Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - zamknięcie tętnicy płucnej lub jej oddziałów przez masy zakrzepowe, prowadzące do zagrażających życiu zaburzeń hemodynamiki płucnej i ogólnoustrojowej. Klasycznymi objawami zatorowości płucnej są: ból w klatce piersiowej, duszenie, sinica twarzy i szyi, zapaść, tachykardia. W celu potwierdzenia rozpoznania zatorowości płucnej i diagnostyki różnicowej z innymi podobnymi objawami wykonuje się EKG, RTG płuc, echoCG, scyntygrafię płuc i angiopulmografię. Leczenie zatorowości płucnej obejmuje terapię trombolityczną i infuzję, inhalację tlenową; z nieskutecznością - tromboembolektomia z tętnicy płucnej.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej (PE) - nagłe zatkanie gałęzi lub tułowia tętnicy płucnej przez skrzep krwi (zator) powstały w prawej komorze lub przedsionku serca, żylnej linii dużego krążenia i przyniesionej strumieniem krwi. W rezultacie zator tętnicy płucnej zatrzymuje dopływ krwi do tkanki płucnej. Rozwój zatorowości płucnej następuje często szybko i może prowadzić do śmierci pacjenta.

Zator płucny zabija 0,1% światowej populacji. Około 90% pacjentów, którzy zmarli z powodu zatorowości płucnej, nie miało wówczas prawidłowej diagnozy, a niezbędne leczenie nie zostało wykonane. Wśród przyczyn zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, PEH znajduje się na trzecim miejscu po IHD i udarze. Zatorowość płucna może prowadzić do śmierci w patologii nie kardiologicznej, powstałej po operacjach, urazach, porodzie. Dzięki terminowemu, optymalnemu leczeniu zatorowości płucnej dochodzi do szybkiego zmniejszenia śmiertelności do 2 - 8%.

Przyczyny zatorowości płucnej

Najczęstszymi przyczynami zatorowości płucnej są:

• zakrzepica żył głębokich (DVT) nogi (70-90% przypadków), często z towarzyszącym zakrzepowym zapaleniem żył. Zakrzepica może wystąpić w tym samym czasie głębokie i powierzchowne żyły nogi
• zakrzepica żyły głównej dolnej i jej dopływów
• choroby sercowo-naczyniowe predysponujące do powstawania zakrzepów krwi i zatorowości płucnej (choroba wieńcowa, czynny reumatyzm ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i migotaniem przedsionków, nadciśnienie, infekcyjne zapalenie wsierdzia, kardiomiopatia i niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego)
• septyczny uogólniony proces
• choroby onkologiczne (najczęściej trzustki, żołądka, raka płuc)
• trombofilia (zwiększona zakrzepica wewnątrznaczyniowa z naruszeniem systemu regulacji hemostazy)
• zespół antyfosfolipidowy - powstawanie przeciwciał przeciwko fosfolipidom płytek krwi, komórkom śródbłonka i tkance nerwowej (reakcje autoimmunologiczne); objawia się zwiększoną tendencją do zakrzepicy różnych miejsc.

Czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej to:

• przedłużony stan bezruchu (odpoczynek w łóżku, częste i przedłużone podróże lotnicze, podróże, niedowład kończyn), przewlekła niewydolność krążenia i niewydolność oddechowa, czemu towarzyszy spowolnienie przepływu krwi i przekrwienie żył.
• przyjmowanie dużej liczby leków moczopędnych (duża utrata wody prowadzi do odwodnienia, zwiększonego hematokrytu i lepkości krwi);
• nowotwory złośliwe - niektóre typy hemoblastozy, czerwienicy prawdziwej (wysoka zawartość czerwonych krwinek i płytek krwi prowadzi do ich hiperagregacji i tworzenia się skrzepów krwi);
• długotrwałe stosowanie niektórych leków (doustne środki antykoncepcyjne, hormonalna terapia zastępcza) zwiększa krzepliwość krwi;
• choroba żylakowa (z żylakami kończyn dolnych, stany tworzą stagnację krwi żylnej i tworzenie się skrzepów krwi);
• zaburzenia metaboliczne, hemostaza (hiperlipidemia białkowa, otyłość, cukrzyca, trombofilia);
• zabiegi chirurgiczne i inwazyjne zabiegi wewnątrznaczyniowe (na przykład cewnik centralny w dużej żyle);
• nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca, udary, zawały serca;
• urazy rdzenia kręgowego, złamania dużych kości;
• chemioterapia;
• ciąża, poród, okres poporodowy;
• palenie papierosów, starość itd.

Klasyfikacja TELA

W zależności od lokalizacji procesu zakrzepowo-zatorowego rozróżnia się następujące opcje zatorowości płucnej:

• masywny (skrzeplina jest zlokalizowana w głównym pniu lub głównych gałęziach tętnicy płucnej)
• Zator tętnic płucnych odcinkowych lub lobarowych gałęzi tętnicy płucnej
• zator małych gałązek tętnicy płucnej (zwykle obustronny)

W zależności od objętości odłączonego przepływu krwi tętniczej w zatorowości płucnej rozróżnia się następujące formy:

• małe (dotyczy to mniej niż 25% naczyń płucnych) - wraz z dusznością, prawostronna funkcjonuje normalnie
• submasywny (submaksymalnie - objętość dotkniętych naczyń płucnych od 30 do 50%), w którym pacjent ma duszność, normalne ciśnienie krwi, niewydolność prawej komory jest niezbyt wyraźna
• masywny (objętość upośledzonego przepływu krwi płucnej ponad 50%) - utrata przytomności, niedociśnienie, tachykardia, wstrząs kardiogenny, nadciśnienie płucne, ostra niewydolność prawej komory
• śmiertelne (objętość przepływu krwi w płucach przekracza 75%).

Zatorowość płucna może być ciężka, umiarkowana lub łagodna.

Kliniczny przebieg zatorowości płucnej może być:

• ostry (piorunujący), gdy występuje natychmiastowe i całkowite zablokowanie zakrzepu głównego tułowia lub obu głównych gałęzi tętnicy płucnej. Rozwijaj ostrą niewydolność oddechową, zatrzymanie oddechu, zapaść, migotanie komór. Uderzenie śmiertelne następuje w ciągu kilku minut, a zawał płucny nie ma czasu na rozwój.
• ostry, w którym występuje gwałtownie narastająca obturacja głównych gałęzi tętnicy płucnej i części płata lub segmentu. Zaczyna się nagle, postępuje gwałtownie i pojawiają się objawy niewydolności oddechowej, sercowej i mózgowej. Trwa maksymalnie 3 do 5 dni, co jest skomplikowane z powodu rozwoju zawału płucnego.
• podostre (długotrwałe) z zakrzepicą dużych i średnich gałęzi tętnicy płucnej i rozwojem wielu zawałów płucnych. Trwa kilka tygodni, powoli postępując, czemu towarzyszy wzrost niewydolności oddechowej i prawej komory. Powtarzająca się choroba zakrzepowo-zatorowa może wystąpić z zaostrzeniem objawów, co często prowadzi do śmierci.
• przewlekły (nawracający), któremu towarzyszy nawracająca zakrzepica płata, odcinkowe odgałęzienia tętnicy płucnej. Przejawia się to w powtarzającym się zawale płucnym lub powtarzającym się zapaleniu opłucnej (często obustronnym), a także stopniowo wzrastającym nadciśnieniu krążenia płucnego i rozwoju niewydolności prawej komory. Często rozwija się w okresie pooperacyjnym, na tle już istniejących chorób onkologicznych, patologii sercowo-naczyniowych.

Objawy zatorowości płucnej

Objawy zatorowości płucnej zależą od liczby i wielkości zakrzepowych tętnic płucnych, odsetka zakrzepowo-zatorowych, stopnia zatrzymania dopływu krwi do tkanki płucnej oraz stanu początkowego pacjenta. W zatorowości płucnej występuje szeroki zakres stanów klinicznych: od prawie bezobjawowego przebiegu do nagłej śmierci.

Objawy kliniczne PE są niespecyficzne, można je zaobserwować w innych chorobach płuc i sercowo-naczyniowych, ich główną różnicą jest ostry, nagły początek przy braku innych widocznych przyczyn tego stanu (niewydolność sercowo-naczyniowa, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc itp.). Dla TELA w wersji klasycznej charakteryzuje się szeregiem syndromów:

1. Układ sercowo-naczyniowy:

• ostra niewydolność naczyń. Występuje spadek ciśnienia krwi (zapaść, wstrząs krążeniowy), tachykardia. Tętno może osiągnąć więcej niż 100 uderzeń. za minutę.
• ostra niewydolność wieńcowa (u 15-25% pacjentów). Objawia się nagłym silnym bólem za mostkiem o innej naturze, trwającym od kilku minut do kilku godzin, migotaniem przedsionków, dodatkowym zwężeniem zastawki.
• ostre serce płucne. Ze względu na masywną lub bezobjawową zatorowość płucną; objawia się tachykardią, obrzękiem (pulsacją) żył szyjnych, dodatnim tętnem żylnym. Obrzęk w ostrym sercu płucnym nie rozwija się.
• ostra niewydolność naczyniowo-mózgowa. Zaburzenia mózgowe lub ogniskowe, niedotlenienie mózgu i ciężka postać, obrzęk mózgu, krwotoki mózgowe. Objawia się przez zawroty głowy, szumy uszne, głębokie omdlenie z drgawkami, wymiotami, bradykardią lub śpiączką. Może wystąpić pobudzenie psychoruchowe, niedowład połowiczy, zapalenie wielonerwowe, objawy meningalne.

