie z tymi lekami grupy salicylanów leków (w szczególności kwasu acetylosalicylowego), ponieważ przyczyniają się one do zwiększenia stężenia wolnego antykoagulantu we krwi.

Leki z pośredniej grupy antykoagulantów są w rzeczywistości niewielkie. Są to neodikumaryna, acenokumarol, warfaryna i phenyndione.
Przyjrzyj się każdemu z nich bardziej szczegółowo.

Neodikumaryna (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Gdy spożycie jest wchłaniane stosunkowo szybko, okres półtrwania wynosi 2,5 godziny, wydalany z moczem nie w pierwotnej postaci, ale w postaci produktów przemiany materii.

Oczekiwany efekt leku zaczyna pojawiać się w 2-3 godziny po jego podaniu, osiąga maksimum w okresie 12-30 godzin i trwa dwa dni po odstawieniu leku.

Jest stosowany samodzielnie lub w uzupełnieniu do leczenia heparyną.

Uwalnianie form - pigułki.

Dawkowanie zgodnie ze schematem, maksymalna dawka dobowa - 0,9 g. Dawkę wybiera się w zależności od wskaźników czasu protrombinowego.

Acenocoumarol (Syncumar)

Dobrze wchłaniany po podaniu doustnym. Ma skumulowany efekt (to znaczy działa, gdy gromadzi wystarczającą ilość w tkankach). Maksymalny efekt obserwuje się 24-48 godzin po rozpoczęciu leczenia tym lekiem. Po zniesieniu jego normalny poziom protrombiny określa się po 48-96 godzinach.

Uwalnianie form - pigułki.

Wejdź do środka. Pierwszego dnia zalecana dawka wynosi 8-16 mg. Ponadto dawka leku zależy od wartości protrombiny. Z reguły dawka podtrzymująca - 1-6 mg na dzień.
Możliwe zwiększenie wrażliwości pacjenta na ten lek. W przypadku wystąpienia reakcji alergicznych należy go anulować.

Phenindione (fenilin)

Spadek krzepnięcia krwi obserwuje się po 8-10 godzinach po zażyciu leku, osiąga maksimum około jednego dnia. Ma wyraźny efekt skumulowany.

Uwalnianie form - pigułki.

Początkowa dawka to pierwsze 2 dni, 0,03-0,05 g trzy razy dziennie. Dalsze dawki leku dobierane są indywidualnie w zależności od parametrów krwi: wskaźnik protrombinowy nie powinien być mniejszy niż 40-50%. Maksymalna jednorazowa dawka - 0,05 g, codziennie - 200 mg.

Na tle leczenia fenyliną można zabarwić skórę i zmienić kolor moczu. Jeśli pojawią się te objawy, należy zastąpić phenyndione innym antykoagulantem.

Warfaryna (Warfaryna)

W przewodzie żołądkowo-jelitowym jest całkowicie wchłaniany. Okres półtrwania wynosi 40 godzin. Działanie przeciwzakrzepowe rozpoczyna się 3-5 dni po rozpoczęciu leczenia i utrzymuje się przez 3-5 dni po odstawieniu leku.

Dostępne w tabletach.
Rozpocznij leczenie 10 mg raz dziennie, po 2 dniach dawkę zmniejsza się 1,5-2 razy - do 5-7,5 mg na dzień. Terapię przeprowadza się pod kontrolą wartości INR we krwi (międzynarodowy współczynnik znormalizowany). W niektórych sytuacjach klinicznych, na przykład, podczas przygotowywania do leczenia chirurgicznego, zalecane dawki leku są różne i są ustalane indywidualnie.

Wzmocnij działanie antykoagulacyjne aspiryny warfaryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych: heparyny, dipirydamolu, symwastatyny. Efekt osłabienia cholestyraminy, witaminy K, środków przeczyszczających, paracetamolu w dużej dawce.

Pośrednie antykoagulanty są bardzo poważnymi lekami, które, jeśli zostaną podjęte nieprofesjonalnie, mogą spowodować szereg poważnych, a nawet zagrażających życiu, powikłań. Powyższe informacje podano wyłącznie w celach informacyjnych. W żadnym wypadku nie przepisuj tych leków dla siebie lub swoich bliskich: możesz tylko określić, czy ich potrzebujesz, a także tylko lekarz może wybrać skuteczne i bezpieczne dawkowanie!

Z którym lekarzem się skontaktować

Zwykle środek przeciwpłytkowy o działaniu pośrednim jest przepisywany przez kardiologa, kardiochirurga, flebologa lub chirurga naczyniowego. Jeśli pacjent przyjmuje te leki przez długi czas (na przykład warfaryna w migotaniu przedsionków), wówczas terapeuta może monitorować ich skuteczność.

Pośrednie antykoagulanty

Leki w tej grupie często określa się jako doustne antykoagulanty (PA). Zgodnie z mechanizmem działania są antagonistami witaminy K, która odgrywa kluczową rolę w końcowym etapie syntezy wielu głównych czynników krzepnięcia.

Przejście szeregu czynników krzepnięcia do postaci aktywnej następuje w wyniku karboksylacji ich reszt kwasu glutaminowego za pomocą witaminy K. Podczas karboksylacji, witamina K jest utleniana do epoksydu, a następnie reduktaza epoksydowa jest przywracana do postaci aktywnej. PA hamuje reduktazę epoksydową, zapobiegając odzyskiwaniu witaminy K. W wyniku tej blokady proces karboksylacji zostaje zakłócony i powstają nieaktywne czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K (II, VII, IX, X, białka C i S).

Tak więc, PA hamują czynniki krzepnięcia II, VII, IX i X, powodując spowolnienie krzepnięcia krwi i blokowanie jego aktywacji przez zewnętrzną ścieżkę (przez czynnik VII). Należy pamiętać, że jednocześnie z czynnikami krzepnięcia są również tłumione naturalne antykoagulanty - białko C i jego kofaktorowe białko S, co jest bardzo ważne, ponieważ narusza równowagę między systemami koagulacji i antykoagulacji.

Ponieważ wcześniej syntetyzowane czynne czynniki krzepnięcia nadal krążą we krwi przez pewien czas, efekt PA zachodzi powoli, z opóźnieniem 24-48 godzin.

Główną metodą kontrolowania działania PA jest czas protrombinowy (PT), który odzwierciedla działanie czynników krzepnięcia krwi, gdy jest aktywowany przez mechanizm zewnętrzny. Od Wartość PV zależy od tromboplastyny ​​stosowanej w laboratorium, a następnie, dla dokładniejszej oceny, zwykle oblicza się wskaźnik protrombiny (PI): stosunek PV normalnego plazmy do PV badanej plazmy, wyrażony w procentach. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) jest w coraz większym stopniu wykorzystywany jako stosunek PV badanej plazmy do PV zwykłego osocza podniesionego do poziomu równego "międzynarodowemu wskaźnikowi wrażliwości" uzyskanemu przez porównanie tromboplastyny ​​laboratoryjnej stosowanej w laboratorium z wzorcem referencyjnym zarejestrowanym przez WHO.