• ostra niewydolność oddechowa objawia się jako duszność (od odczucia braku powietrza do bardzo wyraźnych objawów). Liczba oddechów powyżej 30-40 na minutę, sinica jest zanotowana, skóra jest popielato-szara, blada.
• umiarkowanemu zespołowi bronchospastycznemu towarzyszą suche świstaki.
• zawał płucny, zapalenie płuc wywołane przez infekcję rozwija się od 1 do 3 dni po zatorowości płucnej. Istnieją skargi na duszność, kaszel, ból w klatce piersiowej od strony zmiany, pogarszany przez oddychanie; krwioplucie, gorączka. Delikatnie bulgoczące wilgotne rzęsy, hałas tarcia opłucnowego są słyszalne. Pacjenci z ciężką niewydolnością serca mają znaczny wysięk opłucnowy.

3. Zespół gorączkowy - stan podgorączkowy, gorączkowy. Związany z procesami zapalnymi w płucach i opłucnej. Czas trwania gorączki wynosi od 2 do 12 dni.

4. Zespół brzuszny jest spowodowany przez ostry, bolesny obrzęk wątroby (w połączeniu z niedowładem jelitowym, podrażnieniem otrzewnej i czkawką). Objawia się przez ostry ból w prawym podżebrzu, odbijanie, wymioty.

5. Zespół immunologiczny (zapalenie płuc, nawracający zapalenie opłucnej, wysypka skórna podobna do pokrzywki, eozynofilia, pojawienie się krążących kompleksów immunologicznych we krwi) rozwija się po 2-3 tygodniach choroby.

Powikłania zatorowości płucnej

Ostra zatorowość płucna może powodować zatrzymanie akcji serca i nagłą śmierć. Kiedy uruchamiane są mechanizmy kompensacyjne, pacjent nie umiera natychmiast, ale jeśli nie jest leczony, wtórne zaburzenia hemodynamiczne bardzo szybko postępują. Choroby sercowo-naczyniowe obecne u pacjenta znacznie zmniejszają możliwości kompensacyjne układu sercowo-naczyniowego i pogarszają rokowanie.

Rozpoznanie zatorowości płucnej

W rozpoznaniu zatorowości płucnej głównym zadaniem jest ustalenie umiejscowienia skrzepów krwi w naczyniach płucnych, ocena stopnia uszkodzenia i nasilenia zaburzeń hemodynamicznych, określenie źródła zakrzepicy z zatorami, aby zapobiec nawrotom.

Złożoność rozpoznawania zatorowości płucnej determinuje potrzebę znalezienia takich pacjentów w specjalnie wyposażonych oddziałach naczyniowych, posiadających jak najszersze możliwości specjalnych badań i leczenia. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem zatorowości płucnej mają następujące testy:

• ostrożna historia, ocena czynników ryzyka DVT / PE i objawów klinicznych
• ogólne i biochemiczne analizy krwi, moczu, analizy gazowej krwi, koagulogramu i D-dimeru w osoczu (metoda diagnozowania skrzepów krwi żylnej)
• EKG w dynamice (aby wykluczyć zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, niewydolność serca)
• RTG płuc (w celu wykluczenia odmy opłucnowej, pierwotnego zapalenia płuc, nowotworów, złamań żeber, zapalenia opłucnej)
• Echokardiografia (do wykrywania podwyższonego ciśnienia w tętnicy płucnej, przeciążenia prawego serca, skrzepów krwi w jamach serca)
• scyntygrafia płucna (upośledzona perfuzja krwi przez tkankę płucną wskazuje na zmniejszenie lub brak przepływu krwi z powodu zatorowości płucnej)
• angiopulmonografia (w celu dokładnego określenia lokalizacji i wielkości krwi)
• Żyły USDG kończyn dolnych, flebografia kontrastowa (w celu określenia źródła zakrzepowo-zatorowej)

Leczenie zatorowości płucnej

Pacjenci z zatorowością płucną są umieszczani na oddziale intensywnej terapii. W nagłym przypadku pacjent jest w pełni reanimowany. Dalsze leczenie zatorowości płucnej jest ukierunkowane na normalizację krążenia płucnego, zapobieganie przewlekłemu nadciśnieniu płucnemu.

Aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, należy przestrzegać ścisłego leżenia w łóżku. Aby utrzymać utlenowanie, tlen jest w sposób ciągły wdychany. Przeprowadza się masową terapię infuzyjną w celu zmniejszenia lepkości krwi i utrzymania ciśnienia krwi.

We wczesnym okresie wskazano terapię trombolityczną w celu jak najszybszego rozpuszczenia skrzepu krwi i przywrócenia przepływu krwi do tętnicy płucnej. W przyszłości, aby zapobiec nawrotowi zatorowości płucnej, przeprowadza się terapię heparyną. W przypadkach infarkcji-zapalenia płuc zalecana jest terapia antybiotykowa.

W przypadkach masywnej zatorowości płucnej i nieskuteczności trombolizy chirurdzy wykonują chirurgiczną tromboembolektomię (usunięcie skrzepliny). Fragmentacja cewnika zakrzepowo-zatorowego jest stosowana jako alternatywa dla embolektomii. Kiedy praktykuje się nawracającą zatorowość płucną, ustawiając specjalny filtr w gałęziach tętnicy płucnej, żyle dolnej dolnej.

Prognoza i zapobieganie zatorowości płucnej

Dzięki wczesnemu zapewnieniu pełnej ilości opieki nad pacjentem, prognozy na całe życie są korzystne. Ze znacznymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi i oddechowymi na tle rozległej zatorowości płucnej śmiertelność przekracza 30%. Połowa nawrotów zatorowości płucnej rozwija się u pacjentów, którzy nie otrzymali leków przeciwzakrzepowych. Terminowa, prawidłowo przeprowadzona terapia przeciwzakrzepowa zmniejsza ryzyko zatorowości płucnej o połowę.

Aby zapobiec powikłaniu zakrzepowo-zatorowemu, wczesnemu rozpoznaniu i leczeniu zakrzepowego zapalenia żył, konieczne jest wyznaczenie pośrednich antykoagulantów u pacjentów z grupy ryzyka.

Pomoc w nagłych wypadkach na zatorowość płucną

Niestety, statystyki medyczne potwierdzają, że w ciągu ostatnich kilku lat częstość występowania zakrzepowej zatorowości płucnej wzrosła, w rzeczywistości patologia ta nie ma zastosowania do izolowanych chorób, odpowiednio, nie ma oddzielnych oznak, etapów i wyników rozwojowych, często PEPA występuje w wyniku powikłań innych chorób, związane z tworzeniem się skrzepów krwi. Choroba zakrzepowo-zatorowa jest niezwykle groźnym stanem, często prowadzącym do śmierci pacjentów, większość ludzi z zablokowaną tętnicą w płucach umiera w ciągu kilku godzin, dlatego pierwsza pomoc jest tak ważna, ponieważ liczenie trwa zaledwie minutę. Jeśli wykryto zator tętnicy płucnej, należy niezwłocznie zapewnić opiekę w nagłych wypadkach, a stawką jest życie ludzkie.

Koncepcja zatoru płucnego

Jaka jest zatem patologia płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej? Jedno z dwóch słów, które składają się na termin "zator", oznacza odpowiednio zablokowanie tętnicy, w tym przypadku tętnice płucne są zablokowane przez skrzeplinę. Eksperci uważają tę patologię za komplikację niektórych rodzajów chorób somatycznych, a także pogarszającą się kondycję pacjentów po operacji lub powikłania po porodzie.

Choroba zakrzepowo-zatorowa znajduje się na trzecim miejscu pod względem częstotliwości zgonów, stan patologiczny rozwija się niezwykle szybko i jest trudny do wyleczenia. W przypadku braku prawidłowej diagnozy w ciągu pierwszych kilku godzin po zatorowości płucnej, śmiertelność wynosi do 50%, przy zapewnieniu opieki w nagłych wypadkach i wyznaczeniu odpowiedniego leczenia odnotowano tylko 10% zgonów.

Przyczyny zatorowości płucnej

Najczęściej eksperci identyfikują trzy główne przyczyny zatorowości płucnej:

• komplikacja przebiegu złożonej patologii;
• konsekwencja przeniesionej operacji;
• stan pourazowy.

Jak wspomniano powyżej, patologia ta jest związana z tworzeniem się skrzepów krwi o różnych rozmiarach i ich gromadzeniem w naczyniach krwionośnych. Z biegiem czasu, skrzep krwi może oderwać się do tętnicy płucnej i zatrzymać dopływ krwi do zatkanego obszaru.

Do najczęstszych chorób, które zagrażają takiemu powikłaniu, należą zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych. We współczesnym świecie choroba ta nabiera coraz większego rozpędu, pod wieloma względami zakrzepica prowokuje styl życia człowieka: brak aktywności fizycznej, niezdrowa dieta, nadwaga.

Według statystyk rozwijają się pacjenci z zakrzepicą żył udowych w przypadku braku prawidłowego leczenia w 50% zakrzepowo-zatorowej.