Tak więc efekt PA objawia się przez wydłużenie PW, zmniejszenie PI i zwiększenie INR.

Monocoumarin

Warfaryna (Coumadin)

Początek działania przez 12-48 godzin, maksymalny efekt przez 3-5 dni, czas działania do 5 dni.

Wskazania: zapobieganie zakrzepicy i chorobie zakrzepowo-zatorowej; powtórny zawał mięśnia sercowego; ostra zakrzepica żylna i płucna choroba zakrzepowo-zatorowa (wraz z heparyną); zakrzepica pooperacyjna; przygotowanie do kardiowersji dotyczącej migotania przedsionków; chirurgiczne lub trombolityczne leczenie zakrzepicy (dodatkowo); protezy zastawek serca i naczyń krwionośnych (w tym w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym); przewlekłe migotanie przedsionków; wtórne zapobieganie zawałowi mięśnia sercowego; zakrzepica tętnic obwodowych.

Przeciwwskazania: ostre krwawienie; ciężka czynność wątroby i nerek; ciężkie niekontrolowane nadciśnienie; ciąża i karmienie piersią.

Zastosowanie: dzienna dawka doustnie o tej samej porze o tej samej porze dnia. Początkowa dawka Vf wynosi zwykle 2,5-5 mg (1-2 tabletki po 2,5 mg). Dalszy schemat dawkowania ustalany jest indywidualnie, w zależności od poziomu międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). W przypadku ostrej zakrzepicy, Vf jest skojarzony z heparyną, która jest anulowana dopiero po rozpoczęciu działania przeciwzakrzepowego Vf (przez 3-5 dni leczenia).

Cechy przyjęcia podczas operacji

U pacjentów przyjmujących warfarynę, z nagłym zaprzestaniem jej przyjmowania zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Z drugiej strony, podczas dalszego otrzymywania zwiększono ryzyko krwawienia pooperacyjnego. Dlatego warfarynę należy odstawić na około 4 dni przed operacją, aby INR zmniejszyć do 1,5 i poniżej. W celu zastąpienia warfaryny rutynowo stosuje się dożylny wlew heparyny, trwający do wielu godzin przed operacją; szybkość utrzymuje się na podstawie danych ACPV (aktywowany czas protrombinowy) w zakresie 1,5-2,5. Jeśli po operacji konieczne jest pełne leczenie przeciwzakrzepowe, infuzję heparyny rozpoczyna się 12 godzin po jej zakończeniu (operacji) z kontrolą ACPV co 4 - b godziny. Przyjmowanie warfaryny rozpoczyna się, gdy pacjent może przyjmować doustne preparaty. Alternatywą dla dożylnej heparyny jest podskórne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej. Należy jednak pamiętać, że czas działania takiej heparyny jest dłuższy niż zwykle.

Pacjenci, którzy przyjmowali warfarynę przez co najmniej 3 miesiące, zazwyczaj nie muszą przyjmować przedoperacyjnej heparyny, ale powinni ją otrzymać w okresie pooperacyjnym do czasu rozpoczęcia podawania warfaryny i rozpoczęcia leczenia.

W krajowej praktyce chirurgicznej warfarynę można przepisać pacjentom wymagającym długotrwałej profilaktyki tylko zgodnie z poniższym schematem: podawanie leku w dawce 2,5-5 mg rozpoczyna się 3-5 dni po operacji z zastosowaniem heparyny. Osiągnąć pożądany efekt (to znaczy, przy ustalaniu INR z częstotliwością 1 raz dziennie, 2 kolejne wyniki uzyskuje się w zakresie 2,0-3,0), następnie zmniejszyć dawkę heparyny i w ciągu 1-2 dni ją anulować. Ponadto, dawki warfaryny są ustalane indywidualnie, kontrolując INR w pierwszym tygodniu każdego dnia, a następnie, gdy poziom hipokoagulacji jest stabilny, stosunek kontroli stopniowo się zmniejsza.

Monitorowanie leczenia odbywa się zgodnie z poziomem INR. Ten parametr określa się początkowo, a następnie codziennie w pierwszych dniach leczenia lub co najmniej 1 raz w ciągu 2-3 dni z mniejszą dawką. Gdy docelowy poziom INR zostanie osiągnięty w dwóch powtarzanych badaniach, kolejne próbki krwi są pobierane co tydzień. Jeśli w ciągu miesiąca INR pozostanie stabilny, testy kontrolne INR przeprowadza się raz na 4-8 tygodni.

Przed wykonaniem kardiowersji zaleca się leczenie warfaryną (rzadziej aspirynę). W celu upewnienia się, że stopień krzepliwości krwi jest na akceptowalnym poziomie, przeprowadza się badanie krwi w celu określenia wskaźnika protrombiny (PTI) lub międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR).

Skutki uboczne i powikłania: krwawienie (0,9-2,7%), zwiększone krwawienie, krwotoki, rzadko biegunka, zwiększona aktywność aminotransferaz, zapalenie naczyń, egzema, martwica skóry, łysienie, bardzo rzadko, zespół niebieskich palców u nogi.

Dicoumarines

Sincumare

Początek działania po 12-24 godzinach, efekt szczytowy przez 2-3 dni, czas działania do 4 dni.

Wskazania, przeciwwskazania, działania niepożądane i powikłania: patrz Vf.

Zastosowanie: początkowe dawki 4-8 mg. Dawki podtrzymujące są określane przez docelowy poziom INR.

Indandiony

Fenilin (Atrombone, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Początek działania po 8-10 godzinach, efekt szczytowy po 24-30 godzinach, czas działania do 3-4 dni.

Wskazania, przeciwwskazania, działania niepożądane i powikłania: patrz Vf.

Zastosowanie: początkowe dawki 30-60 mg. Dawki podtrzymujące są określane przez docelowy poziom INR.

Trombolityczny

Leki stymulują endogenną fibrynolizę - naturalny mechanizm niszczenia powstałych skrzepów krwi.

Fibrynolityczny układ krwi składa się z plazminogenu i związanych z nim enzymów, jego funkcją jest usuwanie nadmiernych skrzepów fibryny w celu przywrócenia drożności naczyń.

Plazminogen jest glikoproteiną, która jest syntetyzowana w wątrobie i stale krąży w osoczu, jest zdolna do wiązania fibryny skrzepu krwi. Po konwersji enzymatycznej (aktywacji) plazminę tworzy się z nieaktywnego plazminogenu - proteazy serynowej, która rozszczepia fibrynę, fibrynogen, a także czynniki krzepnięcia krwi V i VIII, XII, zmniejsza przyleganie płytek krwi i powoduje ich dezagregację.