Istnieje kilka wewnętrznych i zewnętrznych czynników, które bezpośrednio wpływają na rozwój zatorowości płucnej:

• wiek po 50-55 latach;
• siedzący tryb życia;
• operacje;
• onkologia;
• rozwój niewydolności serca;
• żylaki;
• trudny poród;
• urazy;
• niekontrolowane stosowanie antykoncepcji hormonalnej;
• nadwaga;
• różne choroby autoimmunologiczne;
• dziedziczne patologie;
• palenie;
• niekontrolowane leki moczopędne.

Jeśli mówimy szczegółowo o chirurgii, zatorowość płucna może często rozwijać się u pacjentów, którzy przeszli:

• umieszczenie cewnika;
• operacja serca;
• żyła protetyka;
• stentowanie;
• przetaczanie

Objawy choroby zakrzepowo-zatorowej

W zależności od choroby wywołanej zatorowością płucną zależą również od objawów rozwoju patologii. Główne objawy zatorowości płucnej są zwykle następujące:

• gwałtowny spadek ciśnienia krwi;
• ciężka duszność;
• na tle duszności rozwija się tachykardia;
• arytmia;
• niebieska skóra, sinica występuje z powodu niewystarczającego zaopatrzenia w tlen;
• lokalizacja bólu w klatce piersiowej;
• niesprawności w przewodzie pokarmowym;
• "Napięty żołądek";
• ostry obrzęk żył szyi;
• przerwy w pracy serca.

Aby zapewnić doraźną opiekę nad chorobą zakrzepowo-zatorową płuc, należy dokładnie zrozumieć specyficzne objawy choroby, nie są one wymagane. Objawy zatorowości płucnej obejmują następujące objawy, ale mogą w ogóle nie wystąpić:

• hemoptysis;
• stan gorączkowy;
• nagromadzenie płynu w klatce piersiowej;
• omdlenie;
• wymioty;
• mniej śpiączki.

Przy powtarzającym się zablokowaniu tętnic płucnych patologia staje się przewlekła, w tym stadium zatorowości płucnej objawy charakteryzują się:

• stały brak powietrza, ciężka duszność;
• cyjanoza skóry;
• obsesyjny kaszel;
• odczucia bólu mostka.

Formularze TELA

Obecnie w medycynie występują trzy rodzaje płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej, odpowiednio typy zatorowości płucnej różnią się w zależności od typu:

1. Masywna forma. W tym przypadku występuje gwałtowny spadek ciśnienia krwi, często poniżej 90 mm Hg, ciężka duszność, omdlenia. W większości przypadków niewydolność serca rozwija się w krótkim czasie, żyły w szyi są obrzęknięte. Kiedy ten formularz jest odnotowany do 60% zgonów.
2. Poddana formie. Ze względu na zachodzenie na siebie naczyń dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego, serce zaczyna pracować z przerwami.
3. Najtrudniejsza do zdiagnozowania forma jest niemęcząca. U pacjentów z tą chorobą zakrzepowo-zatorową zadyszka nie ustępuje nawet w spoczynku. Słuchając serca, w płucach słychać odgłosy.

Powikłania zatorowości płucnej

Późna diagnostyka, a nie udzielona w porę pierwsza pomoc, zagraża rozwojowi powikłań tej patologii, której nasilenie determinuje dalszy rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej i oczekiwanej długości życia pacjenta. Najpoważniejszym powikłaniem jest zawał serca, choroba rozwija się w ciągu pierwszych dwóch dni od momentu zablokowania naczynia płucnego.

Ponadto zatorowość płucna może powodować wiele innych patologii, takich jak:

• zapalenie płuc;
• ropień płuca;
• zapalenie opłucnej;
• odma opłucnowa;
• rozwój niewydolności nerek i serca.

Dlatego tak ważna jest pilna opieka nad chorobą zakrzepowo-zatorową płuc, ponieważ osoba często żyje przez wiele godzin, a dalszy przebieg choroby zależy od działań ratunkowych.

Pierwsze kroki w kierunku choroby zakrzepowo-zatorowej

Pierwszą rzeczą do zrobienia w przypadku podejrzenia choroby zakrzepowo-zatorowej jest wezwanie karetki pogotowia, a przed przybyciem zespołu medycznego pacjent powinien zostać umieszczony na twardej, płaskiej powierzchni. Pacjentowi należy zapewnić całkowity odpoczynek, osoby bliskie powinny monitorować stan pacjenta z zatorowością płucną.

Na początku pracownicy medyczni wykonują czynności resuscytacyjne, na które składa się wentylacja mechaniczna i tlenoterapia, zwykle przed hospitalizacją pacjentowi z zatorowością płucną podaje się dożylnie niefrakcjonowaną heparynę w dawce 10 000 jednostek, wstrzykuje się 20 ml reopolyglucyny tym lekiem.

Pierwsza pomoc polega na podawaniu następujących leków:

• 2,4% roztwór Euphyllinum - 10 ml;
• 2% roztwór bezszpikowy - 1 ml;
• 0,02% roztwór Platyfiliny - 1 ml.

Po pierwszym wstrzyknięciu produktu Eufillin należy zapytać pacjenta, czy cierpi na epilepsję, tachykardię, niedociśnienie tętnicze i czy ma objawy zawału mięśnia sercowego.

W ciągu pierwszej godziny pacjent jest znieczulany za pomocą Promedolu, dopuszcza się także Analgin. W przypadku ciężkiego tachykardii pilnie przeprowadza się odpowiednią terapię z zatrzymaniem oddychania, przeprowadza się resuscytację.

Przy silnym bólu pokazano wstrzyknięcia narkotycznego 1% roztworu morfiny w objętości 1 ml. Jednak przed dożylnym podaniem leku konieczne jest wyjaśnienie, czy pacjent ma zespół konwulsyjny.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, ambulans szybko trafia do kardiochirurgii, gdzie w szpitalu pacjentowi przepisano odpowiednie leczenie.

Terapia TELA

Procedury hospitalizacji i leczenia mają na celu normalizację stanu krążenia płucnego. Często pacjent przechodzi operację usunięcia skrzepliny z tętnicy.

W przypadku przeciwwskazań do zabiegu pacjentowi przepisuje się leczenie zachowawcze, które zwykle polega na podawaniu leków o działaniu fibrynolitycznym, efekt terapii lekowej widoczny jest już po kilku godzinach od rozpoczęcia terapii.

Aby zapobiec dalszej zakrzepicy, Heparyna jest wstrzykiwana pacjentowi, który działa jako antykoagulant, ma działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, a terapię tlenową pokazano wszystkim pacjentom z zatorowością płucną.

Pacjentom przepisuje się pośrednie antykoagulanty, które są stosowane przez kilka miesięcy.

Ważne jest, aby pamiętać, że w przypadku zatorowości płucnej, opieka w nagłych wypadkach jest najważniejszym aspektem udanego wyniku patologii. Aby zapobiec dalszemu krzepnięciu krwi, pacjentom zaleca się przestrzeganie środków zapobiegawczych.

Zapobieganie zatorowości płucnej

Jest grupa ludzi, którzy muszą bez przeszkód wykonywać działania zapobiegawcze:

• wiek po 45 latach;
• historia udaru lub udaru mózgu;
• nadwaga, zwłaszcza otyłość;
• poprzednia operacja, w szczególności na narządach miednicy, kończynach dolnych i płucach;
• zakrzepica żył głębokich.

Zapobieganie powinno również obejmować:

• okresowo wykonywać ultradźwięki żył kończyn dolnych;
• bandażowanie żył za pomocą bandaża elastycznego (jest to szczególnie ważne przy przygotowywaniu do zabiegu chirurgicznego);
• regularne iniekcje heparyny w celu zapobiegania zakrzepicy.

Środki zapobiegawcze nie mogą być traktowane powierzchownie, szczególnie jeśli pacjent już cierpiał na zakrzepicę z zatorami. W końcu zatorowość płucna jest niezwykle groźną chorobą, która często prowadzi do śmierci lub niepełnosprawności pacjenta. Przy pierwszych objawach patologii konieczne jest jak najszybsze zwrócenie się o pomoc lekarską, w przypadku oczywistych objawów lub ostrego pogorszenia stanu, należy wezwać karetkę, aby podjęła pilne środki przed hospitalizacją z chorobą. Jeśli pacjent cierpiał na zatorowość płucną, nie można lekceważyć stanu zdrowia, ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza jest kluczem do długiego życia bez nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej.

Tromboembolizm tętnic płucnych

Zator tętnicy płucnej jest jednym z najczęstszych i najtrudniejszych powikłań wielu chorób, okresów pooperacyjnych i poporodowych, niekorzystnie wpływających na ich przebieg i wyniki. W multidyscyplinarnym szpitalu klinicznym zatorowość płucna jest obserwowana corocznie u 15-20 z 1000 leczonych pacjentów, w tym u 3-5 pacjentów z wynikiem zakończonym zgonem.

Zatorowość tętnic płucnych (zatorowość płucna) to zamknięcie tętnicy płucnej przez skrzeplinę, początkowo utworzoną w żyłach krążenia lub w jamach prawej strony serca i migrujących do naczyń krwionośnych płuc.
Zator tętnicy płucnej jest jednym z najczęstszych i najtrudniejszych powikłań wielu chorób, okresów pooperacyjnych i poporodowych, niekorzystnie wpływających na ich przebieg i wyniki. W multidyscyplinarnym szpitalu klinicznym zatorowość płucna jest obserwowana corocznie u 15-20 z 1000 leczonych pacjentów, w tym u 3-5 pacjentów z wynikiem zakończonym zgonem.
Terminowe rozpoznanie zatorowości płucnej do dnia dzisiejszego wiąże się z poważnymi trudnościami związanymi z polimorfizmem rozwijających się zespołów klinicznych, niezdolnością do wykorzystania w wielu szpitalach medycznych wysoce informatywnych metod badawczych (perfuzyjna scyntygrafia płuc, angiopulmonografia), nagłego rozwoju i katastrofalnej szybkości choroby. Według badań przeprowadzonych podczas sekcji zwłok, nawet wśród pacjentów z masywną i bezobjawową zatorowością płucną, prawidłową diagnozę ustala się jedynie w 30%, dlatego śmiertelność z powodu zatorowości płucnej wśród hospitalizowanych pacjentów wynika raczej z błędów diagnostycznych niż z niewystarczającej terapii. Znaczna liczba pacjentów umiera w pierwszych godzinach od wystąpienia choroby, bez odpowiedniego leczenia. W tym samym czasie śmiertelność wśród nieleczonych pacjentów sięga 30%, z wczesną terapią przeciwzakrzepową, nie przekracza
10%.