Głównym i specyficznym aktywatorem plazminogenu jest tkankowy aktywator plazminogenu (TAP) wytwarzany przez komórki śródbłonka. Mechanizm działania TAP można podzielić na trzy etapy: a) TAP wiąże się z plazminogenem zlokalizowanym na fibrynie, tworząc potrójny kompleks; b) TAP promuje penetrację plazminogenu do fibryny, zamieniając plazminogen w plazminę; c) powstała plazmina rozszczepia fibrynę i tym samym niszczy zakrzep.

Niektóre endogenne (urokinazy lub tkankowe aktywatory plazminogenu typu urokinazy, czynnika XII, kalikreiny, kinin) i czynniki egzogenne (bakteryjna streptokinaza i stafylokinaza) również mają zdolność aktywowania plazminogenu.

Nowoczesne środki fibrynolityczne (trombolityczne) opierają się na stymulowaniu tworzenia plazmin z endogennego plazminogenu, a nie na podawaniu plazmin z zewnątrz.

Klasyfikacja

Wśród środków trombolitycznych aktywatory plazminogenu obejmują:

- preparaty o charakterze bakteryjnym (streptokinaza, anistreplaza, stafylokinaza),

- preparaty tkanek aktywatora plazminogenu (w tym rekombinowany i zmutowany TAP),

- urokinaza i jej analogi, itp.

Pierwsza generacja leków trombolitycznych (streptokinaza, urokinaza) nie ma specyficzności fibrynowej, tj. aktywuje zarówno związany z fibryną, jak i swobodnie krążący plazminogen. Prowadzi to do istotnej ogólnoustrojowej fibrynolizy, zmniejszenia fibrynogenu i antyplazmininy, co zwiększa ryzyko krwawienia.

Druga generacja środki trombolityczne (tPA leki, preparaty prourokinaza anistreplaza, stafylokinaza) charakteryzuje się wysoką specyficznością fibryny związanego plazminogenu, ale powoduje łagodne układowy fibrynolizy towarzyszyć zwiększone ryzyko krwotoku.

Preparaty trzeciej generacji (zmutowane formy tPA - reteplaza, tenekteplazę, monteplaza, lanoteplaza chimeryczne cząsteczki zawierające aktywne fragmenty tPA lub urokinaza), wraz z wysoką selektywnością działania mieć różne dodatkowe zalety, wiele z tych leków jest jeszcze w trakcie badań klinicznych.

Najczęściej badanymi i stosowanymi trombolitami są streptokinaza i alteplaza (preparat TAP).

Ogólne zasady stosowania leków trombolitycznych

1. Trombolityki należy stosować tak wcześnie, jak to możliwe, po pojawieniu się pierwszych objawów zakrzepicy. Najlepsza wyniki trombolizy z ST elevation ACS z obserwowany w ciągu pierwszych 1-4 godzin po wystąpieniu objawów klinicznych, jednak trombolizy rozpocząć bez oczekiwania na wyniki badań nad mięśnia markerów martwicy ponadto, że w pierwszych godzinach zawału może być ujemny wynik. Czas od przyjęcia pacjenta do rozpoczęcia podawania trombolitycznego nie powinien przekraczać 30 minut.

2. Główne wskazania do wyznaczenia trombolitycznych: IM z uniesieniem odcinka ST, masywną zatorową zatorowość płucną, zakrzepicę i zatorowość tętnic obwodowych, sztuczną zakrzepicę zastawki serca, boczne przecieki naczyniowe i cewniki;

3. Nasilenie efektu trombolitycznego zależy od dawki podawanego leku, jeśli dawka jest niewystarczająca, lek jest dezaktywowany przez antyplazminę, jeśli jest nadmierny, może powodować wyraźną ogólnoustrojową fibrynolizę z niebezpiecznym krwawieniem;

4. leczniczych wywołane fibrynolizy towarzyszy reaktywnego wzrost wywoływania procesu krzepnięcia krwi (przede wszystkim ze względu na aktywację płytek krwi), aby zapobiec reokluzji u pacjentów z OZW (15-20% pacjentów) musi jednoczesne podawanie leków przeciwpłytkowych (aspiryna) i antytrombin (heparyna / v) przez kilka dni;

5. U 10-40% pacjentów z zakrzepicą tętnic trombolityczne mogą być nieskuteczne. Możliwe przyczyny nieskuteczności trombolitycznego ACS: okluzji netromboticheskaya tętnic (krwotok w tablicy aorty kawałek tkanki okluzji po PCI, ciężkie skurcz zatrucie kokainą), złe trombolityczne dostępu (łamanie perfuzji z powodu wstrząsu kardiogennego lub niewłaściwego krążenia obocznego krwi), niektóre cechy zakrzepica;

6. Głównym powikłaniem leczenia trombolitycznego jest krwawienie, w tym. krwotok śródczaszkowy. Reakcje alergiczne są również charakterystyczne dla streptokinazy i anistreplazy (APSAC) i rzadko wstrząsu anafilaktycznego. Jeśli to konieczne, re-fibrynoliza w okresie od 5 dni do 12-24 miesięcy po poprzednim stosowaniu streptokinazy lub APSAC, konieczne jest stosowanie innych środków trombolitycznych w celu zapobiegania oporności i anafilaksji z powodu możliwej produkcji przeciwciał przeciw paciorkowcom;

7. Ponieważ wszystkie leki trombolityczne są lekami białkowymi, podaje się je dożylnie (rzadziej wewnątrzwieńcowo) bez mieszania z innymi lekami. Ze względu na krótki okres półtrwania wymagany jest stosunkowo długi lub powtarzany dożylny wlew leku w celu uzyskania efektu. Wyjątkiem są leki o dłuższym okresie półtrwania (anistreplaz, reteplase, tenekteplaz), które można jednorazowo podać bolusowi, co jest wygodne na etapie przedszpitalnym;

8. Wymaga ciągłego monitorowania pacjenta przez co najmniej 3 i lepiej - 24 godziny po rozpoczęciu leczenia trombolitycznego w celu oceny jego skuteczności i szybkiego rozpoznania powikłań.

Wskazania do wyznaczenia trombolitycznych w ACS

Głównym wskazaniem jest zawał serca z uniesieniem odcinka ST w ciągu pierwszych 12 godzin od pojawienia się objawów klinicznych.

Przeciwwskazania do powołania leków trombolitycznych

Absolutny: Krwotok śródczaszkowy dowolnej natury; wewnątrzczaszkowy nowotwór złośliwy (pierwotny lub przerzutowy); udar niedokrwienny trwający 3 miesiące; podejrzenie rozwarstwienia aorty; aktywne krwawienie; znaczny zamknięty uraz głowy lub uraz twarzy w ciągu 3 poprzednich miesięcy.

Względny (rozważany w odniesieniu do prawdopodobnych korzyści i ryzyka): długotrwałe, ciężko źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze (AH) w historii; historia udaru niedokrwiennego ponad 3 miesiące temu, otępienie; urazowe lub długotrwałe (> 10 minut) resuscytacja krążeniowo-oddechowa, uraz lub poważna operacja, w tym laseroterapia siatkówki

2. Środki przeciwzakrzepowe. Mechanizm działania heparyny i pośrednich antykoagulantów. Aplikacja. Komplikacje. Antagoniści antykoagulantów o działaniu bezpośrednim i pośrednim.