Etiologia zatorowości płucnej.
W większości przypadków (około 80-90%) przyczyną zatorowości płucnej jest zakrzepica żył głębokich (DVT).
Znacznie rzadziej, źródła zatorowości płucnej są zlokalizowane w górnej żyły głównej górnej i jej dopływach, a także w prawej jamie serca.
DVT jest częstą chorobą, z roczną zapadalnością 100 na 100 000 mieszkańców. Zakrzepica żylna wykrywana za pomocą radiometrii z fibrynogenem znakowanym 125I i flebografią rozpoznaje się u 5-20% pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, u 60-70% pacjentów z udarem mózgu, u 10-15% pacjentów z chorobami narządów wewnętrznych, po zabiegach ortopedycznych operacje - w 50-75%, po prostatektomii - w 40%, w chirurgii jamy brzusznej i klatki piersiowej - u 30% pacjentów.
Czynnikami ryzyka TGV i zatorowości płucnej są: starość i starość; hipodynamia, unieruchomienie; operacje; złośliwe nowotwory; chroniczna niewydolność serca; żylaki nóg; DVT i zatorowość płucna w historii; ciąża i poród; urazy; stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych; małopłytkowość indukowana heparyną; otyłość; niektóre choroby (choroba Leśniowskiego-Crohna, erytremia, zespół nerczycowy, układowy toczeń rumieniowaty, napadowa nocna hemoglobinuria); czynniki dziedziczne (homocystynuria, niedobór antytrombiny III, białka C i S, dysfibrinogenemia).
Pierwotny proces zakrzepowy może być zlokalizowany w głębokich żyłach piszczeli (żylne zatoki mięśnia płaszczkowatego, przednie i tylne żyły piszczelowe) we wspólnych zewnętrznych i wewnętrznych żyłach biodrowych.
Najbardziej niebezpieczne pod względem zatorowości płucnej jest tzw
"pływający" zakrzep, który ma pojedynczy punkt stabilizacji w dystalnej części. Reszta jest zlokalizowana swobodnie i nie jest połączona ze ścianami żyły. Długość takich skrzepów krwi wynosi od 3-5 do 15-20 cm lub więcej. Pojawienie się pływających zakrzepów krwi jest często spowodowane rozprzestrzenianiem się procesu od żył o stosunkowo małym kalibrze do większych: od głębokich żył nogi - do podkolanowych, od wielkich żył odpiszczelowych
- do kości udowej, od wewnętrznej biodrowej - do wspólnej, od wspólnej biodrowej - do dolnej żyły głównej dolnej. Z okluzyjną chorobą zakrzepową płuc może wystąpić
"pływająca" końcówka, przedstawiająca niebezpieczeństwo jako potencjalny zator.
"Pływający" zakrzep nie daje obrazu klinicznego zakrzepicy w kształcie jelita krętego, ponieważ przepływ krwi w tych żyłach jest zachowany. W przypadku zakrzepicy żylnej okolicy kości udowej ryzyko zatoru płucnego wynosi 40-50%, z zakrzepicą żył kończyn dolnych - 1-5%.
Lokalizacja zakrzepu w krwioobiegu płuc zależy w dużej mierze od ich wielkości. Zazwyczaj emboli pozostają w przegrodach tętnic, powodując częściowe lub mniej całkowite zatkanie dystalnych gałęzi. Tętnice płucne obu płuc są charakterystyczne (65% przypadków), co jest spowodowane powtarzającą się embolizacją krążenia płucnego i fragmentacją zakrzepu w prawej komorze. W 20% przypadków dotyczy tylko prawego płuca, w 10% - tylko lewego płuca, a dolne płaty cierpią 4 razy częściej niż górne.
Patogeneza PE. Patogeneza zatoru płucnego składa się z dwóch głównych ogniw - "mechanicznej" niedrożności płucnego łożyska naczyniowego i zaburzeń humoralnych.
Powszechne zamknięcie zakrzepowo-zatorowe tętniczego płuca prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego płuc, który zapobiega wyrzucaniu krwi z prawej komory i niedostatecznemu wypełnieniu lewej komory; nadciśnienie płucne, ostra niewydolność prawej komory i tachykardia, rzut serca i spadek ciśnienia tętniczego. U pacjentów bez wcześniejszych chorób serca i płuc znaczące nadciśnienie płucne (średnie ciśnienie powyżej 25 mm Hg) występuje zwykle tylko przy okluzji około 50% tętniczych gałęzi płuc.
Przy wyższym ciśnieniu, czasem osiągającym 80 mm Hg. i więcej, mówimy o nawracającej zatorowości płucnej lub pacjentach z przewlekłą chorobą sercowo-płucną.
W wyniku niedrożności odgałęzień tętnicy płucnej pojawia się nieperfundowany, ale przewietrzony obszar tkanki płucnej ("martwą przestrzeń"), obszary oddechowe płuc ustępują i niedrożność oskrzeli rozwija się w dotkniętym obszarze. W tym samym czasie zmniejsza się wytwarzanie pęcherzykowego środka powierzchniowo czynnego, co również przyczynia się do rozwoju niedodmy w tkance płucnej, która pojawia się pod koniec 1-2 dni po ustaniu przepływu krwi w płucach. Występuje hipoksemia tętnicza, która może zostać zaostrzona przez wypływ krwi przez otwarte owalne okno, które zaczyna funkcjonować w warunkach ostrego nadciśnienia płucnego.
Wpływ czynników humoralnych nie zależy od objętości zatoru zatorowego naczyń płucnych, dlatego niedrożność w mniej niż 50% łożyska naczyniowego może prowadzić do znacznych zaburzeń hemodynamicznych z powodu rozwoju skurczu naczyń płucnych. Jest to spowodowane hipoksemią, uwalnianiem substancji biologicznie czynnych (serotoniny, histaminy, tromboksanów) z agregatów płytek krwi w skrzeplinie. W doświadczeniach na zwierzętach wykazano, że substancje te powodują tachypnee, nadciśnienie płucne i niedociśnienie tętnicze, nawet przy braku wyraźnej okluzji tętnicy płucnej.
W 10-30% przypadków zator tętnicy płucnej powikłany jest rozwojem zawału płucnego.
Ponieważ tkanka płuc jest zaopatrywana w tlen przez tętnice płucne i drogi oddechowe, wraz z zatorem zatorowym gałęzi tętnicy płucnej w celu rozwoju zawału płuc, niezbędne stany to zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach oskrzelowych i / lub upośledzona przepuszczalność oskrzeli. Dlatego najczęściej występuje zawał płucny w zatorowości płucnej, która komplikuje przebieg zastoinowej niewydolności serca, zwężenia zastawki dwudzielnej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.
Większość "świeżego" zakrzepu w krwioobiegu płuc ulega lizie i organizacji. Liza zatorów zaczyna się od pierwszych dni choroby i trwa 10-14 dni. Wraz z przywróceniem kapilarnego przepływu krwi wzrasta produkcja środka powierzchniowo czynnego, a niedodma tkanki płucnej ulega odwróceniu.
W niektórych przypadkach niedrożność tętnicy płucnej utrzymuje się przez dłuższy czas. Wynika to z powracającego charakteru choroby, niewydolności endogennych mechanizmów fibrynolitycznych lub transformacji tkanki łącznej zakrzepicy przed jej wejściem do łożyska płucnego. Trwałe zatkanie dużych tętnic płucnych prowadzi do rozwoju ciężkiego nadciśnienia w małym okręgu i przewlekłej choroby serca płuc.
Objawy kliniczne PE
Obraz kliniczny i przebieg zatorowości płucnej jest w dużej mierze zdeterminowany liczbą i skalą okluzyjnych naczyń płucnych, tempem rozwoju procesu zatorowego i stopniem zaburzeń hemodynamicznych, które powstały.
TELA zwykle manifestuje się jedną z trzech opcji klinicznych:
- nagła duszność o niejasnym pochodzeniu - wykryto tachypnea, tachykardię; nie ma patologii płuc, nie ma oznak ostrej niewydolności prawej komory;
- ostre serce płuc - wykrywa się oznaki ostrej niewydolności prawej komory, niedociśnienia tętniczego, częstoskurczu, tachykardii;
- zawał płucny - w zależności od umiejscowienia zatoru zakrzepowego występują: a) masywna zatorowość płucna, w której zakrzepica jest zlokalizowana w głównym tułowiu i / lub głównych gałęziach tętnicy płucnej; b) podskórna zatorowość płucna - embolizacja odcinka płata i segmentowe odgałęzienia tętnicy płucnej (stopień zaburzenia perfuzji odpowiada okluzji jednej z głównych tętnic płucnych); c) choroba zakrzepowo-zatorowa małych gałęzi tętnicy płucnej.
Kiedy najczęściej obserwuje się masywną i submasywną zatorowość płucną, następujące objawy kliniczne i zespoły:
- nagła duszność w spoczynku (ortopedia nie jest typowa!);
- popiół, blada sinica; z zatorowością tułowia i głównych tętnic płucnych, wyraźną sinicą skóry, aż do odlewu żelaza;
- tachykardia, czasami pozaustrojol, migotanie przedsionków;
- wzrost temperatury ciała (nawet w obecności zapaści), związany głównie z procesem zapalnym w płucach i opłucnej;
- krwioplucie (obserwowane u 1/3 pacjentów) z powodu zawału płuca;
- zespół bólu w następujących wersjach: a) dławicopodobny z lokalizacją bólu za mostkiem; b) płucno-opłucnowy (ostry ból w klatce piersiowej, nasilony przez oddychanie i kaszel); c) brzuszny
(ostry ból w prawym podżebrzu, w połączeniu z niedowładem jelitowym, uporczywe czkawka), z powodu zapalenia przepony przeponowej, ostrego obrzęku wątroby;
- przy osłuchiwaniu płuc, osłabieniu oddechu i delikatnym bulgotaniu wilgotnych rzęs w ograniczonym obszarze (zwykle powyżej prawego dolnego płata) dochodzi do usłyszenia tarcia opłucnowego;
- niedociśnienie tętnicze (lub zapaść) w połączeniu ze wzrostem ciśnienia żylnego;
- ostry zespół serca płucnego: pulsacja patologiczna, akcent tonowy II i szmer skurczowy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, presystolic lub protodiastolic (częściej) "galop" na lewym brzegu mostka, obrzęk żył szyjnych, refluks wątrobowo-żylny (objaw Plescha);
- zaburzenia mózgowe z powodu niedotlenienia mózgu: senność, ospałość, zawroty głowy, krótkotrwała lub długotrwała utrata przytomności, pobudzenie motoryczne lub silne osłabienie, skurcze w kończynach, mimowolne wypróżnianie i oddawanie moczu;
- ostra niewydolność nerek z powodu upośledzonej hemodynamiki wewnątrznerkowej (w trakcie zapaści).
Nawet wczesne rozpoznanie masywnej zatorowości płucnej nie zawsze zapewnia jej skuteczną terapię, dlatego też bardzo ważne jest rozpoznanie i leczenie zakrzepowo-zatorowej małych gałęzi tętnicy płucnej, często (w 30-40% przypadków) poprzedzających rozwój masywnej zatorowości płucnej.
Choroba zakrzepowo-zatorowa małych gałęzi tętnicy płucnej może objawiać się:
- powtarzające się "zapalenie płuc" o niejasnej etiologii, niektóre z nich występują jako pleuropneumonia;
- szybkie przejście (2-3 dni), suchy ból opłucnej, wysiękowy zapalenie opłucnej, zwłaszcza wysięk krwotoczny;
- wielokrotne niemotorowane omdlenia, zapaść, często w połączeniu z uczuciem braku powietrza i tachykardii;
- nagłe uczucie zwężenia klatki piersiowej, które z trudnością oddycha, a następnie podnosi temperaturę ciała;
- "bezprzyczynowa" gorączka, która nie jest podatna na antybiotykoterapię;
- napadowa duszność z uczuciem braku powietrza i tachykardii;
- pojawienie się i / lub progresja opornej na leczenie niewydolności serca;
- pojawienie się i / lub progresja objawów podostrego lub przewlekłego serca płucnego przy braku anamnestycznych wskazań przewlekłych chorób aparatu oskrzelowo-płucnego.
Zawał płuc rozwija się przede wszystkim w chorobie zakrzepowo-zatorowej płatów i segmentowych gałęziach tętnicy płucnej. Jego rozwój zależy nie tylko od kalibru zatkanego naczynia, ale także od stanu krążenia obocznego, aparatu oskrzelowo-płucnego. Strefa zawału jest prawie zawsze dużo mniejsza niż basen okluzyjnego naczynia, z powodu funkcjonowania zespoleń naczyń oskrzelowo-płucnych na poziomie prekapilarii. Zawał płuc zwykle rozpoczyna się 2-3 dni po embolizacji, a jego pełny rozwój następuje w ciągu 1-3 tygodni.
Klinicznymi objawami zawału w obrębie płuc są: ból w klatce piersiowej, krwioplucie, duszność, tachykardia, trzeszczka, wilgotne rzęski na odpowiednim obszarze płuca i wzrost temperatury ciała.
Ból w odpowiedniej połowie klatki piersiowej pojawia się w 2-3 dniu po chorobie zakrzepowo-zatorowej. Jest to spowodowane reaktywnym zapaleniem opłucnej powyżej obszaru zawału w płucach, co zwiększa się wraz z głębokim oddychaniem, kaszlem, czasami z naciskiem na odpowiednie przestrzenie międzyżebrowe. W miarę jak ustępuje włókniste zapalenie opłucnej lub kumulacja w jamie opłucnowej, ból znika. Za pomocą przepony przeponowej można zaobserwować pseudosymptomatię ostrej jamy brzusznej.
Hemoptysis w zawałach płuc występuje u 10-56% pacjentów, występuje 2-3 dni po zatorowości płucnej, tj. podczas tworzenia się zawału płucnego. W większości przypadków jest skąpe, trwa kilka dni.
(czasami do 2-4 tygodni). Zwykle obserwuje się wzrost temperatury ciała
1-2 dni choroby, trwa kilka dni (mniej 1-3 tygodnie). Temperatura ciała jest niska, a rozwój zawału wzrasta do 38,5-39 ° C.
Tępość dźwięku perkusyjnego, wzmożone drganie głosu, wilgotne rzęsy i trzeszczenie są zauważalne tylko w przypadku rozległych zawałów płuc i zawału - zapalenia płuc. W okresie zawału płuca pojawia się hałas tarcia w jamie opłucnej, który jest słyszany przez kilka godzin lub dni i znika, gdy włóknikowy zapalenie opłucnej ustępuje lub wysięk gromadzi się w jamie opłucnej.
Wysięk opłucnowy rozwija się u połowy pacjentów z zawałem płuc.
Wysięk jest niewielki lub ma charakter krwotoczny lub krwotoczny.
Duże wylewy do jamy opłucnej obserwuje się tylko u pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Czasami występuje uporczywe zapalenie opłucnej, które przyczynia się do przedłużonego przebiegu choroby.
Zawał płuca może być skomplikowany przez tworzenie się wnęki z powodu sekwestracji martwiczego ogniska. Wnęka rozpadu może powstać w ciągu kilku dni, ma duże rozmiary. Proces dezintegracji w strefie infrad jest wspierany przez wcześniejsze zmiany w płucach i dodatkowe zakażenie oskrzelowo-płucne, duże rozmiary zawału.
W rzadkich przypadkach zawał może być powikłany rozwojem zapalenia płuc, ropniaka opłucnej i samoistnej odmy opłucnowej.
Rozpoznanie zawału płuc w typowych przypadkach nie powoduje dużych trudności. Jednakże, jeśli niedostateczna byłaby duszność, ból w klatce piersiowej, tachykardia, nie rozwinął się krwioplucie, objawy zespołu opłucnej płucnej są nieobecne i mało wyraźne, rozpoznanie zawału płucnego może być trudne.
Objawy kliniczne zatorowości płucnej nie są swoiste i można je zaobserwować w innych chorobach sercowo-naczyniowych i płucnych. W tym samym czasie brak objawów, takich jak duszność, przyspieszony oddech, tachykardia, ból w klatce piersiowej, zakwestionował rozpoznanie zatorowości płucnej. Znaczenie tych objawów wzrasta znacznie po wykryciu objawów DVT.
Objawy kliniczne DVT zależą przede wszystkim od pierwotnej lokalizacji skrzepliny. Zakrzepica płuc rozpoczyna się na poziomie podeszwowego łuku podeszwowego, tylnej kości piszczelowej lub strzałkowej, tak więc jej objawy kliniczne obserwuje się z mięśni stopy lub mięśnia brzuchatego łydki: samoistny ból w stopach i kończynach dolnych, pogarszany przez chodzenie; pojawienie się bólu w mięśniach brzuchatych łydki podczas zgięcia grzbietowego stopy (objawu Homansa), z kompresją przednio-tylną nogi (objaw Mosesa); lokalna czułość na palpację wzdłuż żył; obecność widocznego obrzęku nogi i stopy lub identyfikacja asymetrii obwodu nóg i ud (więcej niż 1,5 cm). Obwód nogi mierzy się w odległości 10 cm poniżej rzepki, biodra - 15-20 cm powyżej. Aby ocenić różnice w objętości, kolorze skóry, naturze żylnego wzoru nóg, pacjent jest badany w pozycji poziomej i pionowej (2 minuty lub dłużej).