Antykagulanty bezpośredni rodzaj działania:

heparynoidy - traxiparyna, enoksiparyna

preparaty kompleksonowe (wiązanie Ca) - Trilon-B (EDTA) i cytrynian-Na

antykoagulanty pośredni rodzaj działania:

pochodne kumaryny - neodikumaryna, synchumar, warfaryna, fepromaron

pochodne indandione - phenylin

aspiryna (w małych dawkach)

Mechanizm działania heparyny:

Heparyna jest kwaśnym mukopolisacharydem zawierającym dużą ilość resztek kwasu siarkowego o ładunku ujemnym. Wpływa na dodatnio naładowane czynniki krzepnięcia krwi.

Grupa farmakologiczna: Bezpośrednio działające antykoagulanty.

Mechanizm działania: efekt przeciwzakrzepowy, który jest ze względu na jej bezpośredni wpływ na układ krzepnięcia krwi. 1) Z powodu ładunku ujemnego blokuje fazę I; 2) wiązania antytrombiny III w osoczu i zmianę konformacji w cząsteczce, heparyna przyczynia zanchitelno przyspieszenia wiązania antytrombiny III z aktywnymi centrami czynnik krzepnięcia => zahamowanie powstawania zakrzepu - naruszenie n faz;

3) naruszenie tworzenia się fibryny - III faza; 4) zwiększa fibrynolizę.

Działanie: hamuje agregację płytek krwi, zwiększa przepuszczalność naczyń, wspomaga krążenie oboczne, ma działanie łagodzące (antagonista adrenaliny) obniża zawierał cholesterolu i triglicerydów w surowicy.

Zastosowanie: w ostrym zawale mięśnia sercowego, zakrzepicy i zatorach żył głównych i tętnic, w naczyniach mózgowych, w celu utrzymania stanu hipokonagulacyjnego krwi w aparacie do sztucznego krążenia krwi i aparacie do hemodializy. Skutki uboczne: krwotoki, reakcje alergiczne, małopłytkowość, osteoporoza, łysienie, niedoczynność nadpobudliwości.

Przeciwwskazane w skazie krwotocznej, ze zwiększoną przepuszczalności naczyń, krwawienia, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, poważne naruszenia wątroby i nerek, ostre i xr. Białaczka, niedokrwistość aplastyczna i niedorozwojowa, zgorzel żylna.

Antagonistą heparyny jest siarczan protaminy, ubichin, błękit tolluidynowy.

Antagonista antykoagulantów o pośrednim działaniu: witamina K (vikasol)

3. Pacjent z zapaleniem płuc w temperaturze ciała 37,8 ° C zaczął podlegać kuracji antybiotykowej. Po 2 x wstrzyknięciach stan pacjenta poprawił się, ale potem wzrosło ciepło, temperatura ciała osiągnęła 39. Lekarz nie anulował antybiotyku, ale przepisał obfity napój, środek moczopędny, witaminę C, prednizon. Stan pacjenta poprawił się. Jakiego antybiotyku można leczyć pacjenta (tylko jedna odpowiedź jest prawidłowa)?

Posiada działanie bakteriobójcze

 masowa śmierć bakterii z wydzielaniem endotoksyn (pirogeny)  ciepło

nadmierne picie + diuretyk урет wymuszona diureza z uwolnieniem pirogenów z organizmu

witamina C  - poprawa procesów redoks

- zdolność adaptacji i odporność na infekcję ma działanie antytoksyczne dzięki stymulacji wytwarzania kortykosteroidów

Przepuszczalność błony przeciwzapalne

działanie antytoksyczne prednizonu:

 aktywność enzymów wątrobowych zaangażowanych w niszczenie substancji endogennych i egzogennych

Naruszenie syntezy ściany komórkowej bakterii:

Mechanizm działania i charakterystyka pośrednich antykoagulantów

Leki przeciwzakrzepowe - leki zapobiegające tworzeniu się skrzepów krwi - skrzepy krwi w krwiobiegu. Ta grupa leków przewiduje dwie podgrupy substancji leczniczych: działanie bezpośrednie i pośrednie. W tym artykule omówimy pośrednie antykoagulanty.

Mechanizm działania

Leki są skuteczne dopiero po bezpośrednim wprowadzeniu do pacjenta. Po zmieszaniu z krwią w laboratorium proces koagulacji w ogóle się nie zmienia, więc nie mają one wpływu na krzepnięcie krwi. Mechanizm działania nie jest bezpośrednio narażone na krzepnięcie krwi, a w wyniku oposredovatelnyh procesach w organizmie - Wpływ układu krzepnięcia poprzez wątrobę (tkanki wątroby), co powoduje pewne procesy biochemiczne w tle tego tworzy się w stanie, który jest podobny niedobór witaminy K w organizmie. W rezultacie zmniejsza się aktywność czynników krzepnięcia w osoczu, trombina jest syntetyzowana znacznie wolniej, a w konsekwencji tworzenie zakrzepu, skrzeplina, jest późna.

Mechanizm farmakokinetyczny i farmakodynamiczny

Wszystkie te pośrednie antykoagulanty są dobrze wchłaniane w przewodzie pokarmowym. Wraz z krwiobiegiem dochodzi do różnych narządów wewnętrznych, głównie wątroby, i to jest cały mechanizm działania.

Szybkość początku, czas trwania wyniku i okres półtrwania różnych środków wymienionej klasy różnią się. Eliminuje się z organizmu głównie poprzez system moczowy z moczem. Niektóre produkty mogą barwić mocz w różowawym odcieniu.

Przeciwko koagulujące działanie leków ma sposób hamowania wytwarzania czynników hemokoagulacji, a to i stopniowy wzór zmniejszają szybkość odpowiedniego procesu. Zmniejszają one także składnik oskrzeli napięcie mięśni i jelit, zwiększenie przepuszczalności naczyń, zmniejszenia poziomu lipidów we krwi, hamuje reakcji tworzenia kompleksów antygen / przeciwciało, uaktywnić usuwanie kwasu moczowego z organizmu.

Wskazania i przeciwwskazania do powołania

Pośrednie antykoagulanty są przepisywane w celu zapobiegania i leczenia powstawania zakrzepów krwi i chorób zakrzepowo-zatorowych w następujących sytuacjach:

• po operacji naczyniowej i kardiochirurgicznej;
• cardioinfarct;
• TELA;
• Arytmie typu przedsionkowego;
• tętniak lewej komory;
• zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych naczyń żylnych nóg;
• zapalenia naczyń zakrzepowo-zarostowe i zarażenia zapaleniem tętnic.

Lista przeciwwskazań powinna zawierać:

• skaza krwotoczna i udar;
• inne procesy patologiczne, którym towarzyszy słabe krzepnięcie krwi;
• zwiększona przepuszczalność naczyń;
• złośliwe guzy nowotworowe;
• wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy;
• ciężkie zaburzenia układu nerkowego i wątrobowego;
• zapalenie osierdzia;
• cardioinfarct, któremu towarzyszy podwyższone ciśnienie krwi;
• ciąża;
• menstruacja (48 godzin przed ich rozpoczęciem, odbiór należy anulować);
• wczesny okres poporodowy;
• pacjenci w podeszłym wieku i osoby starsze (przepisane z ostrożnością).

Funkcje specjalne

Różnią się od bezpośrednich antykoagulantów tym, że po pewnym czasie efekt przejawia się w tych lekach - ponieważ substancja czynna gromadzi się w tkankach. Jednak czas trwania jest znacznie dłuższy.

Szybkość, siła uderzenia i poziom kumulacji różnych środków są różne. Używana wyłącznie drogą doustną. Pozajelitowe podawanie leku jest surowo zabronione.

Zaleca się, aby nie przerywać leczenia natychmiast, ale w wolnym tempie, zmniejszając dawkę i zwiększając odstęp czasu pomiędzy dawkami (do pojedynczej dawki na dobę lub co 48 godzin). Nagłe odstąpienie może prowadzić do nagłego wzrostu protrombiny w osoczu, co powoduje zakrzepicę.

Przedawkowanie lub zażywanie zbyt długo może spowodować krwotoki i będą one połączone zarówno ze spadkiem zdolności krzepnięcia krwi, jak i ze wzrostem przepuszczalności ściany naczyń włosowatych. Od czasu do czasu, w tym przypadku tworzy wylew krwi z jamy ustnej i jamy nosowej części gardła, przewodu pokarmowego, mięśni i stawowej, przy czym ewentualnie w obecności krwi w makro- i mikroskopowych krwiomocz moczu. Aby uniknąć powstawania tych powikłań, należy dokładnie monitorować stan pacjenta i wskaźniki hemocoilulości podczas okresu terapii. Co 48-72 godziny, a czasami częściej, zaleca się monitorowanie czasu protrombinowego i analizowanie obecności czerwonych krwinek w moczu (jest to jeden z pierwszych wskaźników przedawkowania leku). W celu pełnej obserwacji, oprócz poziomu protrombiny, należy ocenić inne wskaźniki: tolerancję na heparynę, czas odwapnienia, wskaźnik protrombiny, fibrynogen w osoczu, stężenie protrombiny metodą dwuetapową. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leków z grupy salicylanów, ponieważ wywołują one wzrost poziomu wolnego antykoagulanta w osoczu.

Przedstawicielami tej grupy są neodikumaryna, acenokumarol, feny-lion i warfaryna.

1. Neodikumaryna i jej analogi. Charakteryzuje się szybkim wchłanianiem, okres półtrwania w 2,5-godzinnym limicie jest eliminowany z organizmu z moczem jako produktów wymiany. Rezultat występuje po 2-3 godzinach po podaniu, maksimum we krwi - po 12-30 godzinach i trwa 48 godzin po wycofaniu środków.
   Jest stosowany zarówno niezależnie, jak iw połączeniu z heparyną.
2. Acenocoumarol. Dobra absorpcja w przewodzie pokarmowym. Charakterystyczne skumulowane działanie. Maksymalny wynik odnotowano po 24-48 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Po odstawieniu wskaźnik protrombiny zostaje wykryty 2-3 dni później.
3. Phenindione (fenilin). Spadek krzepnięcia krwi obserwuje się po 8-10 godzinach, maksimum - po 24 godzinach, co wyraża się skumulowanym efektem.
4. Warfaryna. W przewodzie pokarmowym jest całkowicie wchłaniany. Okres półtrwania wynosi 40 h. Działanie przeciwzakrzepowe występuje po 72-120 godzinach i trwa 3-5 dni. po zatrzymaniu leku.

Pośrednie antykoagulanty: klasyfikacja, mechanizm działania, farmakokinetyka

Klasyfikacja

• Pochodne indano-1-3-dionu [fenyleren (na przykład fenyleina)];
• Pochodne 4-hydroksykumaryny (warfaryna, acenokumarol).

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

• Spadek tworzenia się czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K w wątrobie: czynników protrombiny (II), VII, IX i X, co prowadzi do obniżenia poziomu trombiny, kluczowego enzymu krzepnięcia krwi.
• Zmniejszenie tworzenia się białek układu przeciwzakrzepowego: białko C i białko S. Równocześnie poziom naturalnego białka antykoagulantu C zmniejsza się szybciej niż redukcja tworzenia się czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Efekt ten jest szczególnie wyraźny, gdy na początku terapii stosowane są duże dawki leków przeciwzakrzepowych (ponad 10 mg warfaryny lub 8 mg acenokumarolu) i może prowadzić do rozwoju zakrzepicy żylnej. Miareczkowanie dawki NACG pozwala uniknąć tych komplikacji.

Farmakokinetyka

Uwaga!
Rozpoznanie i leczenie jest przepisywane wyłącznie przez lekarza z pełnoetatową konsultacją.
Wiadomości naukowe i medyczne na temat leczenia i zapobiegania chorobom u dorosłych i dzieci.
Zagraniczne kliniki, szpitale i ośrodki - badania i rehabilitacja za granicą.
Podczas korzystania z materiałów ze strony - wymagany jest aktywny link.

Grupa farmakologiczna - antykoagulanty

Przygotowania do podgrup są wykluczone. Włącz

Opis

Środki przeciwzakrzepowe ogólnie hamują pojawianie się włókienek fibryny; zapobiegają powstawaniu zakrzepów krwi, przyczyniają się do zatrzymania wzrostu powstających już skrzepów krwi, zwiększają działanie endogennych enzymów fibrynolitycznych na skrzepy krwi.

Leki przeciwzakrzepowe dzielą się na 2 grupy: a) bezpośrednie antykoagulanty - szybko działające (heparyna sodowa, suproparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa itp.), Skuteczne in vitro i in vivo; b) pośrednie antykoagulanty (antagoniści witaminy K) - długo działające (warfaryna, fenindion, acenokumarol itp.) działają tylko in vivo i po okresie ukrytym.

Działanie przeciwzakrzepowe heparyny jest związane z bezpośrednim wpływem na układ krzepnięcia krwi z powodu tworzenia się kompleksów z wieloma czynnikami hemocoagulacji i objawia się zahamowaniem faz koagulacji I, II i III. Sama heparyna jest aktywowana tylko w obecności antytrombiny III.

Leki przeciwzakrzepowe o działaniu pośrednim - pochodne oksykumaryny, indandion, konkurencyjnie hamują reduktazę witaminy K, która hamuje aktywację tej ostatniej w organizmie i hamuje syntezę zależnych od witaminy K czynników hemostazy plazmy - II, VII, IX, X.