W przypadku zakrzepu ileofemoralnego obserwuje się silny ból spontaniczny w okolicy biodrowej i biodrowej. Ból pojawia się, gdy naciska się na wspólną żyłę udową w okolicy więzadła pachwinowego. Przy całkowitym zamknięciu żylnego odcinka biodrowo-udowego lub wspólnej żyły biodrowej obserwuje się obrzęk całej dotkniętej kończyny, zaczynając od poziomu stopy i rozciągając się do dolnej części nogi, kolana i biodra. W częściowej zakrzepicy żyły przebieg choroby jest niewielki lub bezobjawowy. Zakrzepica żyły dolnej dolnej charakteryzuje się występowaniem bólu w okolicy brzucha, okolicy lędźwiowej i narządów płciowych, znacznego obrzęku nóg, narządów płciowych i przedniej ściany brzucha, a następnie (po 7-10 dniach) rozwija się żyła oboczna w okolicy pachwinowej i bocznych częściach ściany brzucha.
Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich, potwierdzone metodą flebografii i radionuklidów, są wykrywane tylko u 1/3 pacjentów. Brak klinicznych objawów zakrzepicy żylnej może wynikać z: neokluzyjnego charakteru zakrzepicy; zachowanie przepływu krwi przez inne żyły (na przykład z izolowaną zakrzepicą żyły głębokiej uda); zakrzepica jednej z podwójnych żył powierzchownych lub podkolanowych.
Rozpoznanie zatorowości płucnej
Jeśli podejrzewasz, że zatorowość płucna jest konieczna do rozwiązania następujących zadań diagnostycznych:
- potwierdzić zatorowość;
- ustalić lokalizację zakrzepu z zatorowego w naczyniach płucnych;
- do określenia objętości zmiany zatorowej płucnego łożyska naczyniowego;
- ocenić stan hemodynamiki w krążeniu głównym i małym;
- zidentyfikować źródło zatoru i ocenić prawdopodobieństwo jego nawrotu.
Starannie zebrana historia, ocena czynników ryzyka DVT / PE i objawy kliniczne determinują zakres badań laboratoryjnych i instrumentalnych, które można podzielić na dwie grupy:
- obowiązkowe badania, które są prowadzone u wszystkich pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej (badanie krwi tętniczej, rejestracja
EKG, RTG klatki piersiowej, echokardiografia, scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna płuc, ultrasonografia dopplerowska żył głównych nóg);
- badania według wskazań (angiopulmonografia, pomiar ciśnienia we wnękach prawego serca, flebografia).
Badania laboratoryjne. W przypadku masywnej zatorowości płucnej może wystąpić zmniejszenie.
PaO2 mniej niż 80 mm Hg. z normalnym lub zmniejszonym PaCO2; zwiększenie aktywności LDH i poziomu bilirubiny całkowitej we krwi podczas normalnej aktywności transaminazie asparaginianowej.
Elektrokardiografia. Najbardziej specyficzne i skorygowane z ciężkości zatorowości płucnej są ostre zmiany na EKG, odzwierciedlające obrót osi serca w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara i częściowo niedokrwienie mięśnia sercowego.
Objawy ostrego przeciążenia prawej komory są znacznie częściej obserwowane w przypadku zatoru tułowia i głównych gałęzi tętnicy płucnej niż w przypadku uszkodzenia płatów i gałęzi segmentowych. Należy jednak zauważyć, że u 20% pacjentów z
Zmiany TEAL na EKG mogą być nieobecne.
Zmiany EKG z masywną zatorowością płucną mogą przypominać obraz dolnego zawału mięśnia sercowego. W ich diagnostyce różnicowej następujące funkcje mają znaczenie:
- brak zatorowości płucnej z rozszerzeniem i rozszczepieniem zębów QIII i QaVF, a także obecność głębokiej fali SI i pogłębienie zębów SV4-V6;
- występowanie zatorowości płucnej wraz z zębami QIII, TIII zębów ujemnych T w prawych przewodach piersiowych (V1-V3-4); w zawale mięśnia sercowego są zwykle dodatnie i wysokie;
- w zawale dolnej ściany, odcinek ST w lewych przewodach piersiowych jest zwykle podniesiony, aw prawych jest przesunięty w dół, zęby T często stają się ujemne;
- niestabilność zmian EKG w zatorowości płucnej i ich stabilność w zawale mięśnia sercowego.
Radiografia klatki piersiowej. Radiologiczne objawy zatorowości płucnej nie są swoiste. Najbardziej charakterystycznymi objawami są objawy ostrego serca płucnego: ekspansja górnej żyły głównej górnej, cień serca z prawej strony oraz występ stożka płucnego. Ekspansja stożka tętnicy płucnej objawia się przez wygładzenie talii serca lub obrzęk drugiego łuku poza lewym konturem. Można zaobserwować rozszerzenie się korzenia płuca, jego odrąbanie i deformację po uszkodzonej stronie. Gdy zator w jednej z głównych gałęzi tętnicy płucnej, w gałęziach płatkowych lub segmentowych bez obecności patologii oskrzelowo-płucnej, można zaobserwować zubożenie
("Oświecenie") płucny (objaw Westermark).
Wysokie położenie kopuły przeponowej po uszkodzonej stronie prawdopodobnie wynika z pokonania opłucnej frenicznej, zmniejszenia dopływu krwi do uszkodzonego segmentu lub płata oraz odruchowego wpływu na nerw przeponowy.
Osierdzona niedorozwój często poprzedza rozwój zawału płucnego i jest spowodowana niedrożnością oskrzeli spowodowaną pojawieniem się wylewu krwotocznego lub zwiększeniem ilości śluzu oskrzelowego, a także zmniejszeniem produkcji pęcherzykowego środka powierzchniowo czynnego.
Obraz rentgenowski zawału płucnego może być ograniczony do objawów wysięku opłucnowego, którego objętość może wynosić od 200-400 ml do 1-2 litrów. Typowy obraz zawału płuca jest wykrywany nie wcześniej niż w 2. dniu choroby w postaci wyraźnie zarysowanego ciemnienia o kształcie trójkąta z podstawą zlokalizowaną pod powierzchnią i wierzchołkiem skierowanym ku bramie. Z powodu nacieku otaczającego obszaru zawału tkanki płucnej ciemnienie może przybrać kształt okrągły lub nieregularny. Zawał płuca obserwuje się tylko u 1/3 pacjentów z zatorowością płucną.
Radiografia klatki piersiowej ma ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej zatorowości płucnej z chorobami podobnymi do syndromu
(kichatyczne zapalenie płuc, spontaniczne odmy opłucnowe, rozległy wysięk opłucnowy, wycinający tętniak aorty piersiowej, wysiękowe zapalenie osierdzia), a także w ocenie wyników perfuzyjnej scyntygrafii płuc.
Echokardiografia umożliwia wizualizację zakrzepów we wnękach prawego serca, w celu oceny przerostu prawej komory, stopnia nadciśnienia płucnego.
Echokardiograficzne objawy zatorowości płucnej to:
- hipokinezja i poszerzenie prawej komory;
- ruch paradoksalny przegrody międzykomorowej;
- niedomykalność zastawki trójdzielnej;
- brak / zmniejszenie zapaści wdechowej dolnej żyły głównej dolnej;
- poszerzenie tętnicy płucnej;
- objawy nadciśnienia płucnego;
- zakrzepica wnęki prawego przedsionka i komory. Ponadto można wykryć wysięk osierdziowy, przetaczanie krwi od prawej do lewej przez otwarte owalne okno.
Ta metoda ma ogromne znaczenie dla oceny regresji blokady zatorowej płucnego przepływu krwi podczas leczenia, a także dla diagnostyki różnicowej zatorowości płucnej z chorobami podobnymi do zespołu (zawał mięśnia sercowego, wysięk osierdziowy, wycięcie tętniaka aorty piersiowej).
Perifuzja scyntygrafii płuc. Metoda ta oparta jest na wizualizacji obwodowego łożyska naczyniowego płuc przy użyciu makroagregatów ludzkich albuminy znakowanych 99mTc lub 125I. Defekty perfuzji genetyki zatorowej charakteryzują się wyraźnym określeniem, trójkątnym kształtem i umiejscowieniem, odpowiadającym strefie zaopatrzenia w krew dotkniętego naczynia (płat, segment); często wielość wad perfuzji. Metoda ta nie pozwala ustalić dokładnej lokalizacji zakrzepu, ponieważ ujawnia strefę, którą dotknięte naczyniem zaopatruje się w krew, a nie samo dotknięte naczynie. Jednak po pokonaniu głównych gałęzi tętnicy płucnej można ustalić miejscową diagnozę zatorowości płucnej. Zatem zamknięcie jednej z głównych gałęzi płuc objawia się brakiem gromadzenia leku radiofarmakologicznego w odpowiednim płucu. W przypadku braku zakrzepowej zatorowej tętnicy płucnej dochodzi do rozproszonego zmniejszenia radioaktywności całego płuca, deformacji i zmniejszenia pola płucnego. Brak zaburzeń perfuzyjnych płuc pozwala na odrzucenie rozpoznania zatorowości płucnej z uzasadnioną pewnością.
Defekty gromadzenia się izotopów w płucach można zaobserwować w innych chorobach, które wpływają na krążenie krwi w płucach (zapalenie płuc, niedodma, guz, rozedma płuc, policystyczna, pneumoskleroza, rozstrzeń oskrzeli, wysięk opłucnowy, zapalenie tętnic, itp.). Specyfikę metody znacznie zwiększa się, porównując jej wyniki z danymi radiologicznymi. Obecność defektów perfuzji, które nie pokrywają się w lokalizacji z patologicznymi zmianami na radiogramie wskazuje na obecność zatorowości płucnej.
Inną metodą zwiększania swoistości scyntygrafii perfuzyjnej płuc jest równoległe przewodzenie scyntygrafii wentylacyjnej płuc z wdychaniem obojętnego gazu radioaktywnego (127Xe, 133Xe). Jeśli w czasie wykrywania segmentowej lub płatowej wady perfuzji nie występują problemy z wentylacją w tej strefie, wówczas bardzo prawdopodobne jest rozpoznanie zatorowości płucnej.
W prospektywnym badaniu metod diagnozowania zatorowości płucnej (PIOPED) ustalono kryteria scyntygraficzne dla tej choroby [12].
Przy dużym prawdopodobieństwie wystąpienia zatorowości płucnej, zgodnie ze scyntygrafią płuc, rozpoznanie zostało potwierdzone za pomocą angiofiografii w 87% przypadków, przy średnim prawdopodobieństwie wynoszącym 30%, z niskim prawdopodobieństwem 14%, a u pacjentów z prawidłowym scintigramem tylko w 4% przypadków.
W przypadku zaburzeń wentylacji w zakresie wad perfuzji trudno jest potwierdzić lub odrzucić diagnozę zatorowości płucnej, która dyktuje potrzebę angiopulmonografii.
Ze względu na szeroki zakres uzyskanych informacji diagnostycznych, mała inwazyjność, scyntygrafia płuc jest metodą przesiewową do badania pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej.
Angiopulmonografia (APG). Badanie angiograficzne jest "złotym standardem" w rozpoznawaniu zatorowości płucnej. Najbardziej charakterystyczną cechą angiograficzną zatorowości płucnej jest wada wypełnienia światła naczynia. Wada wypełnienia może mieć kształt cylindryczny i znaczną średnicę, co wskazuje na początkowe tworzenie się ich w segmencie krętniczo-kątniczym.
Innym bezpośrednim znakiem zatorowości płucnej jest "amputacja" naczynia, tj. "przełamanie" kontrastowania. Dystalną okluzję określa się jako strefę beznaczyniową. W przypadku masywnej zatorowości płucnej objaw ten na poziomie tętnic lobarycznych obserwuje się w 5% przypadków, częściej (u 45% pacjentów) występuje na poziomie tętnic lobarycznych dystalnych od zakrzepowo-zatorowych zlokalizowanych w głównej tętnicy płucnej.
Pośrednie angiograficzne objawy zatorowości płucnej: ekspansja głównych tętnic płucnych, zmniejszenie liczby kontrastujących gałęzi obwodowych (objaw martwego lub przyciętego drzewa), deformacja układu płucnego, brak lub opóźnienie fazy żylnej kontrastu.
APG pozwala nie tylko potwierdzić rozpoznanie zatorowości płucnej, ustalić jej lokalizację, ale także oszacować stopień uszkodzenia łożyska naczyniowego płuc przy użyciu indeksu angiograficznego.
APG jest pokazany w następujących przypadkach:
- niepewne dane dotyczące scyntygrafii płucnej i braku objawów zakrzepicy żylnej według wyników USG Dopplerowskiego, flebografii lub pletyzmografii z podejrzeniem klinicznym zatorowości płucnej;
- przy podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu zabiegu zakrzepowo-zatorowego u pacjentów z ostrym zapaleniem serca i / lub wstrząsem kardiogennym;
- nawracającą zatorowość płucną (ze względu na fakt, że dane scyntygrafii płucnej w tych przypadkach mogą nie odzwierciedlać ciężkości procesu i ilości uszkodzeń naczyń krwionośnych w płucach); - regionalne podawanie heparyny i leków trombolitycznych
(szczególnie przy wysokim ryzyku krwawienia).
Podczas APG można zaobserwować następujące komplikacje:
- reakcja alergiczna na środek kontrastowy (badania są możliwe pod przykryciem kortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych);
- perforacja serca (w 0,3% przypadków);
- zaburzenia rytmu serca;
- rozwój niewydolności serca u pacjentów z dysfunkcją lewej komory; wraz z wprowadzeniem dużej ilości środka kontrastowego pokazuje zastosowanie furosemidu;
- wzrost nadciśnienia płucnego podczas zabiegu, dlatego wskazane jest selektywne wprowadzenie środka kontrastowego;
- pogorszenie stanu pacjenta - 2-4% przypadków, zgon - mniej niż 0,2%.
Tomografia komputerowa (CT). W ostatnich latach, w rozpoznawaniu zatorowości płucnej, spiralny CT i wiązka elektronów CI z dożylnym podawaniem preparatu nieprzepuszczającego promieniowania są stosowane do uzyskania wysokiej jakości obrazu naczyń płucnych w celu określenia dokładnej lokalizacji zakrzepów.
Porównując dane spiralnych CT i APG u 42 pacjentów z zatorowością płucną, czułość CT wynosiła 100%, swoistość - 96%.
Diagnoza DVT. "Złotym standardem" potwierdzającym rozpoznanie DVT jest wenografia kontrastowa, która pozwala ustalić obecność, dokładną lokalizację, występowanie zakrzepicy żylnej. Badanie to jest obowiązkowym badaniem w celu rozwiązania problemu implantacji filtra cava.
W ostatnich latach rozpowszechniły się nieinwazyjne metody diagnostyki DVT (pletyzmografia, ultrasonografia i ultrasonografia ultrasonograficzna). Pletyzmografia (impedancja lub tensjometryczna) opiera się na określeniu zmian objętości krwi w nogach spowodowanych czasową niedrożnością żył (nałożenie mankietu na udo). W przypadku naruszenia drożności żył głębokich, zmniejszenie obwodu nogi po otwarciu mankietu jest spowolnione.
Najbardziej pouczające metody diagnostyczne dla DVT to ultrasonografia duplex i Doppler. Objawy zakrzepicy za pomocą ultrasonografii: nieprzestrzeganie ścianek żyły podczas kompresji, zwiększona echogenność w porównaniu z poruszającą się krwią, brak przepływu krwi w zaatakowanym naczyniu. Kryteria DVT z USG Doppler są brak lub spadek prędkości przepływu krwi, brak lub osłabienie przepływu krwi podczas badań oddechowych, wzrost przepływu krwi z kompresją nóg w segmencie dystalnym, pojawienie się wstecznego przepływu krwi w kompresji nogi w pobliżu badanego segmentu.
W diagnostyce zakrzepicy żylnej nóg stosuje się również flebografię radionuklidów z użyciem makroagregatu albumin oznaczonego 99mTc, wstawionego w powierzchowne żyły stóp.
W ostatniej dekadzie praktyki klinicznej w praktyce klinicznej do diagnostyki DVT i PE stosowano metody oparte na identyfikacji takich markerów aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy, jak definicja fibrynopeptydu A i D-dimeru. Metody te są bardzo wrażliwe na zakrzepicę, ale nie są specyficzne dla rozpoznania DVT i PE. Zatem czułość metod oznaczania D-dimerów sięga 99%, swoistości (w porównaniu z flebografią) - 53%. Jeśli w przypadku negatywnej reakcji na obecność D-dimerów we krwi, możemy śmiało mówić o braku zakrzepicy żylnej, a następnie z pozytywną reakcją na
Rozpoznanie D-dimeru zakrzepicy powinno być potwierdzone innymi metodami.
Kolejność stosowania diagnostycznych metod badawczych w przypadkach podejrzenia zatorowości płucnej zależy od nasilenia objawów klinicznych. Ze względu na dużą zawartość informacji i niski poziom urazów scyntygrafię płuc należy uznać za metodę przesiewową do badania pacjentów. Niezwykle dotkliwy stan pacjenta, obecność wyraźnych zaburzeń krążenia i układu oddechowego narzucają potrzebę
APG. Ustalenie lokalizacji i objętości zmiany zatorowej płucnego łożyska naczyniowego pozwala wybrać optymalną strategię leczenia.