Pośredni mechanizm antykoagulantów

1 Może się znacznie różnić u różnych pacjentów i u tego samego pacjenta.
2 Określone przez wpływ na INR, odzwierciedla głównie spadek zawartości krwi czynnego czynnika VII (T_1/2 około 6 godzin).
3 Zgodnie z wpływem na INR.
4 Czas, w którym wskaźnik INR wraca do wartości zanotowanych przed leczeniem.

Czynniki, które określają odpowiedź na akceptację DNDS:
1. genetyczne;
2. charakter głównych i powiązanych chorób;
3. interakcje z innymi lekami;
4. cechy diety;
5. niedokładność metod kontroli laboratoryjnej (na przykład w obecności antykoagulanta toczniowego);
6. niezgodność z zaleceniami lekarskimi.

Czynniki, które osłabiają działanie PND:
1. zwiększone spożycie witaminy K wraz z żywnością (w tym w ramach suplementów diety);
2. interakcje lekowe (zwiększone wiązanie w jelicie, indukcja cytochromu P450 w wątrobie, inne mechanizmy);
3. przewlekły alkoholizm (zwiększenie klirensu wątrobowego);
4. odporność genetyczna;
5. zmniejszenie katabolizmu czynników krzepnięcia krwi i witaminy K (niedoczynność tarczycy).

Czynniki, które zwiększają działanie PND:
1. niedostateczne przyjmowanie witaminy K z pożywieniem (żywienie pozajelitowe);
2. niewystarczające wchłanianie witaminy K w jelicie (zespół złego wchłaniania, niedrożność dróg żółciowych);
3. interakcje lekowe (hamowanie metabolizmu CND, hamowanie tworzenia się witaminy K w jelicie, inne mechanizmy);
4. cechy genetyczne (mutacja czynnika krzepnięcia krwi propeptydu IX);
5. upośledzona synteza czynników krzepnięcia krwi (choroba wątroby);
6. zwiększony katabolizm czynników krzepnięcia krwi i witaminy K (stany hipermetaboliczne - gorączka, nadczynność tarczycy).
Warfaryna zapewnia najbardziej stabilne działanie przeciwzakrzepowe i jest lekiem z wyboru. W mniejszym stopniu odnosi się to do acenokumarolu. Fenindion jest wysoce toksyczny, działanie przeciwzakrzepowe biscumoctanu etylu jest niestabilne, więc tych DDNC nie należy stosować, gdy tylko jest to możliwe.

Funkcje dozujące
Nieprzewidywalność skutków stosowania ustalonej dawki, zależność działania od wielu czynników i związana z tym zmienność poziomu antykoagulacji określają potrzebę kontroli koagulologicznej przy stosowaniu LNPC.
Metodą monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa jest międzynarodowe znormalizowane podejście (INR). W zależności od wskazań w praktyce zwykle stosuje się trzy zakresy wartości INR: 2,5-3,5 (średnio 3), 2-3 (średnio 2,5), a w niektórych przypadkach mniej niż 2. Skuteczność i bezpieczeństwo CNDD bezpośrednio zależy od utrzymywania wartości terapeutycznych INR. Ryzyko krwawienia wzrasta wraz ze wzrostem INR, a przy INR powyżej 3 staje się szczególnie wysokie. Kiedy wartość INR jest mniejsza niż 2, wydajność AKDD wyraźnie spada. CCAI bez kontroli INR jest rzadko stosowana (minimalne dawki warfaryny w celu zapobiegania zakrzepicy cewnika umieszczonego w żyle centralnej).
CNDC są w stanie szybko zahamować syntezę pełnych czynników krzepnięcia krwi w wątrobie, jednak z powodu przedłużonego T_1/2 w krążeniu protrombina pełne działanie przeciwzakrzepowe objawia się nie mniej niż 4 dni. Gwałtowne obniżenie poziomu białka antykoagulacyjnego C we krwi, które ma krótki T_1/2, może powodować nadkrzepliwość i powikłania zakrzepowe w ciągu pierwszych 36 godzin po rozpoczęciu stosowania DIC. Prawdziwe niebezpieczeństwo takiego powikłania występuje u pacjentów z niedoborem białka C. Można temu zaradzić na początku stosowania CNDS z małych dawek i jednoczesnego podawania heparyny. Jednakże stosowanie heparyny na początku selekcji dawki CNDS u pacjentów, którzy nie mają znanego niedoboru białka C lub innej trombofilii, uważa się za nieuzasadnione. Wysokie początkowe dawki AKND nie przyspieszają obniżenia poziomu protrombiny, ale wraz z rozwojem pełnego efektu przeciwzakrzepowego, poziom hipokoagulacji często okazuje się nadmierny (INR> 3). W związku z tym nie zaleca się stosowania dawek ładunku (wstrząsów) w CNDI.
Funkcje dozowania DNDS:
1. Na początku leczenia zaleca się przepisywanie leków w pośredniej dawce podtrzymującej (w przypadku warfaryny około 5 mg). INR≥2 spodziewany jest w ciągu 4-5 dni. U osób w podeszłym wieku, z niedożywieniem, chorobami wątroby i nerek, stosowanie leków zwiększających działanie CNDD, zwiększone ryzyko krwawienia, należy stosować niższe dawki początkowe. W zależności od osiągnięcia INR, dawka CNDD może być zwiększona lub zmniejszona.
2. Wartość INR określa się przed rozpoczęciem leczenia, a następnie codziennie, aż wartość terapeutyczna wskaźnika zostanie utrzymana przez dwa kolejne dni. W ciągu 1-2 tygodni INR zaleca się określić 2-3 p / tydzień, a następnie rzadziej (częstotliwość zależy od trwałości wyniku). Utrzymując pożądane wartości INR, wielość definicji zostaje zredukowana do 1 p / miesiąc. Dodatkowy monitoring INR jest wymagany w przypadku zaburzeń czynności wątroby, występowania chorób współistniejących, stosowania leków, które wpływają na skuteczność CNDD, znacznych zmian w diecie (zwłaszcza, w tym sałatek i warzyw) oraz charakteru spożywania alkoholu. Po zmianie dawki CCAI konieczna jest częsta identyfikacja INR.
Podejścia do leczenia pacjentów z nadmiernie wysokimi wartościami INR i powikłaniami krwotocznymi za pomocą CNDD są następujące:

Leki przeciwzakrzepowe: przegląd leków, stosowanie, wskazania, alternatywy

Leki przeciwzakrzepowe - grupa leków, które hamują aktywność układu krzepnięcia krwi i zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi w wyniku zmniejszonego tworzenia się fibryny. Wpływają na biosyntezę niektórych substancji w organizmie, które zmieniają lepkość krwi i hamują procesy krzepnięcia.

Leki przeciwzakrzepowe stosuje się w celach terapeutycznych i profilaktycznych. Produkowane są w różnych postaciach dawkowania: w postaci tabletek, roztworów do wstrzykiwań lub maści. Tylko specjalista może wybrać odpowiedni lek i jego dawkowanie. Nieodpowiednie leczenie może zaszkodzić ciału i spowodować poważne konsekwencje.

Wysoka śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych jest spowodowana tworzeniem się zakrzepicy: zakrzepica naczyń została wykryta prawie co drugi zgon z patologii serca podczas autopsji. Zator tętnicy płucnej i zakrzepica żył są najczęstszymi przyczynami śmierci i niepełnosprawności. W związku z tym kardiolodzy zalecają rozpoczęcie stosowania antykoagulantów natychmiast po zdiagnozowaniu chorób serca i naczyń krwionośnych. Ich wczesne zastosowanie zapobiega powstawaniu zakrzepów, ich wzrostowi i zatykaniu naczyń krwionośnych.

Od najdawniejszych czasów tradycyjna medycyna stosowała hirudynę - najsłynniejszy naturalny antykoagulant. Substancja ta jest częścią śliny śliny i ma bezpośredni efekt antykoagulacyjny, który utrzymuje się przez dwie godziny. Obecnie pacjenci przepisują leki syntetyczne, a nie naturalne. Znanych jest ponad sto nazw leków przeciwzakrzepowych, co pozwala wybrać najbardziej odpowiedni, biorąc pod uwagę indywidualne cechy organizmu i możliwość ich łącznego stosowania z innymi lekami.

Większość antykoagulantów ma wpływ nie na sam skrzep krwi, ale na aktywność układu krzepnięcia krwi. W wyniku szeregu transformacji zostają stłumione czynniki krzepnięcia osocza i wytwarzanie trombiny, enzymu niezbędnego do tworzenia się nici fibryny, które tworzą skrzep zakrzepowy. Proces skrzepów krwi zwalnia.

Mechanizm działania

Leki przeciwzakrzepowe na mechanizm działania dzielą się na leki o działaniu bezpośrednim i pośrednim:

• "Bezpośrednie" antykoagulanty mają bezpośredni wpływ na trombinę i zmniejszają jej aktywność. Leki te są inhibitorami trombiny, dezaktywatorami protrombiny i hamują proces zakrzepicy. Aby uniknąć wewnętrznego krwawienia, konieczne jest monitorowanie parametrów krzepnięcia krwi. Leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim szybko przenikają do organizmu, są dobrze wchłaniane w przewodzie pokarmowym, docierają do wątroby przez krwiotwórcze, wywierają działanie lecznicze i są wydalane z moczem.
• "Pośrednie" antykoagulanty wpływają na biosyntezę bocznych enzymów układu krzepnięcia krwi. Całkowicie niszczą trombinę, a nie tylko hamują jej aktywność. Oprócz działania przeciwzakrzepowego leki z tej grupy poprawiają dopływ krwi do mięśnia sercowego, rozluźniają mięśnie gładkie, usuwają mocz z ciała i działają obniżająco na cholesterol. Przypisać "pośrednie" antykoagulanty, nie tylko w leczeniu zakrzepicy, ale także w celu ich zapobiegania. Zastosuj je wyłącznie w środku. Tabletki są używane przez długi czas w warunkach ambulatoryjnych. Nagłe odstawienie leku może prowadzić do zwiększenia poziomu protrombiny i zakrzepicy.

Osobno wydzielają leki hamujące krzepnięcie krwi, takie jak antykoagulanty, ale inne mechanizmy. Należą do nich "kwas acetylosalicylowy", "aspiryna".

Bezpośrednio działające antykoagulanty

Heparyna

Najpopularniejszym przedstawicielem tej grupy jest heparyna i jej pochodne. Heparyna hamuje przywieranie płytek krwi i przyspiesza przepływ krwi w sercu i nerkach. Jednocześnie oddziałuje on z makrofagami i białkami osocza, co nie wyklucza możliwości tworzenia skrzeplin. Lek zmniejsza ciśnienie krwi, ma działanie obniżające cholesterol, zwiększa przepuszczalność naczyń, hamuje proliferację komórek mięśni gładkich, wspomaga rozwój osteoporozy, hamuje odporność i zwiększa diurezę. Heparynę po raz pierwszy wyizolowano z wątroby, która określała jego nazwę.

Heparynę podaje się dożylnie w nagłych przypadkach i podskórnie w celach profilaktycznych. Do stosowania miejscowego stosuje się maści i żele, zawierające heparynę w swoim składzie i zapewniające działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzapalne. Preparaty heparynowe nakłada się cienką warstwą na skórę i natryskuje delikatnymi ruchami. Zazwyczaj żele Lioton i Hepatrombin są stosowane w leczeniu zakrzepowego zapalenia żył i zakrzepicy, a także maści heparynowej.

Negatywne działanie heparyny na proces zakrzepicy i zwiększoną przepuszczalność naczyń są przyczyną wysokiego ryzyka krwawienia podczas leczenia heparyną.

Heparyny drobnocząsteczkowe

Heparyny drobnocząsteczkowe mają wysoką biodostępność i aktywność przeciwzakrzepową, przedłużone działanie, niskie ryzyko powikłań hemoroidalnych. Biologiczne właściwości tych leków są bardziej stabilne. Ze względu na szybkie wchłanianie i długi okres eliminacji stężenie leków we krwi pozostaje stabilne. Leki w tej grupie hamują czynniki krzepnięcia krwi, hamują syntezę trombiny, mają słaby wpływ na przepuszczalność naczyń, poprawiają reologiczne właściwości krwi i dopływ krwi do narządów i tkanek, stabilizując ich funkcje.

Heparyny drobnocząsteczkowe rzadko powodują działania niepożądane, co powoduje wyparcie heparyny z praktyki terapeutycznej. Są wstrzykiwane podskórnie w boczną powierzchnię ściany brzucha.

1. "Fragmin" jest klarownym lub żółtawym roztworem, który ma niewielki wpływ na adhezję płytek krwi i pierwotną hemostazę. Zabrania się wchodzenia domięśniowego. "Fragmin" w dużych dawkach przepisywanych pacjentom natychmiast po zabiegu, szczególnie ci, którzy mają wysokie ryzyko krwawienia i rozwoju dysfunkcji płytek krwi.
2. "Klyarin" jest "bezpośrednim" antykoagulantem, który wpływa na większość faz krzepnięcia krwi. Lek neutralizuje enzymy układu krzepnięcia i jest stosowany w leczeniu i zapobieganiu chorobie zakrzepowo-zatorowej.
3. "Clexane" jest lekiem o działaniu przeciwzakrzepowym i przeciwzapalnym farmakologicznym. Przed jego powołaniem jest konieczne, aby anulować wszystkie leki, które wpływają na hemostazę.
4. "Fraksiparin" - roztwór o działaniu przeciwzakrzepowym i przeciwzakrzepowym. Podskórne krwiaki lub gęste guzki często znikają w miejscu wstrzyknięcia, które znikają po kilku dniach. Początkowo leczenie dużymi dawkami może spowodować krwawienie i trombocytopenię, które zanikają w procesie dalszej terapii.
5. "Wessel Due F" to naturalny produkt uzyskany z błony śluzowej jelita zwierząt. Lek hamuje aktywność czynników krzepnięcia, stymuluje biosyntezę prostaglandyn, obniża poziom fibrynogenu we krwi. Wessel Due F sterylizuje już utworzony skrzeplina i jest stosowany do zapobiegania powstawaniu zakrzepów w tętnicach i żyłach.