Leczenie zatorowości płucnej
Środki terapeutyczne stosowane w zatorowości płucnej mają na celu normalizację (polepszenie) perfuzji płuc i zapobieganie rozwojowi ciężkiego przewlekłego poembolowego nadciśnienia płucnego.
Jeśli podejrzewasz, że zatorowość płucna przed i podczas badania jest zalecana:
- ścisłe leżenie w łóżku, aby zapobiec nawrotom
TELA;
- cewnikowanie żyły do ​​terapii infuzyjnej;
- dożylne bolusowe podanie 10 000 jm heparyny;
- wdychanie tlenu przez cewnik nosowy;
- wraz z rozwojem wstrząsu kardiogennego, powołaniem dożylnego wlewu dopaminy, reopolyglukiny, wraz z przystąpieniem do zawału - zapalenia płuc - antybiotyków.
Podstawą terapii patogenetycznej zatorowości płucnej jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych i trombolitycznych. Wybór metody leczenia zależy od objętości zmiany zatorowej płucnego łożyska naczyniowego i nasilenia zaburzeń hemodynamicznych. W przypadku zatoru małych gałązek i podskórnej zatorowości płucnej bez zaburzeń hemodynamicznych wskazane jest leczenie heparyną, w przypadkach masywnej i podczynnej zatorowości płucnej z zaburzeniami hemodynamicznymi, metodą z wyboru jest trombolityczna
Terapia heparyną
Heparyna - główny lek stosowany w leczeniu DVT i zatorowości płucnej, hamuje wzrost skrzepów krwi, wspomaga ich rozpuszczanie i zapobiega tworzeniu się skrzepów krwi.
Po początkowym dożylnym wstrzyknięciu 10000 jm heparyny, jeden z następujących schematów leczenia jest przenoszony: ciągły wlew dożylny z szybkością 1000 IU / h; przerywane podawanie dożylne 5000
AU co 4 godziny; podskórne podawanie leku w 5000 IU co 4 godziny.
Bez względu na sposób i częstość podawania dzienna dawka heparyny powinna wynosić 30 000 U. Czas trwania leczenia heparyną wynosi co najmniej 7-10 dni, ponieważ w tych okresach dochodzi do lizy i / lub organizacji zakrzepu krwi.
Kontrola laboratoryjna podczas leczenia heparyną jest wykonywana poprzez oznaczenie czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (APTT), który na optymalnym poziomie hipokoagulacji jest 1,5-2 razy wyższy niż wartość początkowa. APTT określa się co 4 godziny, aż co najmniej dwukrotne wydłużenie zostanie wykryte 1,5 do 2 razy w porównaniu z wartością początkową. Następnie APTT ustala się 1 raz dziennie. Jeśli APTT jest mniej niż 1,5 razy wyższy od wartości wyjściowej, 2000 do 5000 jest podawanych dożylnie.
Heparyna IU i szybkość wlewu wzrosły o 25%. Wraz ze wzrostem APTT o ponad 1,5 - 2 razy w porównaniu z początkową szybkością wlewu zmniejsza się o 25%.
W celu szybkiego wykrycia trombocytopenii wywołanej heparyną, co 3 dni leczenia heparyną konieczne jest określenie liczby płytek we krwi obwodowej. Zmniejszenie liczby płytek krwi do 150
000 do 1 μl dyktuje konieczność anulowania heparyny. Ponieważ kofaktory heparynowe są spożywane w trakcie leczenia heparyną, zaleca się badanie aktywności antytrombiny III w osoczu co 2 do 3 dni.
Na 3-5 dni przed spodziewanym odstawieniem heparyny przepisuje się pośrednie antykoagulanty (warfaryna, fenylina), ponieważ najpierw obniżają poziom białka C, co może powodować zakrzepicę. Adekwatność dawek pośrednich antykoagulantów jest kontrolowana przez określenie czasu protrombinowego, którego wartość powinna przekraczać początkowy poziom 1,5 - 2 razy (INR - międzynarodowy standaryzowany współczynnik - na poziomie 2,0 - 3,0).
Czas leczenia pośrednimi antykoagulantami powinien wynosić co najmniej 3 miesiące, po nawrocie zakrzepicy żylnej lub zatorowości płucnej - 12 miesięcy lub dłużej. Wśród pacjentów z zatorowością płucną leczonych lekami przeciwzakrzepowymi przez 3 miesiące, częstość nawrotów choroby w trakcie tej terapii wynosiła 1,5%, w ciągu 1 roku - 1,7%.
Ostatnio, w leczeniu zatorowości płucnej, z powodzeniem stosowano heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), które są przepisywane podskórnie 2 razy dziennie przez 10 dni: fraxiparyna 0,1 ml na 10 kg masy ciała pacjenta (w 1 ml - 10 250
ME); fragmin przy 100 IU / kg, clexane przy 100 IU / kg. Porównując wyniki leczenia z LMWH i standardową heparyną pacjentów z submasywnym PE, stwierdzono, że skuteczność tych leków oceniana na podstawie wyników APG nie różniła się, jednak przy stosowaniu LMWH powikłania krwotoczne występowały znacznie rzadziej.
Terapia trombolityczna. Obowiązkowe warunki leczenia trombolitycznego to: rzetelna weryfikacja diagnozy, możliwość monitorowania laboratoryjnego. Stosowanie leków trombolitycznych może być skuteczne, jeśli objawy choroby pojawią się w ciągu 2 tygodni.
Kontrola laboratoryjna podczas leczenia trombolitycznego obejmuje określenie stężenia fibrynogenu w osoczu krwi, czas trombiny.
Po zakończeniu leczenia trombolitycznego heparyna jest przepisywana zgodnie z powyższym schematem.
Wpływ leczenia trombolitycznego ocenia się na podstawie objawów klinicznych (zmniejszenie duszności, tachykardii, sinicy), elektrokardiograficznego (regresja objawów przeciążenia prawego serca), wyników powtórnej scyntygrafii lub PG.
W porównaniu z terapią heparyną, leki trombolityczne sprzyjają szybszemu rozpuszczaniu się choroby zakrzepowo-zatorowej, co prowadzi do zwiększenia perfuzji płucnej, zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej, poprawy czynności prawej komory i zwiększenia wskaźnika przeżycia pacjentów z chorobą zakrzepowo-zatorową dużych oddziałów.
W przypadku nawracającej zatorowości płucnej na tle leczenia przeciwzakrzepowego, a także w przypadku przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego, implantowany jest filtr cava.
Embolektomia. Główne wskazania do leczenia chirurgicznego to niewydolność prawej komory i systemowe niedociśnienie tętnicze, wymagające wprowadzenia produktu leczniczego Vazopressorov u pacjentów z zatorowością głównych gałęzi tętnicy płucnej, potwierdzonych za pomocą APG. Emboliektomii towarzyszy wysoka śmiertelność (20-30%), ponieważ jest wykonywana u pacjentów w stanie szoku. Przeciwwskazaniami do wykonania operacji są: nawracająca choroba zakrzepowo-zatorowa bez angiograficznych objawów okluzji dużych gałęzi tętnicy płucnej; ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 70 mmHg. v.; ciężkie choroby na tle serca i płuc.
Alternatywą dla leczenia chirurgicznego jest przezskórna embolektomia płucna przy użyciu specjalnego cewnika.
Prognoza TELA
Przy wczesnej diagnozie i odpowiednim leczeniu, prognozy dla większości (więcej niż
90%) pacjentów z zatorowością płucną jest korzystna. Śmiertelność jest w dużej mierze zdeterminowana przez choroby tła serca i płuc niż rzeczywisty PEEL.
W przypadku leczenia heparyną 36% defektów perfuzji płucnej płuc znika w ciągu 5 dni. Do końca drugiego tygodnia zniknęło 52% wad, do końca 3 tygodnia - 73%, a do końca pierwszego roku - 76%. Hipoksemia tętnicza i zmiany na zdjęciu radiologicznym ustępują z powodu zatorowości płucnej.
U pacjentów z masywnym zatorowością, niewydolnością prawej komory i niedociśnieniem tętniczym, śmiertelność w szpitalu pozostaje wysoka (32%)

Literatura

1. Bogaty C. Zakrzepica zatorowa tętnicy płucnej. W książce: Kardiologia w tabelach i diagramach. Ed. M. Frieda, S. Greins: Trans. z angielskiego M: Practice 1996; 538-548.

2. Yakovlev V. B. Problem płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej, sposoby jej rozwiązania w interdyscyplinarnym szpitalu klinicznym. Voenmed Journal 1994; 10: 25-32.

3. Makarov O.V., Ozolinya L.A., Parkhomenko T.V., Kerchelaeva S.B. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w praktyce położniczej. Ross Honey Journal 1998; 1: 28-32.

4. Alexander J.K. Zatorowość tętnic płucnych (PE). W książce.: Przewodnik po medycynie. Diagnoza i terapia: Trans. z angielskiego Ed. R. Berkow, E.Fletcher. M: World 1997; 1: 460-465.

5. Sinitsyn V.E., Veselova TN, Pustovitova TS i inne Diagnoza obustronnej zakrzepicy płucnej za pomocą tomografii elektronowej. Cardiology 1998; 9: 94-96.

6. Janssen M.C.H., Wallersheim H., Novakova J.A.O. et al. Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich. Ogólny przegląd. Ros Honey Journal 1996; 1: 11-23.

7. Saveliev V. S., Yablokov E. G., Kirienko A.I. Masywna zatorowość płucna. M: Medicine 1990; 336.

8. Alpert J. S., Dalen J. Zator płucny. W książce: Kardiologia kliniczna. Przewodnik dla lekarzy. Ed. R.K. Shlanta, R.V. Alexander: Trans. z angielskiego M-Saint-Petersburg: Ed. Beanom - Nevsky Dialect 1998; 287-302.