Podczas stosowania leków z grupy heparyn drobnocząsteczkowych, należy ściśle przestrzegać zaleceń i instrukcji ich stosowania.

Inhibitory trombiny

Głównym przedstawicielem tej grupy jest "Hirudin". Sercem leku jest białko, odkryte po raz pierwszy w ślinie medycznych pijawek. Są to antykoagulanty, które działają bezpośrednio we krwi i są bezpośrednimi inhibitorami trombiny.

"Hirugen" i "Hirulog" są syntetycznymi analogami "Girudin", zmniejszającymi śmiertelność wśród osób z chorobami serca. Są to nowe leki w tej grupie, które mają wiele zalet w porównaniu z pochodnymi heparyny. Ze względu na przedłużone działanie, przemysł farmaceutyczny opracowuje obecnie doustne formy inhibitorów trombiny. Praktyczne zastosowanie Girugen i Girulog jest ograniczone ich wysokim kosztem.

"Lepirudyna" jest rekombinowanym lekiem, który nieodwracalnie wiąże trombinę i jest stosowany w zapobieganiu zakrzepicy i chorobie zakrzepowo-zatorowej. Jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, blokując jej działanie trombogenne i działając na trombinę, która jest w skrzepie. Zmniejsza śmiertelność z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego i potrzebę operacji serca u pacjentów z wysiłkową dusznicą bolesną.

Pośrednie antykoagulanty

Leki, leki przeciwzakrzepowe o działaniu pośrednim:

• "Fenilin" - antykoagulant szybko i całkowicie wchłaniany łatwo przenika barierę histohematogenną i gromadzi się w tkankach organizmu. Ten lek, według pacjentów, jest uważany za jeden z najbardziej skutecznych. Poprawia kondycję krwi i normalizuje parametry krzepnięcia krwi. Po leczeniu ogólny stan pacjentów szybko się poprawia: skurcze i drętwienie nóg zanikają. Obecnie Fenilin nie jest stosowany ze względu na wysokie ryzyko niepożądanych skutków.
• "Neodikumarin" - środek hamujący proces powstawania skrzepów krwi. Terapeutyczny efekt Neodicoumarin nie pojawia się natychmiast, ale po nagromadzeniu leku w organizmie. Hamuje aktywność układu krzepnięcia krwi, ma działanie obniżające poziom lipidów i zwiększa przepuszczalność naczyń. Pacjentom zaleca się ścisłą obserwację czasu przyjęcia i dawki leku.
• Najczęstszym lekiem w tej grupie jest warfaryna. Jest to środek przeciwzakrzepowy, który blokuje syntezę czynników krzepnięcia krwi w wątrobie, co zmniejsza ich stężenie w osoczu i spowalnia proces powstawania skrzepów krwi. "Warfaryna" wyróżnia się wczesnym działaniem i szybkim zaprzestaniem niepożądanych działań przy niższych dawkach lub wycofaniu leku.

Wideo: Nowe antykoagulanty i warfaryna

Zastosowanie antykoagulantów

Przyjmowanie antykoagulantów jest wskazane w chorobach serca i naczyń krwionośnych:

Niekontrolowane przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych może prowadzić do rozwoju powikłań krwotocznych. Ze zwiększonym ryzykiem krwawienia należy stosować zamiast antykoagulantów bezpieczniejsze leki przeciwpłytkowe.

Przeciwwskazania i skutki uboczne

Leki przeciwzakrzepowe są przeciwwskazane dla osób cierpiących na następujące choroby:

• Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy,
• Krwawiące hemoroidy,
• Przewlekłe zapalenie wątroby i zwłóknienie wątroby,
• Niewydolność wątroby i nerek
• Kamica nerkowa,
• Plamica małopłytkowa,
• Niedobór witaminy C i K
• Zapalenie wsierdzia i zapalenie osierdzia,
• Przepastowa gruźlica płuc,
• Krwotoczne zapalenie trzustki,
• Nowotwory złośliwe,
• Zawał mięśnia sercowego z nadciśnieniem,
• Tętniak śródczaszkowy,
• Białaczka
• Alkoholizm,
• Choroba Leśniowskiego-Crohna,
• Retinopatia krwotoczna.

Nie wolno przyjmować antykoagulantów podczas ciąży, laktacji, menstruacji, we wczesnym okresie po porodzie, a także u osób starszych i starszych.

Do działań ubocznych leków przeciwzakrzepowych należą: objawy niestrawności i zatrucia, alergie, martwica, wysypka, świąd skóry, dysfunkcja nerek, osteoporoza, łysienie.

Powikłania leczenia przeciwzakrzepowego - reakcje krwotoczne w postaci krwawienia z narządów wewnętrznych: jamy ustnej, nosogardła, żołądka, jelit, a także krwotoki w mięśniach i stawach, pojawienie się krwi w moczu. Aby zapobiec rozwojowi niebezpiecznych skutków dla zdrowia, należy monitorować podstawowe wskaźniki krwi i monitorować ogólny stan pacjenta.

Przeciwpłytkowe

Leki przeciwpłytkowe są środkami farmakologicznymi, które zmniejszają krzepliwość krwi poprzez hamowanie sklejania płytek krwi. Ich głównym celem jest zwiększenie skuteczności antykoagulantów i, wraz z nimi, utrudnić proces powstawania skrzepów krwi. Leki przeciwpłytkowe mają również działanie artretyczne, rozszerzające naczynia krwionośne i przeciwskurczowe. Wybitnym przedstawicielem tej grupy jest "kwas acetylosalicylowy" lub "aspiryna".

Lista najpopularniejszych środków przeciwpłytkowych:

• "Aspiryna" jest najskuteczniejszym lekiem przeciwpłytkowym dostępnym obecnie w postaci tabletki i przeznaczonym do podawania doustnego. Hamuje agregację płytek krwi, powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi.
• "Tiklopidin" - lek przeciwpłytkowy, który hamuje adhezję płytek, poprawia mikrokrążenie i wydłuża czas krwawienia. Lek jest przepisywany w celu zapobiegania zakrzepicy i leczenia choroby wieńcowej, zawału serca i choroby naczyń mózgowych.
• "Tirofiban" - lek zapobiegający agregacji płytek, prowadzący do zakrzepicy. Lek jest zwykle stosowany w połączeniu z "Heparyną".
• "Dypirydamol" rozszerza naczynia wieńcowe, przyspiesza przepływ wieńcowy, poprawia dopływ tlenu do mięśnia sercowego, reologiczne właściwości krwi i krążenie mózgowe, obniża ciśnienie krwi.